护理业务查房记录
护理查房记录内容书写护士
护理查房记录内容书写护士引言在医疗护理领域中，护理查房是一项非常重要的工作内容，护士们通过查房记录来记录患者的情况和护理措施，以便医务人员进行及时的评估和处理。
正确书写护理查房记录对于医疗工作的顺利进行起着至关重要的作用。
本文将介绍护理查房记录的内容与书写要点。
查房记录内容护理查房记录应当包括以下内容： 1. 病人基本信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。
2. 查房时间：记录查房的具体时间，以便追踪病人病情变化。
3. 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征指标，对病人的生理状态有重要参考价值。
4. 主要问题：记录病人当前的主要问题，包括疼痛、恶心、呕吐等症状。
5. 用药情况：记录病人的用药情况，包括药物名称、剂量、给药途径等。
6. 护理措施：记录护士进行的护理措施，包括洗澡、更换床单、测量生命体征等。
7. 医嘱执行情况：记录病人的医嘱执行情况，包括用药、饮食、活动等。
8. 其他信息：记录其他与病人护理相关的内容，如家属沟通情况、病人心理状态等。
护理查房记录书写要点1.准确性：记录内容要真实准确，不能虚假或遗漏重要信息。
2.清晰易懂：书写要规范，字迹清晰，内容简洁明了，便于他人阅读。
3.及时性：查房后应立即记录，避免遗忘或混淆病人信息。
4.客观性：记录内容要客观客观，避免主观感情色彩。
5.保密性：病人信息要严格保密，不得外传。
结语护理查房记录的内容书写对于维护病人安全和协助医护人员进行科学护理具有重要意义。
护士们应严格按照规范要求进行记录，做到准确、清晰、及时、客观和保密。
通过不断提高记录水平，提高护理质量，为患者的康复和治疗提供更好的保障。
护士长查房记录
护士长查房记录
平南县中医院护理部
护士长每日4～5次巡视病房
一、时间及内容安排：
1、每日提前30分钟到达科室巡视病房，重点检查夜班护理工作质量，检查昨日新患者、手术患者、危重患者的护理质量，为晨会交班提供资料，便于进行评价、指导。
2、利用晨间护理巡视病房，与患者进行沟通，重点了解患者的心理状况，检查健康教育实施情况及病房管理质量。
3、中午下班前巡视病房，检查当日患者护理治疗措施落实情况。
4、下午上班时巡视病房，检查中午班护士的工作质量。
5、下午下班前巡视病房，重点检查当日新患者、手术患者、危重患者及特殊情况的患者的护理质量，对发现的存在问题或可能发生的问题及时提出给予指导，同时对夜班护士进行嘱咐。
二、巡视病房的方式：
1、看：看病区、病房环境管理，看患者的气色、表情、治疗、护理措施的进行情况等。
看病区所有区域（病房、医护办公室、治疗室、保管室、更衣室、洗手间）的物品设施是否规范放置：如供电、供水系统功能状况，有关治疗及辅助设施不能使用的，要及时向有关部门反映，争取尽快解决，创造良好的治疗、休养环境。
2、问：询问患者的情况，问的内容要因人而异，要能使患者愿意将真实信息反映给你，对护理工作的要求及建议，要及时反馈给有关人员，以不断改进护理工作，提高护理质量。
3、讲：对患者进行健康教育，回答患者及家属的意见（提问），并要注意用词准确、通俗，不要含糊其辞，补充健康教育的一些内容，并将医院及科室的先进设备、新技术进行宣传，使患者能进一步了解医院，了解科室的发展。
护士长查房记录
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
护理查房整改措施 护理记录(共6篇)
护理查房整改措施护理记录（共6篇）护理查房整改措施护理记录（共6篇）第1篇：护理查房记录护理查房记录日期：-09-28时间：12：15地点：精神三科会议室病区：精神3、4科住院号：XXXXXX床号：1床姓名：XXX诊断：1.抑郁症2.室性早搏主查人：A护士（N4）指导者：科护士长记录人：B护士参加人员:N1-N4护士：见附表查房目的：1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等2.熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理4.了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容：主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。
简要病史：C护士（N2）:患者男28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。
因"情绪低1月，疑患重病半月"首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示"中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性"给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于年X月X日送住院。
