惠州市道路交通事故深度调查报告

惠州市“1·17”较大交通事故调查报告
发表时间:2018-07-16 16:08 文章来源:惠州市安全监管局
2018年1月17日16时20分许,在惠东县Y007线平海海滨温泉路口,发生一起中型厢式货车碰撞二轮摩托车,导致3人当场死亡、2车不同程度损坏的较大交通事故,直接经济损失236、3673万元。

事故发生后,市委、市政府领导高度重视,迅速作出指示批示,要求深入剖析事故原因,深刻吸取事故教训,举一反三,坚决杜绝此类事故再次发生。

依据《中华人民共与国安全生产法》《生产安全事故报告与调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,惠州市人民政府于2018年1月26日成立了惠州市“1·17”较大交通事故调查组,事故调查组由惠州市安全监管局副调研员梁苏猷任组长,市纪委、公安局、交通运输局、安全监管局、公路管理局、总工会与惠东县人民政府有关负责同志为成员,同时,事故调
查组聘请了道路交通、应急管理等方面专家参与调查。

事故调查组按照“四不放过”与“科学严谨、依法依规、实事求就是、注重实效”的原则,紧紧围绕“人、车、路、管理”等关键要素,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定与专家论证,查明了事故发生的经过、直接原因与间接原因、人员伤亡与直接经济损失情况,认定了事故性质,分清了事故责任,提出了对有关责任人与责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题与教训,提出了加强与改进工作的措施建议。

一、基本情况
(一)事故车辆情况
1、粤LP6183号中型厢式货车情况
粤LP6183号中型厢式货车,初次登记日期:2013年6月20日。

驾驶室准乘人数3人。

总质量5、69吨,核定载质量1、995吨。

使用性质:非营运。

机动车所有人:孙
雄。

该车于2015年10月20日办理了机动车转移登记业务。

转移登记后的机动车所有人为余燕平(与肇事司机余锦楼就是夫妻关系),实际支配人:余锦楼。

使用性质:非营运。

该车检验有效期止2018年6月30日,投保公司为太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司。

购买险种:机动车交通事故责任强制保险,保额11万元(人民币,下同)。

该车在转移登记后共有3次交通违法行为记录,均已处理完毕。

2、无号牌两轮摩托车情况
肇事无号牌两轮摩托车,红色,车辆品牌:五羊本田,发动机号:13C02068,车架号磨损。

经惠东县公安司法鉴定中心鉴定,该摩托车车架号码被改动,显示号码为LWBPCJ1R7D1009020,发动机号码未发现有改动痕迹。

该摩托车实际支配人为肇事驾驶人林冯佛。

(二)事故车辆驾驶人情况
1、余锦楼,男,40岁,广东省惠来县人,系粤LP6183号中型厢式货车驾驶人。

余锦楼驾
驶证的准驾车型为 A2,有效期:2011年6月7日-2021年6月7日。

驾驶证状态:正常。

经广东淡澳法医临床鉴定所对其检材鉴定,无酒驾、毒驾情形。

2、林冯佛,男,62岁,惠东县平海镇人,系无号牌两轮摩托车驾驶人。

系统未查询到该驾驶人已办理机动车驾驶证信息。

经广东淡澳法医临床鉴定所对其检材鉴定,无酒驾情形。

(注:因无法提供该驾驶人毒驾检材(尿液),故不能委托对其就是否毒驾进行鉴定)
(三)事故车辆装载与载客情况
1、粤LP6183号中型厢式货车装载情况
车辆受广州自来水专业建安有限公司临时雇用,运载其惠东工地退回雄塑管道经销商的PVC水管。

事发时,粤LP6183 号中型厢式货车驾驶室共乘座3人,实载货物(塑料管等)3、48吨,超载1、49吨。

2、无号牌两轮摩托车载客情况
事发时,无号牌两轮摩托车驾乘共3人,其
中后座搭载2人,超载1人(两轮摩托车后座允许搭载1人)。

(四)事故车辆检验鉴定情况
1、粤LP6183中型厢式货车:事故前瞬时车速约81、33km/h,行驶系制动系及转向系均符合《机动车运行安全技术条件》(GB7285-2017)的相关规定。

2、无号牌两轮摩托车: 事故发生前无号牌两轮摩托车(发动机号:13C02068)制动功能有效;转向功能尚存;后部转向灯未见异常。

(五)事故现场勘验情况
1、事故现场情况
事故发生在Y007线3KM+900M(即Y007线与惠东县平海镇海滨温泉度假村道路相交的T型交叉路口)处。

南至平海镇油麻园村,北至平海镇寨头村,西往平海镇海滨温泉度假村。

水泥路面,其中Y007线双向四车道,单向道路全宽10、5米,共划设两条机动车道与一条非机动车道,机动车道各宽
3、75米,非机动车道宽2、5米,道路中间以波形梁防护栏分隔,分隔带宽1、8米。

