曾横宇小儿神经外科手术麻醉特点

麻醉方法
真正意义的小儿神经外科手术，几乎都选择 全麻
全麻下头皮局麻用途
麻醉相关 首选药物
静脉镇静类类：丙泊酚、咪达唑仑、依托咪 酯
镇痛类：芬太尼、舒芬太尼、雷米芬太尼 非去极化肌松药 吸入类：七氟醚 抑制胃酸：法莫替丁 抗胆碱类：阿托品 糖皮质激素：甲强龙
麻醉前准备特点 --需要学习神外知识
一、疾病部位特殊性带来的问题（CNS）
麻醉医生要掌握相应的常识： 对病人临床表现的正确判断解释，以便区别
对待 麻醉产生的变化可以与神外疾病与治疗过程
带来的问题类似、相加，由于处理可能不 同，要正确判断。 （本课重点—颅内占位）
二、神经生理与成人不同
不同年龄脑血流
（摘自Wintermark M, Lepori D, Cotting J, et al: Brain perfusion in children: evolution with age assessed by quantitative perfusion computed tomography. Pediatrics. 2004;113:1642-1652.）
血气（PaCO2在30~35mmHg）；拔管后查血气 极为重要。
血生化（糖、电解质—关于下丘脑、垂体） 体温：警惕中枢性体温异常。保温与降温措施 容量监测：CVP、每搏量变异度（Stroke
Volume Variation 简称SVV，>18kg） ，结合 尿量 BIS的意义
理智看待 监测仪器与价值 BIS SVV
并且
成人和婴儿的CBF占心输 出量的比例不同。
<6月 --10％~20％
2－4岁--55％
7－8岁--15％
因此，较小儿在神经外科 手术中容易发生血流动力 学不稳定---更易出现危及 生命的失血速度
脑血流自我调节能力
Vavilala等指出小于2 岁的小儿由于基础血 压相对较低，其自身 调节的储备能力较 差，所以发生脑缺血 的风险较大
肯定需要气管造瘘者尽量不选择颈内静脉 多次不成功，及时请外科切开暴露后穿刺
图例：经外套管针置入导丝
颈内静脉穿刺 中路
兼顾成功率与安全性
输液特殊性
补充甘露醇引起的血容量损失（参考尿量、 CVP 、SVV）
呼吸管理
体位影响通气 小儿神外大手术使用
喉罩不够可靠，作为 特殊情况下气道补充 方式 术后保留气管导管病 例首选经鼻插管 避免长时间纯氧通气 气管导管移位打折， 使用异形气管的优点
神经功能监测（脑电、体感、运动） 与全麻
避免肌松药残余影响运动肌电 癫痫病灶切除术避免安定类、大剂量丙泊酚、深吸入
三、相对成人 病变更大
颈 椎管内脂肪瘤
室管膜瘤（丘脑）
四、下丘脑-垂体病变与内分泌水平
影响发育水平（超前或延迟，同年龄具有极 大的个体差异），身高、体重、智力、性早 熟（成人不存在）
不能以简单的体重/体表面积计算药量
对镇静药镇痛药敏感程度不一定成比例（常 见的是……）
鞍区手术可能立即影响内分泌水平 是影响全麻用药量的首要因素 与苏醒延迟有关
危重病例麻醉前情况与手术紧迫性协调 手术中的影响与处理 估计手术后可能出现神经功能异常问题的预
见与处理
沟通
患儿心理准备与术前用药
不能恶化病情
发育阶段对围术期焦虑的影响
年龄组
焦虑的特点
对策
婴儿 （0－9月） 学龄前期 （9月－5岁）
学龄期 （6－12岁） 青春期 （＞12岁）
无；与父母亲分离无困难 合理诱导 方式
明显的焦虑；与父母亲分 口服咪达
离困难
唑仑
害怕打针和疼痛
访视熟悉
对手术紧张，担心自身形 交流意见 象
口服药效果
情绪放松容易与家长分离 更容易吸入诱导插管（iv困
难者；注意入睡后尽早控制 呼吸避免PaCO2升高）
口服药效果
需要强调的监测
呼气末CO2（ETCO2）：对小儿麻醉期间呼吸管理 有重要意义
“可耐受的”血压范围 更窄
疾病特点
成人脑瘤70％~75％在小脑幕上，小儿颅 内肿瘤幕下稍占多数，约为50％~60Fra Baidu bibliotek。
年龄越小，越好发于小脑和脑干。 幕上肿瘤多位于第三脑室前部、后部、鞍区
及大脑半球；幕下肿瘤多位于第四脑室、小 脑蚓部及小脑半球。此外脑干胶质瘤90％发 生在小儿。由于小儿颅脑肿瘤多为恶性，进 展快，且后颅窝肿瘤多对脑干等重要结构压 迫，因而病程常较成人短。
小儿神经外科手术麻醉特点
北京天坛医院 曾横宇 梅弘勋 2010-5
前言
知人者智自知者明 严格地说，目前，医学不能称为科学。我们不能像
数理化学科在正确的立足点上发展 小儿神经外科手术麻醉是很边缘的事业，没有很多
成熟理论，本人知之甚少，为避免误导，在此不便 作出具体指导性的文字，请谅解。 一般性的神经外科麻醉、小儿麻醉常识不在此赘述 讲解过程会涉及文字以外的具体问题，很荣幸与各 位专家、colleague交流与探讨
麻醉 “浅”麻醉—注意镇痛与镇静的区别、相互作用 全静脉不肌松在小儿神外手术的优点与难度 急于作结论就是浮躁与不负责任
发现与掌握客观规律绝非易事 道可道 非常道
神外小儿 中心静脉置管的问题
熟悉解剖标志，培养简单实 用的穿刺技术
存在脱水（呕吐、甘露醇） 中心静脉压偏低—充盈欠佳
小儿神经外科手术麻醉的概念
小儿—神经科学—麻醉 目前由于临床普及不广，还不能称为麻醉的亚学科 研究有待深入（需求→实践→科学理论） 成为专业是由于病人特点引起，我们要有相应的对
策—完成质量 具备小儿麻醉与神经外科手术麻醉知识，有关技术有
机地组合，并非孤立的技术
本讲重点解读专业交叉、易被忽略的方面
急诊失血性休克（小儿头部 外伤失血很容易发生），不 能扪及动脉搏动。
头低位对高颅压、颅脑出血 不利
头大，颈内静脉操作困难
中心静脉选择
小儿下肢静脉血栓发生率很低，可以选择股 静脉作为可靠的输血输液通路（大部分神外 手术监测CVP不是必须的）
术后可能精神弱、严重脱水（如颅咽管瘤） 患儿确实有发生下肢静脉血栓风险，大部分 发生在穿刺输液的下肢。应首选上腔静脉