Morse跌倒评估量表

MFS使用说明
风险等级 Morse跌倒评分 防止跌倒的措施
低风险 0～24分
一般防护措施
中风险 高风险
25～44分 ≥45分
标准防护措施 高危防护措施
➢ 新入院/新入科患者均应进行评估，4小时内完成记录
➢ 高度风险的患者每天评估一次，中度风险每周评估两次， 低度风险每周评估一次
➢ 在手术/麻醉/操作时、镇静后，分娩后、意识改变、低血 糖、低血压、大出血、特殊诊疗（介入、血透等），跌倒 危险因子项目发生改变时，及时再评估并记录。
高危险防止跌倒措施
➢1.病房内有充足的光线，地面清洁、不潮湿，有潜在危险的障碍物 要移开。
➢2.告知患者及家属，让患者穿合适的裤子和鞋子，避免穿过长的裤 子和大小不合适的鞋子。
➢3.睡觉时应床栏拉起，离床活动时应有人陪伴。 ➢4.将常用物品放于固定、易取的位置。 ➢5.告知患者在行走时如果出现头晕、眼前发黑、步态不稳等情况应
立即原地坐下或靠墙并呼叫他人帮助。 ➢6.改变体位应缓慢坐起，站稳后再行走，避免突然改变体位。 ➢7.根据患者情况，给予合适的身体约束，尽量减少跌倒/坠床的发生。 ➢8.加强健康教育，向患者及家属宣教跌倒/坠床的预防措施，取得积
极配合。
健康宣教
• 对患者及目前所陪伴家属及护理员进行“ 预防跌倒”的相关健康宣教 ， 并及时评价宣教效果，效果不佳应重复宣教
有研究表明，此条目与总量表的相关关系最密切
周君桂,李亚洁,范建中,等.临床护士应用 Ｍｏｒｓｅ跌倒评估量表情况分析[Ｊ].护理学杂志,２０１０,２５(１０）:１１-１３.
MFS条目三：行走辅助
使用行走辅助用具：无/卧床休息/护士协助（0分）
患者活动自如，步态自然，不需要使用行走辅助用具
患者卧床休息，由护士协助翻身及床上活动等
患者因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或 双侧肢体运动感觉功能下降或残疾(包含视力、听力障碍等）
患者借助物体勉强站立，站立后低头，眼睛看地板， 下肢颤抖，难以移步
MFS条目六：认知状态
认知状态：正常（0分）
患者神志清楚，遵医行为好，重视跌倒风险，量力而行
认知状态的评估：是通过和患者交流沟通，了解患者 的认 知能力及依从性，是否能正确判断跌倒风险，从而使自己主 动提高防跌倒意识。
谢谢聆听！
跌倒/坠床的伤害程度
➢ 无：没有伤害 ➢ 1级：不需或只需稍微治疗与观察，如擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤
小裂伤等； ➢ 2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置或观察之伤害
程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕裂、小挫伤等； ➢ 3级：需要医疗处置及会诊的伤害，如骨折、意识丧失、精神或身体
状态改变等。 ➢ 死亡：任何直接导致病人死亡的病人安全性事件。
《Morse 跌倒评估量表》的使用
孙静
MORSE跌倒评估量表
• MORSE跌倒评估量表（MORSE FALL SEALE,MFS)由美国宾西法尼亚大学 JANICE MORSE教授于1989年研制
• 该量表有明确的有效性和可靠性 • 是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设计的标准引用评估工具
MORSE跌倒评估量表
1、近3个月内跌倒史/视觉障碍（无0分；有25分） 2、超过1个医学诊断（无0分；有15分） 3、助行器 无/卧床休息/需要护士照顾（0分）；拐杖/手杖/助行器（15分）；扶住墙或其他物品行走
（30分） 4、静脉输液中/使用跌倒高风险药物（无0分；有20分） 5、步态 正常/卧床休息/轮椅代步 （0分）；双下肢虚弱乏力/年龄＞65岁（10分）；缺失（20分） 6、认知状态 认知正常（0分）；高估活动能力/忘记活动受限制/无控制力（15分）
MFS条目二：医学诊断
第2诊断：无（0分）有（15分） 第2诊断是指存在2个及以上不同系统的医疗诊断 诊断评估：通过询问和查阅病史获取信息
. 刘墩秀,丁福,何锡珍,等.汉化版Ｍｏｒｓｅ跌倒评估表临床应用现状调查及对策[J].护理学杂志,2014,29(19):37-39
MFS条目三：行走辅助
主要通过观察和询问患者在行走或转移时，是否需要辅助用具，评估患 者的活动能力及平衡能力，以此来判断患者是否有跌倒的风险。
Morse JM，Black Ｃ，Oberle Ｋ,et al. A pospective study to identify The fall-prone patient[J].Soc Sci Med,1989,28:81-86.
