护理诊断PPT课件
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护理诊断 ppt课件
创伤后反应； 有创伤后反应的危险； 强暴创伤综合征； 迁移压力（综合征）； 有自虐的危险； 有自残的危险； 有暴力行为的危险；
2020/11/24
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11.价值-信念形态： 有关个体的价值观信仰，包括人生中视为是重要的东西，以及 其他有关的在价值、信仰或期望方面的冲突。 共有3个护理诊断。
• 活动无耐力； • 疲乏； • 心排出量减少； • 废用综合征； • 有废用综合征的危险； • 娱乐活动缺乏； • 持家能力障碍； • 婴儿行为紊乱； • 婴儿有行为紊乱的危险； • 躯体移动障碍； • 床上活动障碍； • 行走障碍； • 呼吸机依赖；
2020/11/24
•借助轮椅活动障碍； •轮椅移动能力障碍； •有周围神经血管功能障碍的危险； •婴幼儿有行为能力增强的潜力； •清理呼吸道无效； •低效性呼吸形态； •气体交换受损； •不能维持自主呼吸； •自理能力缺陷综合征； •沐浴/卫生自理缺陷； •穿衣/修饰自理缺陷； •入厕自理缺陷； •使用器具自理缺陷； •组织灌注改变：特定的（肾、脑、心 肺、胃肠、外周血管）。
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5.睡眠-休息形态： 为个体睡眠、休息和放松的形式。 共有2个护理诊断。
• 睡眠形态紊乱； • 睡眠剥夺；
2020/11/24
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6.认识-感受形态： 主要包括感觉器官的功能和认知能力。 共有17个护理诊断 。
• 不舒适；
护理诊断PPT课件
➢ 一部分陈述：只有P，用于健康的护理诊断
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8
护理诊断的排序
排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主 次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。
➢ 首优问题
➢ 中优问题
➢ 次优问题
值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的 问题。
编辑版pppt
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三.焦虑(anxiety)
定义：个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑不适 感。
诊断依据：(1)紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐 惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性；(2)失眠、坐立 不安、手抖、面部紧张、声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散 大；(3)注意力不集中，对外界事物不关心，思维紊乱、健忘、集中注意自 己、警惕性增强。
编辑版pppt
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护理计划的分类
1、入院护理计划 2、住院护理计划 3、出院护理计划
编辑版pppt
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护理评价
目的及意义
1、了解服务对象对健康问题的反应
2、验证护理效果
3、调控护理质量
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护理评价
评价过程
预期目标落实评价标准
例如摄入量不少于2500ml
常见护理诊断课件
l
l 1、本病最可能的医疗诊断是什么？
l 2、本病最常见的护理问题有哪些? l l 3、本病的健康指导有哪些？
精品课件
28
l 答： 1、类风湿性关节炎
精品课件
Fra Baidu bibliotek
15
八、尿潴留
