缺血性卒中的二级预防

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《美国缺血性脑卒中/短暂性 脑缺血发作二级预防指南 2010 》（新建议）
• 药物和目标值的选择应当个体化，根据药物特性、作用机 制，还要考虑患者的特点（比如颅外脑血管闭塞性疾病、
肾功能损害、心脏病和糖尿病）可能适合某些特定药物
（Ⅱa类；B级证据）
• 现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（I
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危险因素控制
• • • • • • • • 高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟 饮酒 肥胖 体育活动 代谢综合征
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危险因素控制——高血压
流行病学研究显示：
血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系
收缩压每增加 10mmHg
舒张压每增加 5mmHg
脑卒中发病 相对危险 脑卒中发病 相对危险
49% 46%
我国人群高血压对卒中发病影响度是西方人群的1.5倍
他汀类药物防治卒中的机制
调控脂蛋白
抗动脉粥样 硬化
神经保护
稳定斑块
其他 抗血栓 调整血压
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危险因素控制——血脂 指南对降脂治疗的建议
• 长期使用他汀类药物总体上是安全的。 • 他汀类药物治疗前及治疗中，应定期 监测肌痛等临床症 状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸 激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因 素，应减量或停药观察（供参 考：肝酶>3倍正常上限， 肌酶>5倍正常上限时停药观察（ I级推荐，A级证据）； • 老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时， 应注 意合理配伍并监测不良反应（Ⅲ级推荐，C级证据）。
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危险因素控制——血脂
• 胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。 • 降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使 用他汀类药物。 • 各种降脂治疗（包括他汀类药 物、氯贝特、烟酸、 胆汁酸多价螯合剂、饮食）的大型荟萃分析显示， 只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类 药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进 展， 降低脑卒中复发风险。
级推荐，A级证据）。ARB在卒中后二级预防中的地位未被
确立。
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危险因素控制——血糖
血糖控制对2型糖尿病的血管病变有保护作用，血糖控 制不良与脑卒中复发有关（I 级推荐，A级证据）
■ ADVANCE研究：11140例2型糖尿病患者，患者平均年龄66岁，平均病程8年，平均HbA1c 水平7.5%，分强化降糖治疗组(目标水平HbA1c<6.5%)或标准治疗组。主要复合终点事件为主 要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)和微血管病变（新发或恶 化的肾病和视网膜病变）的复合终点。 随访5年后，结果显示：
或 降低幅度 >40%
缺血性卒中/TIA，伴以下 任一危险因素：
•颅内外动脉粥样硬化 •糖尿病 •冠心病 •代谢综合征 •持续吸烟
其它缺血性卒中/TIA （除外心源性卒中）
高 高危 危
>2.59mmol/L （100mg/dl）
标准
<2.59mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 24 30-40%
4 中华神经科杂志. 2010;43(2):154-160
缺血性卒中的二级预防
• 脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因 的诊断及危险因素的认识 • 不同的病因、病理生理机制、血管损伤的 部位、危险因素及依从性，决定了患者脑 卒中再发的风险不同。 • 应对脑卒中患者进行科学的危险分层。
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应该何时启动二级预防
强化降糖使HbA1c降得更低
强化降糖显著降低主要复合终点事件
主要终点事件的发生率（%） 标准降糖
HbA1c（%）
HbA1c=7.3% 标准降糖
强化降糖
强化降糖 HbA1c=6.5%
相对风险 下降10%
随访（月）
随访（月）
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N Engl J Med 2008;358:2560-72.
危险因素控制——血糖
高 危 因 素
29.0 41.5
58.5 56.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
构成比（％）
中国慢性病报告 (2006)
2
中国的卒中二级预防形势严峻
脑血管病死亡率迅猛攀升
150 135
标化死亡率 1/10万
脑血管病
120 105 90 75 60 45 30 15 0 1985 1990 1995 2000 2005
冠心病
肺癌 肝癌 交通事故 糖尿病 乳腺癌 2010
死亡率呈上升趋势的疾病， 1991-2000
中国慢性病报告 (2006)
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与时俱进，首版《中国缺血性脑卒中/短暂性 脑缺血发作二级预防指南 2010 》出台
2005脑血管病指南
•卒中二级预防 形势严峻 •更多循证医学 证据
2010缺血性卒中二级预防指南
临床描述
缺血性卒中/TIA，属于以下 任一种情况：
•有动脉-动脉栓塞证据 •有脑动脉粥样硬化易损斑块证据
危险分层
极 高 危 (I) 极 高 危 (II)
启动他汀 的LDL-C值
他汀 治疗方案
LDL-C 目标值
<2.07mmol/L （80mg/dl）
立即启动 强化 >2.07mmol/L （80mg/dl）
急诊室是二级预防的第一战线 • 卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率 • 二级预防越早，病人的依从性越好 • 二级预防越早，病人的二级预防效果越好
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《中国缺血性脑卒中/短暂性 脑缺血发作二级预防指南 2010 》治疗点
• • • •
危险因素控制 非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗 心源性栓塞的抗栓治疗 大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治 疗 • 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗
N Engl J Med. 2006;355:549-559.
