骨科病历

合集下载

规范骨科病历

3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。
5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。
一、骨科（矫形外科）病历书写要求
骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：
（一）病史
1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。
抽屉试验：患者坐于床边，两小腿下垂。检查者握住小腿上部，由膝关节部将小腿向前抽后推动，有过分向前移动，即表示前十字韧带断裂；反之，如有过分向后移动，即表示后十字韧带断裂。
麦氏（McMurray）征：患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐渐将膝关节伸直。如引起内侧疼痛或响声即为阳性，表示内侧半月板损伤；如将小腿内收内旋，并将膝关节伸直，引起外侧疼痛或响声者，亦为阳性，表示外侧半月板损伤。
（2）髋关节检查
Thomas征：患者仰卧，病侧下肢放平时腰前凸前增加；将健侧髋与膝尽量屈曲，使腰部平贴在检查台上，患肢上能伸直平放于床面者为阳性（检查髋关节屈曲畸形）。记录患肢髋关节屈曲于检查台所形成的角度。
“4”字试验（Feber征）：仰卧位，检查侧髋膝关节呈屈曲关，并使髋关节外展外旋，小腿内收状，将足外踝置于对侧膝上部，双下肢呈“4”字或反“4”字。此时如果检查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压，使其放平。如诱发骶髂关节疼痛，则为阳性。操作过程中，如膝部不能放平，则表示髋关节有疾病。

骨科门诊病历模板【精品】

颈椎病主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年查体：颈部活动受限活动度可颈项肌紧张，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性Babinski征阳性阴性平面以下感觉减弱胸椎管狭窄症主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年查体：胸椎棘突压痛、叩击痛，痉挛步态、行走缓慢双下肢肌张力增高、肌力减弱膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性腹壁反射及提睾反射减弱消失胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年体征：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性左右双4字试验阳性阴性左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏左右双下肢肌力正常减弱踇趾背伸肌力减弱左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失Babinski征阴性股骨头缺血性坏死主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。

注射性臀大肌挛缩症主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年查体：外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性坐位时，双膝分开，不能靠拢下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性屈伸髋关节时，髋部弹响臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带膝关节疾病主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形浮髌征阳性阴性麦氏试验阳性阴性研磨试验阳性阴性髌骨摩擦试验阳性阴性膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性侧方应力试验阳性阴性抽屉试验阳性阴性踝关节疾病主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月查体：跟痛症主诉：左右足跟疼痛天月年查体：踇外翻主诉：左右踇趾疼痛天月年查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。

骨科(矫形外科)病历书写要求

抽屉试验：患者坐于床边，两小腿下垂。检查者握住小腿上部，由膝关节部将小腿向前抽后推动，有过分向前移动，即表示前十字韧带断裂；反之，如有过分向后移动，即表示后十字韧带断裂。
麦氏（McMurray）征：患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐渐将膝关节伸直。如引起内侧疼痛或响声即为阳性，表示内侧半月板损伤；如将小腿内收内旋，并将膝关节伸直，引起外侧疼痛或响声者，亦为阳性，表示外侧半月板损伤。
简介：
一、骨科（矫形外科）病历书写要求
骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：
（一）病史
1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。
（4）肩关节检查
Dugas征：患者手摸到对侧的肩部时，而肘关节不能贴于胸前壁者为阳性，常见于肩关节脱位。
（5）肘关节检查
Mill征：肘关节伸直，前臂旋前位，将腕关节掌屈，引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性。见于肱骨外上髁炎。
肘后三角与Hueter线：肘关节伸直时，正常者肱骨内、外上踝及尺骨鹰嘴突三骨点在一直线上（Hueter线）。当肘关节完全屈曲时，三个骨突形成一等腰三角形。如肘关节后脱位，则三点关系改变；但肱骨踝上骨折时，则三者关系不变。
6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。
（二）体格检查
专肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。

骨科大病历模板

骨科大病历模板篇一:骨科病历2分) 病历首页a. 各项目填写完整、正确、规范b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣入院记录姓名:李四性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封址四项中有一项缺或错(1分)职业:农民民族:汉族写，此项不得分婚姻:已婚联系地址:浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属扣0.5分(2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的则须扣1分b.主诉超过20个字扣0.5分(12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段1疼痛，胀a.起病时间与诱因(1分)痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述:，无头痛发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无伴随病情，症状与体征恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。