l【定义】 l个体处于膀胱不能完全排空的状态。 l 【诊断依据】 l主 要 依 据
l1． 膀胱处于充盈状态。 l2． 无排尿或间歇性的少量排尿。 l次 要 依 据 l1． 有膀胱充盈感。 l2． 排尿后膀胱有残尿。 l3． 排尿困难， 尿滴沥。
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16
l【相关因素】
l均与病理生理因素有关。 l1． 排尿反射弧受抑制， 如盆腔手术、脊髓
染性疾病。 l2． 治疗因素 药物或麻醉影响散热过程，
体温升高。 l3． 情境因素 在高温环境暴露过久； 剧烈
运动， 衣着不当等。
l4． 年龄因素 未成熟儿。
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7
四、便秘
l【 定 义 】
l个 体 正 常 排 便 习 惯 改 变 ， 排 便 次 数 减 少 和 ( 或 ) 排 出 干、硬粪便的状态。
五、腹泻
l【定义】 l个体排便次数增多， 大便不成形或排出松散
、
水样便的状态。
l【诊断依据】
l主要依据 排便次数增多(>3 次/d小时 松散、
l 1、本病最可能的医疗诊断是什么？
l 2、本病最常见的护理问题有哪些? l l 3、本病的健康指导有哪些？
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28
l 答： 1、类风湿性关节炎
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八、尿潴留
l【定义】 l个体处于膀胱不能完全排空的状态。 l 【诊断依据】 l主 要 依 据
l1． 膀胱处于充盈状态。 l2． 无排尿或间歇性的少量排尿。 l次 要 依 据 l1． 有膀胱充盈感。 l2． 排尿后膀胱有残尿。 l3． 排尿困难， 尿滴沥。
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l【相关因素】
l均与病理生理因素有关。 l1． 排尿反射弧受抑制， 如盆腔手术、脊髓
染性疾病。 l2． 治疗因素 药物或麻醉影响散热过程，
体温升高。 l3． 情境因素 在高温环境暴露过久； 剧烈
运动， 衣着不当等。
l4． 年龄因素 未成熟儿。
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7
四、便秘
l【 定 义 】
l个 体 正 常 排 便 习 惯 改 变 ， 排 便 次 数 减 少 和 ( 或 ) 排 出 干、硬粪便的状态。
五、腹泻
l【定义】 l个体排便次数增多， 大便不成形或排出松散
、
水样便的状态。
l【诊断依据】
l主要依据 排便次数增多(>3 次/d小时 松散、
《护理诊断课件》
根据病人的具体情况和治疗目标设计治疗方案，同时要不断地评估和 监测病人的状况。
护理诊断计划的实施和监测
实施
• 1. 根据诊断计划实施治疗，记录使用的药 物和设备。
• 2. 关注病人的反应和反馈，及时进行调整。 • 3. 教育病人及其家属，告知病情的变化和
处理方法。
监测
• 1. 根据诊断计划制定评估标准，对病人的 状况和治疗效果进行评估。
实践案例分享
一个70岁女性患者抱怨通过上楼 梯时气短，没有食欲，拉肚子。 经过调查和诊断，护理团队得出 结论：病人身体虚弱，患胃肠炎。 诊断计划包括营养补充和小心照 料，病人恢复了一个月后康复出 院。
护理诊断与医学诊断的区别和联系
1
相同点
都是评估病人的健康状况和治疗效果的
不同点
2wk.baidu.com
过程。
医学诊断是从疾病的角度出发，说明生
• 2. 定期随访，监测病人的症状和治疗情况， 并及时调整护理计划。
• 3. 记录监测结果，反馈给医生和护理团队。
护理诊断的限制和局限性
护理诊断是一种定性数据收集方法，会受到护士的专业水平和临床经验的 影响。另外，护理诊断仅是一种评估工具，不应取代医生的医学诊断。
护理诊断在不同领域的应用
手术室
护理诊断在手术室中可用于评估 术前、术中、术后的风险，制定 护理计划，确保手术的安全性和 优质性。
护理诊断计划的实施和监测
实施
• 1. 根据诊断计划实施治疗，记录使用的药 物和设备。
• 2. 关注病人的反应和反馈，及时进行调整。 • 3. 教育病人及其家属，告知病情的变化和
处理方法。
监测
• 1. 根据诊断计划制定评估标准，对病人的 状况和治疗效果进行评估。