健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。
入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm体重90kg。
心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。
物理检查：频发性心室性期前收缩。
精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。
护士分级查房记录范文
护士分级查房记录范文一、病人基本情况
姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
主诊断：
二、查房目的
1.评估病情变化，掌握病情进展。
2.了解患者目前的主观感受和需求。
3.检查医嘱执行情况，评估治疗效果。
4.观察并预防可能出现的并发症。
5.指导患者及家属相关护理措施。
三、查房过程记录
1.一级护理查房记录：
(1)生命体征
(2)意识状态
(3)皮肤、黏膜情况
(4)呼吸情况
(5)循环情况
(6)摄入和排泄情况
(7)活动能力评估
(8)疼痛评估
(9)预防压疮及皮肤护理
(10)病情观察及处理
2.二级护理查房记录：
(1)一级护理查房内容
(2)治疗依从性评估
(3)健康教育需求评估
(4)心理状态评估
(5)营养状况评估
(6)出院指导
3.三级护理查房记录：
(1)一级、二级护理查房内容
(2)疾病诊断及治疗方案评估
(3)并发症评估及护理措施
(4)护理人员职业操守及工作态度评估
(5)护理质量评估及改进建议
四、总结
1.病情评估：
2.护理重点及措施：
3.需要进一步完善的方面：
查房护士签名：日期：。
护理部业务查房记录【范本模板】
2013。
01.25护理部业务查房记录科别:骨伤科日期2013-01-25主持人:责任护士:主查人员:考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名：床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左3。
7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员：护士长＊**。
责任护士*＊＊*各科护士长护理部主任业务查房内容：1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左3。
7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人（开场白）:各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。
今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例,虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。
但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。
希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢复。
今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导，多提宝贵意见。
下面由责任护士＊＊汇报简要病史。
二、查房步骤一、听：首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史简要病史:患者男性,62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院,X检查示左3.7肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。
头部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液.颅内未见异常。
于1月2日以骨折病收入我科。
查体：神志清楚,言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩,感觉如常.左股骨下段近膝处畸形，反常活动,压痛,扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可.T：36.0℃、P: 100次/分、R：20次/分、BP：111/77mmHg。
护理查房记录样例完整版
护理查房记录样例完整版护理查房记录是指护理人员每天对病人进行查房的整个过程进行记录的文档。