患者描述(5分)半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征(1分) 麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。

就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为治过程(3分) 进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。

二便等)(0.5分)病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无明显增减。

仍需同时治疗的疾病(1.52(糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置) 分)(3分) 既往史:患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如扣术，现恢复情况良好;有青霉素过敏史，皮试反应呈阳2分性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接种，否认输血史。

骨科病历

无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约 3~4 次/分。脊柱呈生理
弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除右下肢外，其余肢体及各关节均活动自如。
订
专科查体：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约 10ｃｍ，外侧
可见一手术切口瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，
装
正常。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病
等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
查体： T： 36.2 °C P ： 78 次 /分 R： 20 次 /分 BP ： 130/80 mmH g
患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触
疾病的变化也各不相同，相同的诊治有可能出现不同的结果。因此，任何手术都
具有一定的风险。有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症或意外情况。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能。作为手术医师，我们保证
以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作常规，密切观察病情，及时
左下肢上气压止血带1取外踝原切口长约3cm依次切开皮肤皮下筋膜显露内置物直视下将外踝及下胫腓联合两枚螺钉完整取出2取内踝弧形切口长约4cm依次切开皮肤皮下筋膜显露内置物直视下将内踝两枚空心钉完整取出3取后踝直形切口长约3cm依次切开皮肤皮下筋膜显露内置物直视下将1枚松质骨完整取出
…………………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ………………………………

骨科病历书写范文

骨科病历书写范文
患者：李某，男，42岁
诊断：膝关节炎右侧
病史：患者主诉右侧膝关节强烈疼痛，并有拉伤感，伴有压痛，发病以来活动受限，症状无明显改善。

实验室检查：血常规：白细胞8.2×109/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞18%，单核细胞4%；C-反应蛋白
7.6mg/L；CRP0.5mg/L。

影像学检查：X线检查发现，右侧膝关节处间隙狭窄，关节囊软骨及软组织减少，未见明显骨质增生，硬骨结构轮廓清晰，关节内窝无扩大，膝关节间隔线未见缺损，右侧膝关节内、外侧半月板及韧带完整。

诊断：膝关节炎右侧
治疗：患者予以物理治疗，包括深部热疗，低强度运动治疗，膝关节矫正等，配合应用抗炎药物和营养支持，每日1次，每次30min，连续12次。

随访：患者治疗后症状明显改善，右侧膝关节疼痛减轻，活动受限得到缓解，继续观察。

骨科住院病历模板

晋卫（4）轩煤医院骨科姓名田素文住院号 85841住院病历姓名：田素文籍贯：山西省原平市轩岗镇性别：男现住址：原平市轩岗镇年龄：37岁工作单位：轩煤公司焦矿民族：汉族入院日期：2012-8-13婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13职业：工人病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。

当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。

既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。

个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。

婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。

妻子体健。

家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。

体格检查T 36.4 ℃ P 68次/分 R 20 次/分 BP110/60 mmHg. H 170cm W 70kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行步入病房，步态蹒跚，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。

