鉴别诊断急性胸痛的诊断和处理归纳.ppt

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检查的选择
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检查胸痛原因的手段很多,但在选择时我 们要考虑的是:
选择最需要的检查 检查要有先后顺序 常用的检查有: ➢ 心电图 ➢ X线 ➢ 化验 ➢ B超
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心电图
心律失常 冠心病,心肌梗塞 心包炎 肺梗塞
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X线检查(常规、CT、MR)
肺部炎症 肺动脉栓塞 气胸 肺及胸膜肿瘤 主动脉夹层 心影大小及心脏搏动
心绞痛,但48小时内 无发作(多由劳力性 心绞痛进展) 2.梗死后心绞痛 1.48小时内反复发作静 息心绞痛 2.梗死后心绞痛
ST ≤1mm
>1mm >1mm
时间
TnT
<20min (-)
<20min (-)or ± >20min (++)
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非ST段抬高心梗危险度分层
无合并症,血流动力学稳定;
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(2)心电图:ST段缺血性压低 即使仅0.05mV的动态改变对诊断和预后判
断亦有重要价值,而单独T波倒置必须≥0.3mV 才有诊断特异性。
(3)心脏标志物:CK-MB、TnT、TnI阳性者应诊 为AMI。但心肌细胞损伤4小时,TnT(TnI)才开 始升高,故可疑病例应予复查。
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(4)非ST段抬高心肌梗死:
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是否是功能性改变引起的?
胸痛部位不明确、患者情绪激动、烦躁 等,体检常无明显异常,如过度换气综 合征
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病情是否危重?
胸痛剧烈的程度与病情的严重程度往往 不成比例
要注意一般情况和生命体征是否稳定, 如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律 失常、甚至休克者,提示病情凶险
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鉴别诊断要考虑的问题
① 持续性缺血性胸痛。
② 心电图出现心肌缺血坏死的ST段抬 高和异常的Q波等动态变化。
③ 心肌酶谱、心肌损伤标记物肌钙蛋 白(TnT)(TnI)升高且有动态变化。
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5.急性冠状动脉综合征的危险度分层:
不稳定性心绞痛危险度分层
分层 低危 中危
高危
心绞痛
初发、恶化性劳力性
心绞痛,无静息时发作 1.一个月内出现的静息
NSTEMI的主要诊断依据为缺血性胸痛, 心电图大多数有弥漫性缺血型ST段压低, 心肌损伤标记物增高且有动态变化。 预测将发生NSTEAM的危险因素有:
① 过去未作过PTCA者。 ② 胸痛持续≥60分钟。 ③ 来诊时ST段偏移者。 ④ 新近发生的心绞痛。
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(5)ST段抬高的心肌梗死: 确诊需要符合下列三项标准中的两项;
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二维超声及血管多普勒
➢ 胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等 ➢ 肺动脉栓塞 ➢ 主动脉夹层
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化验检查
血、尿、便常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他:血气分析、电解质、血糖、肝肾
功能等
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决定检查的顺序时要考虑
最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明确诊断的检查 最便捷的检查 如何检查对病人最安全 ❖生命体征的检测是最基本的
(STEMI) ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗
(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UAP)
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NSTEMI与UAP的区别仍可采用CK-MB,即CKMB≥正常上限的2倍称为NSTEMI,反之称为UAP。
据观察,在伴有休息胸痛的不稳定心绞痛的病 人中,大约1/3的人肌钙蛋白升高,而肌钙蛋 白升高的病人随访发生MI或死亡的风险明显高 于不升高者。
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急性胸痛辅助检查的顺序
心电图
CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血气分析、电解质; 放射检查
二维超声及彩色多普勒
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常见胸痛的诊断与鉴别诊断
急性冠状动脉综合征
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急性冠状动脉综合征的分型:
心电图有两种形式, ST段抬高,ST段不抬高。 ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗
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主要参考项目
➢ 年龄 ➢ 性别 ➢ 病史 ➢ 体格检查 ➢ 实验室检查 ➢ 第一印象
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询问病史应该注意
起病缓急,过去有无类似的胸痛出现 有无外伤,诱发、加重及缓解的因素 胸痛的部位、性质 伴随情况:发热、咳嗽、咳痰、咯血、
呼吸困难、吞咽困难、恶心、呕吐、进 行性消瘦等
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ຫໍສະໝຸດ Baidu
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急性冠状动脉综合征的识别
(1)不稳定性心绞痛:凡有冠心病危险因素的 病人,一旦出现下列症状,都应考虑ACS的可能。 ①胸部不适,压迫感、压榨感、充填感;可持 续数分钟或反复发作。 ②上半身其他部位不适,上肢、背部、颈部、 颌部或胃部等任何部位。 ③气短,可伴有胸部不适,也可先出现。 ④其他,如出冷汗、恶心等。
➢ 胸腔内脏器官的病变:急性冠状动脉综 合征,心包炎,主动脉夹层,胸膜炎, 肺动脉栓塞,气胸等
➢ 腹部病变:胆囊炎,胰腺炎等
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诊断思维的程序
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急性还是慢性胸痛?
➢ 急性发生的胸痛起病急骤,患者可以讲 清楚确切的开始时间
➢ 慢性发生的胸痛,开始的时间往往不明 确
➢ 急诊医生关注的主要对象是急性胸痛
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是否由胸外疾病引起的?
腹部疾病也可引起胸痛: 急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛, 膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。
通过腹部体征、血清生化检查、B超、 内镜等检查不难鉴别
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胸壁疾病还是胸腔内疾病?
➢ 胸壁疾病包括皮肤、皮下组织、肌肉、 神经和骨骼关节病变
➢ 特点:疼痛部位固定患处、局部压痛明 显、胸廓活动时疼痛加剧
低危
不伴有反复缺血发作; 先以肝素等治疗,稳定后行冠造
中危
伴有持续性或发作性心绞痛 短期药物治疗观察,并做冠造准备
高危
并发心源性休克,急性肺水肿或持续性低 血压。在药物治疗的基础上尽早冠造以决 定进一步针对性治疗
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ST段抬高的心梗危险度分层
低危
无肺淤血或休克表现(KiLLiP I级),预后好。 仅有轻度肺淤血或仅有S3 奔马律(KiLLiP Ⅱ 级),预后较好
急性胸痛的诊断和处理
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急性胸痛包括了一组致命性疾病
其特点是: 起病急 变化快 死亡率高 预后与抢救是否及时密切相关
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避免失误的条件
时刻保持对这些疾病的警惕性 掌握这些疾病主要的临床特征 鉴别这些疾病的合理流程 能够提供必要的检查手段
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胸痛的来源
➢ 胸廓或胸壁疾病:胸壁肌肉劳损,肋间 神经痛,带状疱疹等
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