这份护理查房记录样本包含了以下内容：病人基本信息、查房日期和时间、病情概况、主要护理措施、医嘱执行情况、问题与危险因素、病人和家属交流情况、护理问题分析与评估、护理措施和计划、病人反应和进展等，下面是这份护理查房记录样本的完整版：查房记录病人基本信息：姓名：XXX，年龄：XX岁，性别：XX，住院号：XXX，病床号：XXX查房日期和时间：XXXX年XX月XX日，上午X点病情概况：病人病情稳定，无明显不适，生命体征平稳。
主要症状包括XXXX。
体温：XXX℃，脉搏：XXX次/分，呼吸：XXX次/分，血压：XXX/XXX mmHg。
主要护理措施：1.维持病人整洁舒适，定时更换衣物和床单。
2.监测生命体征，记录体温、脉搏、呼吸和血压。
3.鼓励病人适量活动，进行床边肢体功能锻炼。
4.按医嘱给予药物治疗，并注意药物的剂量和给药途径。
5.患者进食情况：XXXX，特殊饮食：XXXX。
6.确保病人营养摄入和水分平衡，监测体重并记录。
医嘱执行情况：1.给药：X号XX药XX次，剂量：XXX。
2.检查：X号X部位X内容，结果：XXX。
问题与危险因素：1.病人存在XXXX问题，如XXXX。
护理人员采取如下措施：XXXX。
2.病人有XXXX危险因素，如XXXX。
护理人员采取如下措施：XXXX。
病人和家属交流情况：1.病人及家属接受护理措施的情况：病人及家属对措施表示满意，能够合理配合。
2.交流内容：与病人及家属交流了病情、治疗方案以及护理措施等相关内容，解答了他们的疑问。
护理问题分析与评估：1.根据病人的病情和所面临的问题，护理人员进行了问题的分析、评估和归纳总结。
主要问题包括：XXXX。
2.护理评估：护理人员对病人的病情进行了评估，绘制了护理评估图。
评估结果显示：XXXX。
护理措施和计划：1.护理措施：根据问题分析和评估结果，护理人员制定了相应的护理措施。
护理业务查房内容
护理业务查房内容一、病情观察：1.观察患者的一般状况，包括面色、神情、体位、精神状态、呼吸状况等，以了解患者的整体健康状况。
2.观察生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，以评估患者的生理状况。
3.观察患者的皮肤状况，包括皮肤颜色、温度、湿度、有无损伤、红肿等，以及压疮、疱疹等皮肤问题。
4.观察排泄情况，包括大小便的次数、性状、颜色、气味等，以及尿失禁、便秘等问题。
二、护理操作：1.进行基础护理，包括换床单、饮食给予、口腔护理、翻身等，保证患者的日常生活需求得到满足。
2.给予特殊护理，包括留置导尿管的护理、气管插管的护理、口鼻管引流的护理等，确保各种医疗仪器和装置的正常使用。
3.执行医嘱，包括给药、输液、拔尿管、更换创口敷料等，保证患者按时按量接受治疗。
4.采集患者的样本，包括血液、尿液、粪便等，用于实验室检查。
三、病情评估和护理计划调整：1.根据患者的病情表现和实验室检查结果，评估患者的疾病状态和护理效果。
2.根据评估结果和医嘱，调整护理计划，包括改变治疗方案、增加或减少护理措施等，以提供更适合患者需求的护理服务。
四、与医生和其他护理人员的沟通：1.在查房过程中与医生交流，了解患者的病情、治疗计划等，并根据需要提出问题和建议。
2.与其他护理人员交流，共同讨论患者的护理问题和解决方案。
五、记录工作：1.在查房过程中做好相关记录，包括患者的病情观察结果、护理操作、护理计划调整、与医生和其他护理人员的沟通等内容，以便提供参考和交流。
总之，护理业务查房内容主要包括病情观察、护理操作、病情评估和护理计划调整、与医生和其他护理人员的沟通以及记录工作。
通过全面系统地了解患者的病情和护理需求，护理人员能够为患者提供更加精准、个性化的护理服务，促进患者康复。
护理查房记录范文
患者姓名：张某性别：女年龄： 65岁床号： 6床住院号： 123456入院日期： 2023年3月15日出院日期： 2023年3月30日主管护士：李某某查房日期： 2023年3月25日一、患者基本信息张某，女，65岁，因“间断性胸闷、气短1个月余”入院。
患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，否认心脏病、肺病等病史。
患者于入院前1个月开始出现胸闷、气短，休息后可缓解，无咳嗽、咳痰，无发热、乏力等症状。
当地医院诊断为“冠心病”，建议转上级医院治疗。
患者及家属要求住院治疗。
二、查房目的1. 了解患者的病情变化，评估患者的生命体征。
2. 检查患者的治疗依从性，了解患者对疾病知识的掌握情况。
3. 观察患者的心理状态，提供心理支持。
4. 指导患者进行日常护理，预防并发症。
三、查房内容1. 生命体征患者体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg。
患者生命体征平稳，无异常。
2. 病情评估（1）患者目前症状：患者自述胸闷、气短症状有所缓解，但仍时有发作，休息后可缓解。
夜间睡眠良好，食欲尚可，大小便正常。
（2）治疗情况：患者入院后，遵医嘱给予抗血小板聚集、降血压、降血糖等治疗。
患者对治疗依从性良好。
（3）并发症预防：患者目前无并发症发生，但需注意预防心血管事件的发生。
