血清学ABC法联合内镜筛查早期胃癌多中心临床研究

血清学ABC法联合内镜筛查早期胃癌多中心临床研究

病例报告表

研究单位：

患者编号：

负责医师：

入组时间：

研究负责单位：国家消化系疾病临床研究中心（上海）

入选、排除标准（病例筛选）

入选标准

1.年龄40～79周岁，性别不限。

□是□否

2.胃癌高危人群：幽门螺杆菌感染者，胃癌家族史（如父母、兄弟、姐妹等一级亲属患有胃癌），慢性萎缩性胃炎病史（含肠化、瘤变等），消化性溃疡病史，长期贫血等。□是□否

排除标准

1.未签署知情同意

□是□否

2.有严重的心、肝、肾功能不全，严重的神经病变或精神疾患

□是□否

3.胃部手术史（包括外科手术和微创EMR、ESD）

□是□否

4.两周内服用PPI、制酸药和护胃药

□是□否

5.正在服用阿司匹林、华法林等抗凝药者，或存在凝血功能障碍者。

□是□否

6.研究者认为不适合参加本临床研究者

□是□否

注：入选标准均回答“是”，排除标准均回答“否”方能入选。

中心编号：病例编号：

临床病例记录表

患者姓名：____________ 性别：□男□女出生日期：年月日

体重（单位：Kg）：身高(单位：cm)：

民族：□汉族□壮族□回族□满族□蒙古族□藏族□苗族□维吾尔族□黎族□其他长期居住地：___________________________ 电话1：电话2：

就诊日期：|__|__|年|__|__|月|__|__|日

患者主要症状：□腹痛□腹胀□反酸□嗳气□早饱感□餐后不适□胃灼热感□黑粪□呕血□消瘦□纳差□吞咽困难□烧心□胸骨后不适

□恶心□呕吐□无明显症状□其他

胃癌流行病学调查

1、胃癌家族史（如父母、兄弟、姐妹等一级亲属曾患有胃癌）：□否□是

2、高盐饮食（平均盐摄入量大于10克/天）：□否□是

3、腌制食品摄入：□偶尔（＜3次/周）□经常（≥3次/周）

4、煎炸食品摄入：□偶尔（＜3次/周）□经常（≥3次/周）

5、熏制食品摄入：□偶尔（＜3次/周）□经常（≥3次/周）

6、烧烤食品摄入：□偶尔（＜3次/周）□经常（≥3次/周）

7、隔夜菜摄入：□偶尔（＜3次/周）□经常（≥3次/周）

8、猪、牛、羊肉任何一种摄入：□偶尔（＜3次/周）□经常（≥3次/周）

9、鸡、鸭、鱼肉任何一种摄入：□偶尔（＜3次/周）□经常（≥3次/周）

10、新鲜蔬菜摄入：□偶尔（＜3次/周）□经常（≥3次/周）

11、水果摄入：□偶尔（＜3次/周）□经常（≥3次/周）

12、茶叶摄入：□否

□是：种类□绿茶□乌龙茶□红茶□黑茶（如普洱茶）□黄茶□白茶频次□偶尔（每周少于三次）□经常（每周至少三次）

13、吸烟：□否

□是：过去吸烟平均每天支，共年，现戒烟年

当前吸烟平均每天支，共吸烟年

14、饮酒史：□无

□有：种类□白酒□啤酒□黄酒□红酒□米酒□其他

饮酒量平均每周______两,共饮酒______年

15、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或126mg/dl，或已诊断为糖尿病）：□否□是，患病年

16、高血压病史（BP≥140/90mmHg，或服用降压药）：□否□是，患病年

17、高甘油三酯血症（TG≥1.7mmol/L或150mg/dl，或服用降血脂药物）：□否□是，患病年实验室检查

1、胃功能检测(空腹)：

PGI ug/L PGII ug/L PGR G-17 pmol/L

2、幽门螺杆菌(HP)检测（至少采用一种检测）：

HP抗体（IgG）：□阳性□阴性

C13呼气试验：□阳性□阴性

病理诊断：□阳性□阴性

其他检测：□阳性□阴性

3、幽门螺杆菌(HP)毒力因子检测：

CagA：□阳性□阴性VacA：□阳性□阴性

4、血常规：

白细胞（WBC）×109/L 中性粒细胞（N）×109/L 淋巴细胞（L）×109/L 红细胞（RBC）×1012/L 血红蛋白（Hb）g/L 血小板（PLT）×109/L

5、血液生化检测：

丙氨酸氨基转移酶（ALT）U/L 门冬氨酸氨基转移酶（AST）U/L

甘油三酯TG mmol/L 胆固醇TC mmol/L

低密度脂蛋白LDL mmol/L 高密度脂蛋白HDL mmol/L

6、肿瘤标志物检测：

CEA ng/ml CA199 U/ml

AFP ng/ml CA724 U/ml

内镜及病理诊断

1、内镜精查方式：□NBI □FICE □I-SCAN □放大内镜□激光共聚焦显微内镜□荧光内镜

□化学染色□其他

2、内镜描述（包括病变部位、形态等）：

3、内镜及病理诊断：

（1）胃癌：

□早期胃癌

病变部位□贲门□胃底□胃体□胃角□胃窦

内镜分型□I型□IIa型□IIb型□IIc型□III型□混合型

病变最大直径mm

病理诊断

病理类型□高级别上皮内瘤变

□腺癌□印戒细胞癌□腺癌和印戒细胞癌混合型□其他□进展期胃癌

病变部位□贲门□胃底□胃体□胃角□胃窦

内镜分型□隆起型（BorI型）□溃疡型（BorII型）

□溃疡浸润型（BorIII型）□弥漫型（BorIV型）病变最大直径mm

病理诊断

病理类型□腺癌□印戒细胞癌□腺癌和印戒细胞癌混合型□其他

分化程度□未分化□低分化□中分化□高分化

（2）胃炎

□萎缩性胃炎

□非萎缩性胃炎（包括糜烂性胃炎、浅表性胃炎）

□特殊类型胃炎

病变部位（即活检部位,至少两部位活检）

□胃体

□胃窦

病理诊断（轻度、中度、重度分别对应+、++、+++）（注：前三项必填）萎缩□无□轻度□中度□重度

肠上皮化生□无□轻度□中度□重度

上皮内瘤变□无□低级别□高级别

HP □无□轻度□中度□重度

中性粒细胞□无□轻度□中度□重度

单核细胞□无□轻度□中度□重度

（3）其他诊断

□胃溃疡

溃疡数目□单发□多发

病变部位□贲门□胃底□胃体□胃角□胃窦

溃疡大小□小于5mm □介于5mm—25mm □大于25mm