中医骨科住院病历范文份

中医骨科住院病历范文份第一篇：骨折病例姓名：张三性别：男年龄：45岁住院日期：2021年3月3日主诉：左腿骨折。

病史：患者于2021年3月2日晚上在工作时不慎从梯子上滑落，左腿直接着地，当即出现左腿剧痛、无法行走，伴有明显肿胀。

查体：左小腿明显肿胀，触及部位有压痛，无明显皮肉挫伤，下肢活动度受限，左膝关节和踝关节活动无明显异常。

诊断：左腿胫骨骨折。

治疗：中医住院治疗。

给予针灸等中医治疗，控制疼痛和肿胀。

同时给予饮食调理，食补补气补血，并给予理疗和按摩，促进血液循环，加速骨折愈合。

复查：2021年3月8日复查，左小腿肿胀明显减轻，停止继续加重。

CT检查确认骨折已愈合。

出院：2021年3月10日出院。

建议继续按医嘱进行理疗和饮食调理，注意保持运动，防止再次骨折。

第二篇：脊椎疾病病例姓名：李四性别：女年龄：50岁住院日期：2021年5月5日主诉：后背疼痛。

病史：患者于6个月前开始出现后背疼痛，伴有乏力和肌肉僵硬。

之前曾通过药物治疗，但疼痛并未完全缓解。

入院前一个星期疼痛加重，无法正常行走。

查体：脊柱局部压痛，腰椎活动范围受限，肌肉张力增高，腰肌无力。

诊断：下腰椎间盘突出症。

治疗：中医住院治疗，采用针灸和理疗治疗。

采用中成药、针灸和推拿按摩配合早期针灸穴位进行。

通过综合治疗，不断调理，使得腰椎间盘有明显缓解，疼痛消失，并使患者的体质提高了许多。

疗效持续较好。

复查：2021年5月15日，患者症状已经缓解，经排除复发等病症，出院评估为完全康复。

出院：2021年5月18日出院。

建议继续按医嘱进行保健，注意保持运动，防止再次出现脊椎疾病。

第三篇：关节炎病例姓名：王五性别：女年龄：60岁住院日期：2021年7月7日主诉：膝盖疼痛。

病史：患者20年前被诊断为膝盖骨关节炎，日常活动自感轻微疼痛，20天前开始明显疼痛加重，不能正常活动。

查体：体检膝关节活动受限，触痛明显，出现自发性疼痛，肿胀发红。

诊断：膝关节骨关节炎。

骨外科病历书写

骨外科病历书写
就诊日期：xxxx年x月x日
患者基本信息：
姓名：李先生
性别：男
年龄：45岁
就诊号码：xxxxxx
主诉：
患者主诉右膝疼痛、肿胀已有两周，活动受限。

病史：
患者四个月前曾遭受车祸受伤，导致右膝部受损。

当时就诊于我院急诊科，经X光检查后，未见明显骨折，诊断为扭伤，
建议患者休息和局部冷敷治疗。

然而，患者并未完全按医嘱进行治疗。

体格检查：
右膝关节肿胀，触摸有温度升高，压痛明显。

右膝活动度受限，屈曲及伸直时有疼痛感。

膝关节轻度积液。

辅助检查：
X光片显示右膝关节略有骨质疏松，未见明显骨折。

MRI显示右膝关节骨软骨损伤，伴有韧带拉伤。

初步诊断：
右侧膝关节骨软骨损伤，伴有韧带拉伤。

治疗计划：
1. 及时进行膝关节抽液，减轻积液压力。

2. 配合止痛药物和冷敷治疗，减轻疼痛和肿胀症状。

3. 进行物理治疗，包括热敷、膝关节局部按摩，促进血液循环恢复。

4. 进行康复训练，包括针对膝关节的屈伸运动，增强关节肌肉力量。

随访计划：
患者将于两周后进行复诊，以评估疼痛和活动状况，并调整治疗计划。

骨科病历

*
*
*
*
*
*
*
医
院
骨科住院病历（一）
姓名：***
科别：***
住院号：***
身份证号：***
姓
名
***
永久住址 ***
性
别
女
工作单位 ***
年
龄
51 岁
入院日期 2006 年 10 月 15 日
民
族
汉族
采集日期 2006 年 10 月 15 日
婚
姻
已婚
供史者
本人
出生地 ******
***** 医
患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未…触
术前诊断：左三踝骨折术后
订
院
…
院历页病续及苍畸不无理可左。白形大压弯见足头，实诊3。，痛曲一背、手拟拟术专心颅耳两及，手动验断辅术行行前科音大肺、反棘术脉室依助麻指手准查有口小呼跳突切搏检据检征术醉备体力、如吸痛沿口动查：查：：，鼻常音，线瘢有及2切请 1：具患心、，清外节、无皮痕力1、特2、 X麻开备者、率嘴五晰肌肤长。侧活家术殊线病醉。步体复未官，属紧无约左可动前检7片史科入8征位见端未张红足见良谈相查8示次：会病：ｃ异正闻话，肿末一好关：内：/诊左房患分ｍ常，及X手，（检肝及梢置左。。者三，线，。双干已验脾压血术左踝物左步律踝片均气侧湿切足行：未痛运关取踝入齐示愈管瞳啰触。好口背）血骨节；病，出关：合位孔音瘢动常及除。折三各房左良置等。，右痕脉规术节踝术瓣。踝好居大心长搏、叩下内骨后膜左关。中等尖诊肢约动血折侧听踝局节，圆部型呈外有28螺可诊ｃ部三甲，搏鼓，力、年关钉见区ｍ无踝状对动凝音其。余节内一未，骨红光腺正左血，余固，内手闻均折肿未反常四肠肢足定要侧术及愈、螺射触，末项鸣体术切病合求可钉压及灵无音及梢、后口理良见痛内敏弥肿取血心约各，瘢性好一固，大。散关运电内3骨痕杂。手~左巩定，，好图节置折局长4音术术双踝膜未均。。断次物部约。切关无后触侧活端/腹无口1黄分，及胸节动骨0部红瘢活染。骨震廓自ｃ性平肿痕，折动脊颤对如ｍ愈坦、长眼柱断。称良。，合压，约睑心好呈外端，。软痛线……装………………………………………………………………………………………………………………………………………………无界无，生侧骨1清，，0左ｃ晰ｍ踝可关，见 5 枚螺钉。