该T型交叉路口分隔带缺口宽33米。

由北往南方向设有T型交叉路口及限速30公里交通标志。

西侧路口(往平海镇海滨温泉度假村)宽11、5米,西侧道路路口处设有减速交通标线及停车让行交通标志。

事故发生路段(Y007线3KM+900M地段)设置了限速30公里交通标志。

2、现场勘查情况
现场勘查以Y007线3KM+900M道路西侧的900米桩为基准点,以道路西侧路沿线为基准线。

粤LP6183号中型厢式货车头南尾北停在其行驶方向左侧机动车道上,右前轮距横基准线8、2米,距纵基准线75、2米,右后轮距横基准线8、3米,距纵基准线69、6米。

无号牌两轮摩托车头北尾南倒在左侧机动车道上,前轮距横基准线8、2米,距纵基线76、1米,后轮距横基准线8、4米,距纵基准线74、9米。

现场痕迹:现场路面遗留有粤LP6183中型厢式货车左前轮制动拖
印一条,长26、2米,左后轮制动拖印一条,长36、7米。

无号牌两轮摩托车倒地刮痕一条,长14、2米。

(六)事发路段工程建设及道路性质情况
1、事发路段工程建设情况
事发路段就是Y007礤砂线升级改造工程(简称“Y007改造工程”),路段全长11、906千米,采用双向四车道一级公路标准,该工程项目采用BT模式(建设-移交)实施建设,于2014年8月开始建设,截至2016年12月,道路主要路段已全线拉通路面,因碧甲村段有5栋房屋征拆工作至今未完成(受影响路段约850米),造成已完工路段不具备全线交工的验收条件。

经聘请专家对事发路段进行检查,认定Y007线改造工程设计与施工质量均符合有关规范与规定要求,Y007线改造工程已完工路段符合正常通车的要求。

2、事发道路性质
经省公安厅交通管理局认定,因事发路段
尚在施工中,未验收与交付使用,不属于《道路交通安全法》中规定的“道路”范畴,该起事故属路外交通事故。

(七)事故天气情况
惠东县气象局证明,事发时天气晴朗,路面干燥。

平海镇自动站录得平均风力1、6米/秒(2 级)。

(八)涉事其她单位情况
1、涉事单位基本情况
广州自来水专业建安有限公司(简称“建安公司”),取得由广州市工商行政管理局颁发的营业执照,法定代表人:甘建军;营业期限:1987年3月23日至长期;公司类型:其她有限责任公司;统一社会信用代码:9144697;公司住所:广州市荔湾区水厂路3号大院内。

2017年6月5日国家住建部为其颁发了《建筑业企业资质证书》,证号为:D144076915,资质类别及等级:市政公用工程施工总承包壹级。

2016年11月7日广州市住房与城乡建设委员会为其颁发
了《建筑业企业资质证书》,证号为:D344057181,资质类别及等级:水利水电工程施工总承包叁级。

2、涉事单位项目概况
2016年12月5日,惠东县水务局发布了《惠东县村村通自来水工程PPP项目采购文件》,最终确定广东江河电器有限公司公司与建安公司组成的联合体为成交中标人。

2016年12月26日,广东江河电器有限公司与惠东县环大亚湾新区建设有限公司在惠东县正式成立了江河水务(惠东)有限公司。

2017年1月22日,惠东县水务局与江河水务(惠东)有限公司签订项目合同,约定江河水务(惠东)有限公司依据合同进行惠东县村村通自来水工程PPP项目投资、融资、建设、运营、维护项目设施,并在特许经营期满后无偿将项目设施移交给惠东县水务局或政府指定机构。

根据有关规定,经惠东县政府审核同意惠东县村村通自来水工程PPP 项目不再进行施工招标,由江河水务(惠东)有限公司直接委托具有相应资质的
施工单位建安公司(联合体的施工企业)进行项目施工。

2017年1月24 日,江河水务(惠东 )有限公司与建安公司签订《建设工程施工合同》(GF-2013-0201),约定由建安公司依据《惠东县村村通自来水工程PPP 项目实施方案》及《惠东县村村通自来水工程PPP项目竞争性磋商文件》关于工程的要求实施惠东县村村通自来水工程供水厂及供水管网建设。