3. 护理措施（1）饮食护理：给予患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免刺激性食物，戒烟限酒。
（2）用药护理：遵医嘱按时给药，观察药物疗效及不良反应。
（3）心理护理：与患者进行沟通，了解其心理需求，给予心理支持，减轻焦虑情绪。
（4）康复护理：指导患者进行适量运动，如散步、太极拳等，增强体质。
4. 患者教育（1）疾病知识教育：向患者及家属讲解冠心病的相关知识，提高其对疾病的认识。
（2）用药指导：告知患者药物的名称、剂量、用法及注意事项。
（3）自我管理：指导患者进行自我监测血压、血糖，学会自我调整生活方式。
四、查房结果1. 患者病情平稳，症状有所缓解，治疗依从性良好。
最新外科护理查房记录(十三篇)
最新外科护理查房记录(十三篇)外科护理查房记录篇一1、病房管理及健康教育方面：儿科、妇产科、内科病房凌乱。
普外科病人不知道护士长及主管医生，宣教不到位，护士长及主管医生跟病人交流不够。
骨科导尿、插胃管病人不不知道注意事项，宣教不到位，内科用氧知识未宣教。
2、仪器保养方面：内科洗胃机有灰尘。
3、抢救室的管理：肛肠科护士对抢救药物不熟练，用途未掌握。
4、基础护理方面：儿科：个别病人指甲长较脏，肛肠科：个别病人有长指甲现象。
骨科：导尿管未标示导尿时间。
内儿科：责任护士十知道不熟练。
5、消毒隔离方面：手术室：麻醉准备间物品存放架灰尘较多，无菌物品存放间紫外线灯未及时除尘，仍有使用甲醛熏蒸手术器械，无效果监测。
普外科：处置室水池卫生太差，无菌包内指示卡使用不规范，换药室使用中的快速手消毒液变质。
骨科：压脉带浸泡桶未及时更换，无菌处槽置换药车下层，抽查护士洗手不符合要求。
妇产科：处置室紫外线灯管未及时擦拭；新生儿呼吸囊面罩使用后未正确处理，预送消毒包布潮湿，放置包布有血迹。
儿科:压脉带使用频率高，未及时消毒，感染性医疗废物与锐器一起，并暴露于科室注射室。
五官肛肠科：无菌包指示卡使用不规范，无菌柜内灰尘较多，手术器械生锈。
6、科室药品的管理：肛肠五官科：交接班填写不规范，有时交接人没有填写。
内科：药品摆放太乱，药柜卫生欠佳。
7、患者满意度调查：骨科、普外科：能达到100%，其他科室都有一两份一般的，存在问题，病房卫生不够干净整齐且较吵，病人入院时不够热情，护士态度一般，与病人沟通不够，对收费医技科室也不够满意。
8、科室的护理查房方面：儿科、普外科：组织的较好，其他科室没有达到预期效果。
9、治疗室及办公室的管理：平时每个科室护士站都比较乱，妇产科、内科：靠病房的窗户打开。
10、护理常规和核心制度的考核：在这次抽查中科室常见病护理常规基本知晓，较少见不熟练。
核心制度欠熟练。
11、护理文书方面儿科1)三测单：住院期间未及时绘制三测及书写大小便，高热当日未连测6次体温2）医嘱单：肛管排气医嘱未签名及执行时间3)健康教育：未对疾病知识宣教4）记录单：高热患者无物理降温措施，指导多饮水妇产科1）健康教育：未对b超检查知识宣教2）记录单与三测单同一时间p、r记录不一致3)记录单：给予吸氧措施无记录，部分内容记录不真实，时间未到就已有记录，新生儿部分未记录脐部情况内科1）三测单：漏写呼吸次数2）医嘱单：部分长期医嘱停止未签名；封管医嘱未签名及执行时间3）健康教育：未对特殊检查、疾病知识作宣教4）记录单：患者诉呼吸困难无生命体征监测记录骨外科1）三测单：部分漏写出入液量2）医嘱单：部分长期医嘱未签名；部分临时医嘱未签名；tat医嘱执行时间签写错误；部分处理、核对护士栏未签名3)健康教育：特殊检查、疾病知识、治疗意义、卧位知识未宣教4）记录单：缺乏皮肤护理记录普外科1)三测单：月份写一位数；大便次数与医生病志记录不一致2）医嘱单：备皮医嘱未签名及执行时间；药物过敏试验看结果的时间与皮试时间间隔30分钟3）健康教育：未对口服药物、安全知识作宣教4）记录单：双下肢水肿皮肤栏书写完好；缺乏会阴部护理记录五官科与肛肠科1)三测单：漏写呼吸次数2）健康教育：聋哑患者宣教对象病人栏打√3）需过敏试验的药物执行时间先于皮试时间4）记录单：瞳孔大小与医生记录不一致，入院时双侧瞳孔大小不等，之后无观察记录；病情变化时未记录生命体征、神志、瞳孔，未记录疼痛的部位原因分析：1、护士长管理意识不强，定位不准。
护理业务查房范文
护理业务查房范文尊敬的领导：您好！今天我负责护理业务的查房工作，我将认真履行本职工作，全力以赴为患者提供优质的护理服务。
以下是我今天的护理业务查房情况汇报：1. 患者基本情况。
今天我负责查房的患者是李先生，男，65岁，因心脏病住院治疗。
患者有高血压、糖尿病等基础疾病，需要定期测量血压、血糖，并按时服药。
患者情绪稳定，与护理人员关系融洽。
2. 护理情况。
我在查房过程中发现，患者的生活自理能力较弱，需要护理人员的帮助。
我及时为患者做好生活护理，包括协助患者洗漱、更换床单、清洁环境等工作。
同时，我还对患者进行心理护理，与患者进行交流，关心患者的心理状态，帮助他调整情绪。
3. 用药情况。
在查房过程中，我仔细核对了患者的用药情况，确保患者按时按量服药。
