2016上半年年护理不良事件总结及分析

2016上半年护理不良事件总结分析

一、总结

（一）2016年度科室主动上报护理不良事件共11例，其中药物事件（6例）、压疮事件（2例）、跌倒（1例）、非预期拔管事件（1例），采血时间错误（1例）

第一季度

第二季度

（二）原因分析

2、压疮事件、管道脱落事件原因分析如图：

3、跌倒、 非预期拔管、采血错误各一例，主要原因是：健康教育落实不到位，护士风险意识较差，查对制度落实不到位，科室护士长不良事件管理环节薄弱。 （三）改进措施

1、加强不良事件分析、整改：

①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因， 讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。

2、持续加强患者安全管理：

①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③严格执行查对制度，严惩因查对不当造成的不良事件。杜绝查对错误的出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。

②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：

①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试考试，加强对核心制度的掌握。

②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。

二、上半年各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：

上半年

（一）2016年1-6月共有6个科室主动上报护理不良事件，其中五官科4例、肿瘤科2例、内科2例、手术室、妇产科、骨二科各1例、有7个科室未上报。（二）、原因分析：

1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。

2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。

3、科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。

（三）、整改措施：

1、护理部加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。对未上报护理不良事件的护士长共同分析原因，是否确实科室未发生不良事件，还是重视不够，懒于上报，对护理不良事件重视不够。

2、各科必须根据不良事件发生情况积极开展根本原因分析，并利用品管圈开展修订科室相关工作流程，最大限度减少或发生不良事件，充分保障患者安全。

3、各科护士长必须高度重视用药安全管理，对口服、静脉注射、输液等环节安全要严格管理，对发生错误者必须全科学习，严格把关每个细小环节，否则用药错误会给患者和医院造成严重后果，护理部将用药安全纳入下季度重点质量管理。

4、加强全院护理安全管理和风险管理培训，提升全院护士风险意识、安全防范意识，自觉控制不良事件发生；

5、积极召开公休会，认真执行医院公休会制度，对病人加强安全健康宣教，让患者、家属和医务人员共同维护患者安全，减少不良事件发生。

平昌县中医医院护理部

2016.6.15