合同工期为2017年3月10日至 2019年3月9日。

建安公司成立了惠东县村村通自来水工程 PPP 项目工程项目部,项目部由朱伟(具有国家一级建造师职称)担任项目经理,并聘用陈木青为项目临时协调员,以项目副经理名义开展协调工作。

3、涉事单位雇用肇事车辆经过
2017年年底,惠东县村村通自来水工程平海镇区域供水管网施工已基本完成,陈木青负责平海镇区域供水管网施工剩余PVC 水管退货事宜,于2017年1月17日上午,电话联系余锦楼,在未查实余锦楼及其车
辆营运资质的情况下,雇用余锦楼的粤LP6183号中型厢式货车运载平海镇区域剩余的PVC水管至惠东县白花镇。

运载过程中,在惠东县Y007线平海镇海滨温泉路口,粤LP6183号中型厢式货车碰撞二轮摩托车导致事故发生。

二、事故发生经过与应急处置情况
(一)事故发生经过
2018年1月17日16时20分许,余锦楼驾驶粤LP6183号中型厢式货车从平海镇寨头村往平海镇油麻园村方向行驶至Y007线3KM+900M(即Y007线与进出惠东县平海镇海滨温泉度假村道路T型交叉路口)处时,与从平海镇海滨温泉度假村道路驶出并驶入Y007线往平海镇圩镇方向行驶由林冯佛驾驶的无号牌两轮摩托车发生碰撞,造成林冯佛及其摩托车两名乘客共3人当场死亡,2车不同程度损坏的交通事故。

(二)应急处置与评估情况
1、事故应急响应及处置情况
2018年1月17日16时20分,110指挥中心接到群众电话报告事故情况;110指挥中心调度平海交警中队赴事故现场。

16时35分,平海交警中队驻点执勤人员、平海镇卫生院、平海镇人民政府、惠东县交警大队等部门人员相继赶到现场开展救援工作。

16时50分,现场医护人员检查确认事故中三名伤者临床死亡。

20时40分,事故现场清理完毕,恢复交通。

2、应急处置评估
(1)事故发生后,惠东县政府与县公安局信息接收通畅、信息流转与报送全面。

惠东县委、县政府对信息发布的管控到位有效,对舆情的管控做了预防与安排,事故信息处置得当。

(2)各应急救援队伍能按照县政府的应急响应指令、指示,相关应急力量、应急资源到位迅速,救援及时,现场控制、救援处置措施到位,交通管制、信息管控有效,交通恢复有序,社会秩序稳定,事故善后工作完善、有效,达到了应急处置方案的目的。

(三)事故后果与善后处理情况
1、人员伤亡与直接经济损失情况
事故共造成3人当场死亡、2辆机动车不同程度损坏。

死者情况如下:
(1)林冯佛,男,1956年10月14日生,惠东县平海镇人。

系无号牌两轮摩托车驾驶人。

(2)陈思琪,女,1998年07月09日生,惠东县平海镇人,系无号牌两轮摩托车乘客。

(3)郑文珊,女,1996年06月23日生,德庆县九市镇人,系无号牌两轮摩托车乘客。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准与规定统计,核定事故造成直接经济损失为236、3673万元。

2、善后处置情况
惠东县政府及有关部门对死者家属进行一对一的慰问安抚与接待等善后工作,处置措施得当,平稳有序。

三、事故原因与性质
(一)直接原因
驾驶人余锦楼驾驶车辆通过无交通信号灯控制与无交通警察指挥的交叉路口时,未充分注意路面情况且时速超过交通标志标明的最高时速;驾驶人林冯佛驾驶车辆通过该交叉路口时,未严格遵守与按照交通标志指示停车让优先通行的车辆通过,导致粤LP6183号中型厢式货车车头与无号牌两轮摩托车左侧碰撞。

(二)间接原因
1、驾驶人余锦楼漠视道路交通安全的有关法律法规,安全意识淡薄,超过核定的载质量运载货物;未充分注意路面情况,未按操作规范安全驾驶、文明驾驶。

2、驾驶人林冯佛漠视道路交通安全的有关法律法规,安全意识淡薄,未取得机动车驾驶证驾驶两轮摩托车;驾驶无号牌及无行驶证的机动车辆;驾驶两轮摩托车没有戴安全头盔;搭载人数超过允许搭载的人数且在乘坐人员未按规定使用安全头盔的情况下驾驶摩托车;未按操作规范安全驾驶,
文明驾驶
(三)存在的其她问题
1、建安公司安全生产主体责任落实不到位,将生产经营项目发包给不具备营运资质的个人车辆。