中医骨科住院病历

中医骨科住院病历
患者信息：
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 住院号：[住院号]
- 入院日期：[入院日期]
主要症状：
- [主要症状描述]
现病史：
- [详细记录患者的现病史，包括起病时间、症状变化等]
体格检查：
- [详细记录患者的体格检查结果，包括观察、听诊、触诊等] 辅助检查：
- [列出并描述针对患者的辅助检查结果，如X光、CT扫描、
实验室检验等]
初步诊断：
- [根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断]
治疗方案：
- [制定和描述针对患者的治疗方案，包括中药方剂、物理疗法、手术等]
治疗过程：
- [详细记录患者在住院期间的治疗过程，包括药物使用、疗效
观察等]
病程记录：
- [记录患者住院期间的病程，包括症状变化、治疗效果等]
出院情况：
- [描述患者的出院情况，包括症状变化、治愈与否等]
医嘱：
- [给予患者出院后的医嘱，如用药建议、康复指导等]
备注：
- [记录其他需要特别说明的事项]
以上内容仅供参考，具体情况需结合实际填写。

骨科病历

浅感觉：正常，异常。深感觉：正常，异常。
远动系统肌容积：正常，异常。肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：左上肢
左下肢
肌张力：正常，异常。
Ⅴ级
右上肢
Ⅴ级
Ⅴ级
右下肢
Ⅴ级
反射活动（亢进+++，正常或阳性++,
减退或可疑+，消失或阴性 O 或拒痛未查）
浅反射左右深反射左右
腹壁反射上﹑中﹑下
++ ++ ++
可见一术手前术准切备口瘢1痕、长术约前相8ｃ关ｍ检，验均：愈血合常良规好、。血局型部、无凝红血肿四、项压、痛心，电左图踝。关节活动良好，
左足背动脉搏动有2、力。家属左足谈话末（梢已血行运好）；。
实具验体室术检前查准及备特：殊备检皮查更：衣X，线禁片食示水：。左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨
姓名： ***
科别： ***
住院号： ***
专科情况：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约 10ｃｍ，外侧可见一
手术切口瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
实验室检查及特殊检查：X 线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见 5 枚螺钉。（自备）
婚育史（女：月经史）：育有二子 , 配偶及女儿体健 . 1 3 3 -5 51 岁，量中，
无痛经。
28-30
Hale Waihona Puke 家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病史。

骨科病历

皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管蛛。
淋巴结颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。
头部
头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。
眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。
耳部：耳郭无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
抽屉试验：患者坐于床边，两小腿下垂。检查者握住小腿上部，由膝关节部将小腿向前抽后推动，有过分向前移动，即表示前十字韧带断裂；反之，如有过分向后移动，即表示后十字韧带断裂。
麦氏（McMurray）征：患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐渐将膝关节伸直。如引起内侧疼痛或响声即为阳性，表示内侧半月板损伤；如将小腿内收内旋，并将膝关节伸直，引起外侧疼痛或响声者，亦为阳性，表示外侧半月板损伤。
站立提腿试验（Trendelenburg试验）：患者站立，患侧下肢负重，另腿提起，髋膝屈曲，观察分健侧臀皱襞，如健侧皱襞随之下垂，躯干向健侧倾斜为阳性（多表示髋关节脱位或臀中肌功能障碍），反之则为阴性。
Nelaton线：患者仰卧，由髂前上棘至坐骨结节划一线，正常者此一恰通过股骨大粗隆顶点。如大粗隆上移而位于此线之上方，表示股骨头或颈缩短、上移。记录大粗隆移位的距离（与健侧比较）。
（3）膝关节检查
浮髌试验：平卧位患膝伸直，放松股四头肌，检查者一手放在髌骨上方下压，另一手的手指按压髌骨，感到骨碰击或压力放松时手指感觉髌骨自然浮起者为阳性（表示膝关节内有积液）。
侧方加压试验：将膝关节伸直，检查者一手掌部抵住膝关节外侧，另一手握住踝部；并使膝关节被动向外侧方向运动，如有内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性，表示内侧副韧带有损伤或松动；反之，一手掌部抵住膝关节内侧，另一手握住踝部，使膝关节被动向内侧方向运动，如外侧副韧带有牵拉痛或有过度向内侧运动者亦为阳性，表示外侧副韧带有损伤或松动。