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指南建议1
对于胆固醇水平升高的脑卒中/TIA患者，应积极他汀治疗 使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度达 到30%-40%（I级推荐，A级证据）
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中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.
指南建议2
一级预防 无冠心病史
ALLHAT
AFCAPS/ TexCAPS
ASCOT1
1. 2. 有些患者有卒中病史 混合一级预防和二级预防人群
CARDS
4S: Scandinavian Simvastain Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.; LIPID: LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; CARE: Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;336:1001-1009; MIRACL: Schwartz GG et al. JAMA. 2001;265:1711-1718; GREACE: Athytos VG et al. Curr Med Res Opin 2002;18:220-228; WOSCOPS: Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307; ALLHAT-LLT: ALLHAT Officers JAMA. 2002;288:2988-3007; AFCAPS/TexCAPS: Downs JR, et al. JAMA. 1996;279:1615-22; CARDS: Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696; TNT: LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; PROSPER: Shepherd J et al. Lancet. 2002;360:1623-1630; HPS: Hert Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767. ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; : SPARCL: Amarenco P, et al.
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中国高血压防治指南（2005年修订版）
Hale Waihona Puke Baidu
危险因素控制——高血压
循证医学证据显示： 降压治疗使卒中患者显著获益（I级推荐，A级证据） 降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级 推荐，A级证据）
包括7项随机对照研究的荟萃分析，评估降压治疗对卒中 患者心脑血管风险的影响
所有 卒中
事件发生率(%)
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危险因素控制——血脂 指南对降脂治疗的建议
• 对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应 权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药 物（Ⅱ级推荐，B级 证据）。
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危险因素控制——血脂 小结
• 所有降脂药物中只有他汀能降低卒中复发风险，他汀预防卒中的机制 是降脂及多效性作用 • 按危险分层给予卒中患者积极的他汀治疗
缺血性卒中二级预防
苏州市立医院东区神经内科
周沁
1
中国的卒中二级预防形势严峻
卒中复发率高
急诊卒中登记研究中国vs加拿大：
中国患者复发卒中所占比例更高
房颤 高血压 8.8 13.0
中国 加拿大
高 危 因 素
心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史/TIA史 吸烟 20.0 16.9 21.0 0.0 10.0 20.0 13.0 16.3 22.0 17.9
16
他汀在卒中二级预防中重要地位 的认识始于 SPARCL研究
一级预防 无卒中/TIA病史
4S TNT1 IDEAL1
二级预防 有卒中/TIA病史
二级预防 有冠心病史
LIPID CARE MIRACL GREACE
第一个&唯一的， 针对卒中二级预防 的他汀研究
PROSPER2
WOSCOPS
HPS2
非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗
缺血性卒中病因分型 (TOAST)
心源性
大动脉粥样硬化
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
非心源性缺血性卒中
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非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗
指南对抗血小板药物治疗的建议 • 对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患 者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情 况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑 卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。
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非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗
指南对抗血小板药物治疗的建议 • 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯 吡格雷（75 mg/d） 、阿司匹林（50~325 mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证 据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林， 尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级
缺血性脑卒中 /TIA
缺血性脑卒中 /TIA +糖尿病+高 血压
≤140/90mmHg
（理想血压130/80mmHg）
严格控制血压 <130/80mmHg
I 级推荐 A级证据
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危险因素控制——高血压 指南对降压治疗的建议
• 选择单药或联合用药进行抗高血 压治疗（Ⅱ级推荐， B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。 • 钙通道阻滞剂较血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有明显 优势。一些荟萃研究也显 示，在减少脑卒中事件 方面，钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻滞剂能更好 地减少脑卒中事件。
指南建议3
对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证 据的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗， 建议目标LDL-C<2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度>40% (Ⅲ 级推荐，C级证据)
•ASAP •ATROCAP •SPARCL-颈动脉亚组 ……
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中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.
致死性 非致死 卒中 性卒中
心梗
总血管 事件
0 -10 -20 -30 -24
P=0.005
-24
P=0.08
-21
P=0.01
-21
P=0.03
-24
P=0.01 10
Stroke. 2003;34:2741-2749.
危险因素控制——高血压
指南对降压治疗的建议
血压控制目标值
证据推荐级别
II 级推荐 B级证据
伴有多种危险因素的缺血性脑卒中/TIA患者（如冠心病、
糖尿病、吸烟等），如果LDL-C>2.07 mmol/L, 应将LDLC降至2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度>40% (Ⅰ级推荐， A级证据)

SPARCL SPARCL-DM
……
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中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.
指南对控制血糖的建议 控制目标
糖尿病
血糖HbA1c<6.5%
（高危2型糖尿病患者 血糖过低可能带来危害）
证据级别
I级推荐，A级证据
糖尿病+高血压
血压<130/80mmHg，
ACEI和ARB等药物显著降低心脑血 管事件
I级推荐，A级证据
严格控制血糖、血压基础上联合他汀药物可降低脑卒 中风险（I级推荐，A级证据）