2、惠东县公安局交通警察大队平海中队摩托交通秩序专项整治工作不力。

该中队主要就是负责巽寮管委会、港口管委会与平海镇的道路交通安全管理工作,按照《2017年度非动车、摩托车交通秩序专项整治工作方案》要求,平海中队制定了《平海中队2017年度开展摩托车交通秩序专项整治工作方案》,并开展了专项整治工作,但未按方案要求完善农村地区摩托车“一车一档、一人一档”台账资料,未按规定组织完成专项整治,开展道路交通安全宣传工作不到位。

3、平海镇东与村委道路交通安全综合治理落实不力。

东与村委作为事故摩托车车主户籍地村民自治管理机构,对农村地区摩托车安全管理工作不重视,对上级下发的
文件要求未落实,未按《关于印发<平海镇道路交通安全综合治理工作方案>的通知》(平海安〔2017〕46 号)要求,开展道路交通安全隐患排查治理并建立台账;未建立农村地区摩托车“一车一档、一人一档”台账资料;开展道路交通安全宣传工作不力。

4、平海镇人民政府道路交通安全督促治理不力。

未能认真贯彻落实《惠州市加强农村道路交通安全管理工作实施方案》(惠府函〔2017〕524号)有关规定,督促东与村交通安全劝导站落实农村地区摩托车“一车一档、一人一档”全面摸排造册工作不力,督促开展道路交通安全宣传工作不力。

5、惠东县交通运输局对交通工程建设监管工作存在不足。

该局作为 Y007 改造工程建设的实施部门,未严格排查施工路段的安全情况,未及时发现改造工程沿线路段标志、标牌不完善的问题。

(四)事故性质
调查认定,惠州市“1·17”较大交通事故
就是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任人员、有关单位与人员的处理建议
(一)司法机关已采取措施人员(1人)
余锦楼,男,群众,1978年11月生,粤LP6183号中型厢式货车驾驶人。

超过核定的载质量运载货物14;行驶速度超过限速标志标明的最高时速15;未充分注意路面情况,未按操作规范安全驾驶、文明驾驶16,与无号牌两轮摩托车发生碰撞,致使3人死亡,对事故的发生负有直接责任。

惠东县人民检察院于 2018年2月14日以涉嫌交通肇事罪17立案逮捕。

(二)在事故中死亡免于追究责任人员(1人)
林冯佛,男,群众,1956 年 10 月生,无号牌两轮摩托车驾驶人。

未取得机动车驾驶证驾驶两轮摩托车18;驾驶无号牌及无行驶证的机动车辆19;驾驶两轮摩托车没有戴安全头盔20;搭载人数超过允许搭载的
人数且在乘坐人员未按规定使用安全头盔的情况下驾驶摩托车21;未按交通标志指示停车让行22;未按操作规范安全驾驶,文明驾驶23,与粤LP6183号中型厢式货车发生碰撞,致使3人死亡,对事故的发生负有直接责任。

鉴于其已在事故中死亡,建议不予追究24其刑事责任。

(三)建议给予诫勉处理人员(2人)
1、童声好,男,中共党员,1966年2月生,惠东县公安局交警大队平海中队副中队长,分管中队日常纠违、设卡、安保、巡逻、交通安全宣传等工作。

未按方案要求完善农村地区摩托车“一车一档、一人一档”台账资料,未按要求组织完成专项整治,开展道路交通安全宣传不到位,对摩托交通秩序专项整治工作不力负有直接责任。

建议惠东县监察委对其进行诫勉处理。

2、郑钦树,男,中共党员,1959年11月生,平海镇东与村委书记,兼任东与村委交通安全劝导站站长。

对农村地区摩托车安全管理工作不重视,未按《关于印发<平海镇
道路交通安全综合治理工作方案>的通知》(平海安〔2017〕46号)要求,开展道路交通安全隐患排查治理并建立台账;未建立农村地区摩托车“一车一档、一人一档”台账资料;开展道路交通安全宣传工作不力,对平海镇东与村委道路交通安全综合治理落实不力负有直接责任。

建议惠东县监察委对其进行诫勉处理。

(四)建议给予提醒谈话人员(4人)
1、温雄辉,男,中共党员,1974年5月生,平海镇人民政府党委委员、副镇长,分管交通、公路、安全生产等工作。

未能认真贯彻落实《惠州市加强农村道路交通安全管理工作实施方案》(惠府函〔2017〕524号)有关规定,督促东与村交通安全劝导站落实农村地区摩托车“一车一档、一人一档”全面摸排造册工作不力,督促开展道路交通安全宣传工作不力,对平海镇人民政府道路交通安全督促治理不力负有主要领导责任。