骨科病历

装
无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。
术前诊断：左三踝骨折术后
诊断依据： 1、病史：左三踝骨折术后 2 年余，要求取内置物
2、体征：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约 10ｃｍ，
外侧可见一手术切口瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝
关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心
装
脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
查体：T：36.2°C P ：78 次/分 R：20 次/分 BP ：130/80mmHg 患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅大小如常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。巩膜无黄染，眼睑
3、辅助检查：X 线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见 5 枚螺钉。（自备）
图解：订
初步诊断：左三踝骨折术后
最后诊断：左三踝骨折术后
诊疗计划：1、尽快完善相关检查；
2、请示上级医师；
线
3、对症治疗；
4、择日手术。
签章：
4 / 13
…………………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ………………………………
…………………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ………………………………
******医院
骨科住院病历（四）
姓名： ***
科别：***
住院号：***
专科情况：
患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约 10ｃｍ，外侧可见一手术切口瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。

中医骨科门诊病历范文60篇

中医骨科门诊病历范文60篇一、急性腰扭伤。

# 日期：[具体日期]姓名：张大哥。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：快递员。

【主诉】今儿个早上搬快递的时候，突然就感觉腰那嘎达“闪”了一下，然后就疼得不行了，弯腰、转身都费劲。

【现病史】患者今天上午在工作过程中，因用力不当导致腰部突发疼痛。

疼痛呈刺痛，位于腰部正中，活动受限明显，特别是弯腰和向左侧转身时疼痛加剧，休息后稍有缓解，但只要一活动就又疼起来了。

无下肢麻木、疼痛等不适。

【既往史】身体一直还挺棒的，没咋生过病，就是平时工作累，也没个正儿八经休息的时候。

【体格检查】患者站立时腰部僵硬，向右侧倾斜。

腰椎生理曲度变直，L4 L5棘突间压痛明显，双侧腰肌紧张，左侧腰肌压痛较右侧明显。

直腿抬高试验（），加强试验（），双下肢感觉、肌力正常。

【中医辨证】证型：气滞血瘀证。

患者急性起病，腰部扭伤，气血瘀滞于局部，不通则痛。

【治法】舒筋活血，通络止痛。

【处理】1. 针灸治疗：取阿是穴、肾俞、大肠俞、腰阳关等穴位，平补平泻手法，留针30分钟。

2. 推拿按摩：放松腰部肌肉，重点在痛点周围进行揉法、滚法、弹拨法等手法操作，约20分钟。

3. 中药外敷：给予自制的活血化瘀中药膏外敷腰部，嘱咐患者24小时后取下。

4. 医嘱：嘱咐患者卧床休息3 5天，尽量避免腰部剧烈活动。

如果疼痛加重或者出现下肢麻木等情况，及时复诊。

二、颈椎病（神经根型）# 日期：[具体日期]姓名：李大姐。

性别：女。

年龄：42岁。

职业：办公室文员。

【主诉】这脖子啊，疼了有小半年了，最近这俩胳膊也麻得厉害，像过电似的，可难受了。

【现病史】患者长期伏案工作，大约半年前开始出现颈部疼痛，未予重视。

近一个月来，疼痛逐渐加重，并伴有双侧上肢放射性麻木，以右侧为主，从颈部放射至右手手指，尤其是大拇指和食指。

劳累后症状加重，休息后稍有减轻。

【既往史】有轻度高血压病史，一直口服降压药控制良好。

【体格检查】颈部活动受限，C5 C6棘突右侧压痛明显，椎间孔挤压试验（ + ），臂丛牵拉试验（ + ），右侧上肢肌力稍减弱，右手拇指、食指感觉减退。

骨科病历

骨科病历一、骨科（矫形外科）病历书写要求骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：（一）病史1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。