如何正确 评估？
MFS条目一：跌倒史
跌倒史：无（0分）有（25分）
健 康 宣 教
跌倒/坠床认定、报告制度
1.一旦发生病人坠床应立即将病人安置于床上，取合适的体位。 评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体 征，判断有无骨折及其他脏器的损伤。 2.报告医生，汇报坠床经过和受伤的情况，按具体情况及时给 予相应的处理，并向病人及家属做好耐心细致的解释和安慰。 3.将病人的坠床经过、受伤情况与处理措施准确及时地记录在 护理记录单上。 4.立即报告护士长和科主任，汇报坠床的经过和受伤情况，记 录事件经过，科室人员集体分析跌倒/坠床的原因及防范方法 和改进措施，填写意外报告表，24小时内上报医务科、护理部 及相关部门。 5.必要时报告院领导做相关认定和处理。
MFS条目五：步态
步态：双下肢虚弱乏力/年龄＞65岁（10分）
因疾病（贫血、营养不良、放化疗、手术后等）或长期 卧床等原因导致体质虚弱、头晕乏力、双下肢力量不足
步态虚弱是指患者可自行站立，但行走时呈小步态， 或弯腰，或拖着脚走的情况
MFS条目五：步态
• 步态：功能障碍或残疾/失调及不平衡（20分）
护士观察，患者有活动及平衡能力缺失，需要使用助行器
MFS条目三：行走辅助
使用行走辅助用具：器具（30分）
器具指：患者行走及活动困难，需扶靠 墙面或扶桌、椅、床、柜子等行走
患者需在护理人员、家人的搀扶下进行行走
ห้องสมุดไป่ตู้
MFS条目四：静脉输液中/使用跌倒高风险药物
静脉输液中/使用跌倒高风险药物：无0分 有20分
注：患者因昏迷、大手术后、极度虚弱等无法自行活动 患者有活动能力因疾病需求医嘱要求绝对卧床休息
MFS条目三：行走辅助
使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助 行器（15分）
MFS条目三：行走辅助
使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）
患者入院时带入行走辅助用具 患者在家中使用拐杖等辅助用具，只是未带入医院
MFS条目六：认知状态
认知状态：认知障碍/过于自信（15分）
患者意识障碍、躁动、沟通障碍、 认知障碍（记忆力、判断力下降）
患者遵医行为差，过于自信，高估自己能力
正确评估是实施跌倒干预的第一步
• 应在了解患者病情的基础上，通过仔细的询问（病人及家属）及认真 的观察，并结合患者主诉、病史、治疗、既往史、化验结果等，进行 综合的整体的评估。
血液透析后及首次使用跌倒高风险药物治疗24小时 内、麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、 抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药，抗抑郁 抗焦虑抗精神病药时，默认患者有跌倒高风险。
MFS条目五：步态 步态：正常/卧床休息/轮椅 （0分）
步态正常，自然，肢体协调
患者卧床休息，移动依赖平车或轮椅 （不包括卧床休息但可以下床活动的患者）
跌倒史追溯期：近三个月内
跌倒评估：主要通过询问的方式获取信息
•
在评估过程中仍需注意,如向患者询问跌 倒史时,患者不愿说出自己跌倒过,或有不 服老的心理，以及有的因记忆力下降已忘 记时,应询问与患者长期生活在一起的家 属或照顾者。
阮恒芳,黄水英,徐桂红,等.新护士应用Ｍorse评分量表预防住院病人跌倒情况的调查分析[J].全科护理,2012,10(10):2669-2670.