建议惠东县监察委对其进行提醒谈话。

2、黄锦辉,男,中共党员,1972年9月生,惠东县公安局交警大队平海中队中队长,负责主持中队全面工作。

未认真履行工作职责,未督促下属按方案要求完善农村地区摩托车“一车一档、一人一档”台账资料,未督促下属按要求组织完成专项整治,开展农村道路交通安全宣传不到位,对摩托交通秩序专项整治工作不力负有主要领导责任。

建议惠东县监察委对其进行提醒谈话。

3、罗日阳,男,中共党员,1983年8月生,惠东县交通运输局交通工程建设服务中心主任,负责交通工程建设管理。

未严格排查施工路段的安全情况,未及时发现Y007改造工程沿线路段标志、标牌不完善的问题,对交通工程建设监管工作存在不足。

建议惠东县监察委对其进行提醒谈话。

4、吕金福,男,群众,1967年3月生,东与村委治保主任,村交通安全劝导站劝导员。

对村内摩托车安全管理工作不重视,对上级下发的文件要求不落实,建议惠东县监察
委对其进行提醒谈话。

(五)行政处罚处理建议
建安公司的陈木青代表公司授权委托她人将生产经营项目发包给不具备营运资质的个人车辆25,车辆运输过程中发生事故,建议由惠州市安全监管局对建安公司与责任人员陈木青依法给予行政处罚26。

(六)有关单位处理建议
1、建议由惠东县人民政府对平海镇人民政府作出通报批评,责成其认真总结与吸取事故教训,进一步加强与改进道路交通安全宣教与管理工作。

2、建议由惠东县公安局对惠东县公安局交警大队平海中队作出通报批评,责成其认真总结与吸取事故教训,进一步加强与改进道路交通安全监督管理工作。

3、建议由惠东县平海镇政府对东与村委作出通报批评,责成其认真总结与吸取事故教训,进一步加强与改进道路交通安全劝导站工作。

五、事故防范措施
(一)提高做好道路交通安全生产工作的政治意识与责任担当。

各级、各有关部门要清醒认识道路交通安全工作的长期性、反复性、艰巨性与复杂性,牢固树立安全发展理念,弘扬生命至上、安全第一的思想,提高对压降事故、保障安全工作极端重要性的认识,深刻汲取事故教训,举一反三,按照道路交通综合治理的各项部署要求,找准影响本辖区道路交通安全的突出问题,全面落实农村道路交通“两站两员”建设,认真研究解决对策与落实工作措施,有效预防与减少道路交通事故发生。

(二)加强道路交通秩序执法工作力度。

公安交警等部门要强化全员上阵、一线执法,提高路面见警率与现场查处率,全力开展“三超一疲劳”专项整治,严管路面通行秩序,坚持定点检查与路面巡逻相结合,合理安排路面勤务,落实工作责任。

通过定点执勤与缉查布控相结合的方式,开展重点车辆大检查、重点违法行为大整治行动,强化
夜间整治力度,加强对违法违规行为的打击力度与管控措施,对涉嫌犯罪的,坚决依法追究刑事责任。

(三)深化农村道路交通安全宣传。

平海镇政府、惠东县公安局交警大队平海中队要加强农村地区摩托车的安全监管,按照“一车一档、一人一档”的要求,对辖区车辆开展全面摸排造册。

惠东县交通运输、公安交警部门要结合事故预防的工作重点,制作宣传展板、宣传资料,在辖区人员密集地段展示,发挥一线阵地优势,宣传道路交通安全知识,做好安全提示,充分发挥道路交通“两站两员”的作用,要加大对非营运车辆从事营运活动违法行为、摩托车非法载客的宣传教育力度,利用典型事故案例警示教育,强化广大交通参与者的安全意识,确保辖区道路的平安畅通。

(四)强化应急综合处置能力。

惠东县人民政府要督促负有安全生产监管职责的部门依据《惠东县生产安全事故应急预案》,结合职责分工,编制分管领域的生产安全事
故应急预案,确保有机衔接。

各有关部门要定期组织开展行业领域的应急演练,注重应急演练处置评估,务求取得实效。

(五)加强在建路段的施工现场安全管理。

交通运输、公路管理、公安交警等部门要按照职责分工,加强在建路段的施工现场安全管理,在建路段的施工作业现场必须设置醒目的安全警示标志牌,通过设置隔离带、拉警戒线,设拦挡桩等围蔽措施严格管制,严禁非施工车辆进入或通行。

同时,要加强临边、临崖等施工路段的安全防护,施工人员必须严格配带反光标志服与安全帽;属地政府、施工单位要与公安交警部门建立联动机制,加大管理力度,确保在建施工路段交通安全。