2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。

对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。

对战伤应了解当时情况及致伤武器。

3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。

4.过去史应包括外伤史、结核病史及其它感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。

5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。

6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

（二）体格检查专科检查应注意下列各项：1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。

患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。

头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。

并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。

2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。

（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。

有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。

3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。

4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

5.测量（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。

①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。

其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。

②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。

中医骨科的住院病历范本

中医骨科的住院病历范本一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 民族：XXX5. 婚姻状况：XXX6. 职业：XXX7. 住址：XXX8. 入院时间：XXX9. 入院方式：XXX10. 就诊号：XXX二、主诉1. 病史：XXX2. 现病史：XXX3. 既往史：XXX4. 个人史：XXX5. 家族史：XXX三、体格检查1. 生命体征：XXX2. 皮肤：XXX3. 黏膜：XXX4. 浅表淋巴结：XXX5. 头颅：XXX6. 颈部：XXX7. 胸部：XXX8. 心脏：XXX9. 肺部：XXX10. 腹部：XXX11. 神经系统：XXX12. 骨骼：XXX四、辅助检查1. X线片：XXX2. CT片：XXX3. MRI片：XXX4. 实验室检查：XXX5. 其他检查：XXX五、诊断1. 中医诊断：XXX2. 西医诊断：XXX六、治疗方案1. 治疗原则：XXX2. 治疗方案：XXX3. 用药：XXX4. 手术指征：XXX5. 手术方案：XXX七、护理措施1. 生活护理：XXX2. 病情观察：XXX3. 用药护理：XXX4. 手术前后护理：XXX5. 心理护理：XXX八、病情进展记录1. 入院时：XXX2. 治疗过程中：XXX3. 出院时：XXX九、出院记录1. 出院日期：XXX2. 出院诊断：XXX3. 出院医嘱：XXX十、医师签名1. 主治医师：XXX2. 住院医师：XXX注：以上仅为范本，具体内容需根据实际情况进行修改和完善。

锁骨骨折完整病历模板

入院记录姓名：出生地：性别：联系住址：年龄：入院日期：民族：汉族记录日期：职业：病史陈述者：婚姻：已婚发病节气：主诉：摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。

现病史：患者于4小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，无明显恶心、呕吐，无腰痛，无腹痛、腹胀不适。

未经特殊处理，即由家人送至我院求治，经门诊医师查体、摄片后，诊断为“右锁骨骨折”住院。

自受伤以来，神清，精神可，饮食睡眠良好，大小便自解，近期内未见进行性体重下降。

既往史：患者有“高血压”病史2-3年，一直服用“苯磺酸氨氯地平片”降血压治疗。

否认"心脏病"、"脑卒中"、"糖尿病"、"肺及支气管病"、"肝病"、"肾病"及其他心脑血管、内分泌系统等重要脏器重要疾病史，否认"肝炎史" 、"结核史" 、"疟疾史"等传染病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于X，无外地久居史，否认疫区居留史、疫水接触史,农民,工作条件良好，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，家庭关系和睦，否认有烟酒嗜好史，否认药物依赖及成瘾史，否认冶游史。

婚育史：23岁结婚，育有1个儿子体健，丈夫体健。

月经史：13岁来潮4-7天/24-27天2016-06-30,月经周期规则,月经量中等，颜色暗红,无血块、无痛经。

家族史：父亲体健,母亲体健，兄弟姐妹体健，否认二系三代中有与患者类似疾病及家族遗传倾向的疾病史。

体格检查表（一）一般情况：体温37.0℃，脉搏81 次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg；神色：精神良好、意识清晰、表情痛苦、面色红润；形态：体型适中、被动体位、正常步态；语声：声音正常、语言清晰；气息：无异常气味、呼吸平稳；舌象：舌质淡红、舌苔薄白；脉象：弦；体重未测,身高未测，查体合作，其他无异常。

骨科(矫形外科)病历书写要求

骨科（矫形外科）病历书写要求骨科（矫形外科）病历书写要求骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：（一）病史1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。

2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。

对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。

对战伤应了解当时情况及致伤武器。

3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。

4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。

5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。

6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

（二）体格检查专科检查应注意下列各项：1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。

患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。

头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。

并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。

2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。

（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。

有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。

3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。

4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

5.测量（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。

①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。

其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。

②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。