我还向患者讲解了药物的作用和注意事项，提醒患者在家中也要按时服药，避免药物的滥用和误用。
4. 饮食情况。
我对患者的饮食情况进行了检查，确保患者的饮食营养均衡。
我向患者介绍了低盐、低脂、高纤维的饮食原则，帮助患者选择适合自己的饮食方式，提醒患者不要食用高糖、高脂肪的食物，避免加重疾病。
5. 其他工作。
在查房过程中，我还向患者的家属介绍了患者的病情和护理情况，帮助家属了解患者的情况，提供家属需要的帮助和指导。
同时，我还与医生、护士进行了交流，汇报了患者的情况，听取了医生的指导，确保患者得到全面的护理服务。
总结，今天的护理业务查房工作进行得比较顺利，我将继续努力，不断提高自己的护理水平，为患者提供更好的护理服务。
希望领导能对我的工作进行指导和评价，让我不断进步，为患者健康贡献自己的力量。
谢谢！。
中医护理查房
中医护理查房第一篇：中医护理查房中医护理查房记录组织部门：护理部查房类型：业务查房查房时间：2012年3月23日查房目的：腰痛的护理患者姓名：耿月英性别：女年龄：72岁入院时间：2012年3月17日诊断：中医：腰痛(肾阳亏虚)西医：1、腰椎间盘突出症2、高血压管床护士：田田记录人：许小丽参加人：李曼岳丹郭倩倩谈芳芳马坤豪周小元牛丽红吴晓缺丁晓医吴俊华陈利明许小丽刘玲霞一、管床护士田田汇报病情（一）病情简介: 现病史：患者，女，72岁，于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院，扶入病房。
T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形体适中，纳食可，夜眠差，小便正常，大便干。
舌质暗淡，苔白，脉沉。
现症见：腰痛，双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉，以右侧为重，直立、久坐久行后加重，行约100米跛行。
辅助检查：腰椎正侧位片示腰椎退行性变，腰3椎体陈旧压缩性骨折；腰椎CT示腰椎退行性病变，L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出；骨密度测定为严重骨质疏松。
既往史：子宫切除术20年，冠心病10年，高血压10年，重度骨质疏松5年，腰胸椎多节段压缩性骨折5年，右手腕骨折病史5年，双膝关节骨性关节炎病史5年。
社会家庭：患者家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系良好，无不良嗜好。
（二）辨证施治患者老年女性，肾气渐衰，气血不足，经络瘀阻，不通则痛，故腰痛。
肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故下肢怕凉、疼痛。
舌质暗淡，苔白，脉沉，皆为肾阳亏虚有寒之像。
故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。
诊疗计划：针灸推拿科二级护理，低盐低脂饮食，卧硬板床休息，留陪护一人，活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。
中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。
（三）护理问题1、焦虑：患者思虑较多，怕麻烦子女。
2、疼痛：肾气亏虚、瘀阻不通。
3、知识缺乏：对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。
4、便秘：脾肾阳虚，阳弱气微，传导无力，大肠推动力不足。
护理业务查房记录范文(热门5篇)
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护理业务查房记录要求
骨科邓现芬 2016-01-15
护理查房的形式： •护理教学查房
•护理业务查房 •护理行政查房
护理业务查房
• 定义：指的是护理业务的质量和指导。一
般指疾病的查房，也就是个案查房。
• 目的：检查和指导具体病例的护理。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
护理业务查房记录要求（一）
主讲人：讲解本次护理业务查房的目的。 责任护士汇报病情，包括： 患者一般情况，阳性体征、各种检查及化 验结果，治疗原则、护理问题、住院期间 的心理状态、专科护理、护理计划及护理 过程等。 护士长总结并提出具体的护理指导措施。
护理业务查房记录要求（二）
• 讨论记录格式为：
• 护士的姓名及职称：如***主管护师
护理业务查房的步骤（1听）
全体参加者到办公室听取责任护士汇报病史， 包括（患者的简要病史、体格检查、当时存在 的护理问题、现在存在的问题）
护理业务查房的步骤（2查）
1.全体参加者来到病房，由责任护士携带用 物到患者床旁进行体格检查。（首先由护 士向患者做好解释，取得患者的配合。） 2.护士和患者沟通，询问患者目前的情况， 以及对我的护理工作是否满意。