实践案例分享
一个70岁女性患者抱怨通过上楼 梯时气短，没有食欲，拉肚子。 经过调查和诊断，护理团队得出 结论：病人身体虚弱，患胃肠炎。 诊断计划包括营养补充和小心照 料，病人恢复了一个月后康复出 院。
护理诊断与医学诊断的区别和联系
1
相同点
都是评估病人的健康状况和治疗效果的
不同点
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过程。
医学诊断是从疾病的角度出发，说明生
• 2. 定期随访，监测病人的症状和治疗情况， 并及时调整护理计划。
• 3. 记录监测结果，反馈给医生和护理团队。
护理诊断的限制和局限性
护理诊断是一种定性数据收集方法，会受到护士的专业水平和临床经验的 影响。另外，护理诊断仅是一种评估工具，不应取代医生的医学诊断。
护理诊断在不同领域的应用
手术室
护理诊断在手术室中可用于评估 术前、术中、术后的风险，制定 护理计划，确保手术的安全性和 优质性。
护理诊断ppt课件
医护合作性问题
▪ 是指医生和护士共同合作才能解决的问题， 多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在 并发症。例如：潜在并发症：出血性休克。
▪ 严格地讲，合作性问题不属于护理诊断的 范畴。对于护理诊断护士是能够独立作出 一定的处理以达到护理目标的。而对于合 作性问题，护理重点在于监测并发症的发 生和病情的变化，护士需与其他医务人员 合作共同处理。
便秘
感知性便秘 结肠性便秘 腹泻 大便失禁 排尿异常 压迫性尿失禁 反射性尿失禁 急迫性尿失禁 功能性尿失禁 完全性尿失禁 尿储留
便秘
感知性便秘 结肠性便秘 腹泻 大便失禁 排尿异常 压迫性尿失禁 反射性尿失禁 急迫性尿失禁 功能性尿失禁 完全性尿失禁 尿储留
组织灌注量改变 体液过多 体液不足 体液不足的危险 心输出量减少 气体交换受损 清理呼吸道无效 低效性呼吸型态 不能维持自主呼吸 呼吸机依赖
情绪 抑郁、焦虑或应激状态等。
护理诊断的陈述(1)
护理诊断的陈述包括三个要素，即问题
（problem，P)、相关因素（etiology,E) 症状与体征（signs and symptoms,S)，又 称PSE公式。
例如：焦虑：烦躁不安、失眠，
(P)
(S)
与身体健康受到威胁有关 。
（E)
护理诊断的陈述(2)
组成部分（2）
定义 是对名称的一种清晰、正确的描述， 并以此与其他诊断做鉴别。 例如：体温过高的定义为个体处于体温高 于正常范围的状态。
健康评估之护理诊断课件
04
措施，并定期评估护理效果
实施护理措施
1 评估患者病情：了解患者病情，制定护理计划 2 制定护理目标：明确护理目标，确保护理效果 3 实施护理措施：根据护理目标，实施相应的护理措施 4 监测护理效果：定期监测护理效果，调整护理计划 5 护理教育：对患者及家属进行护理教育，提高自我护理能力
评估护理效果
等
分析资料
收集患者基本信息： 包括年龄、性别、 职业、婚姻状况等
收集患者病史：包 括既往病史、现病 史、家族史等
收集患者体格检查 结果：包括生命体 征、实验室检查、 影像学检查等
收集患者社会支持 系统：包括家庭、 朋友、同事等
收集患者生活习惯： 包括饮食、运动、 睡眠、心理状况等
收集患者自我管理 能力：包括自我认 知、自我调节、自 我管理能力等
01
护理效果评估 的目的：了解 护理措施的有 效性和患者需 求的满足程度
02
评估方法：采 用量化和定性 相结合的方法， 如问卷调查、 访谈、观察等
03
评估指标：包 括患者满意度、 康复程度、生 活质量等
04
评估结果分析： 对评估结果进 行分析，找出 护理措施的优 缺点，为改进 护理提供依据
4
护理诊断的案例分析
案例背景
01
患者基本信息：性别、年龄、职业、健康状况等
02
护理诊断的目的：评估患者健康状况，制定护理计划
护理诊断(1)ppt课件
③情境方面的因素
指环境、情境等方面改变:如陌生环境、压力、 住院等。
④成熟方面因素 成长过程中的因素:如同伴的压力、青春期、
更年期、初当父母等 。
四、护理诊断的记录（或陈述）
1.现存问题的护理诊断: 用三段式陈述，即PES或PSE
表述方法: 诊断名称：症状体征：与……有关
举例:
语言沟通障碍: 不能说话: 与气管插管有关。
更高健康水平潜当能时的增描加述资。料的收集不
现实或不可能，则诊断
为可能。
•对护理诊断概念、类型的分析
李某，男，50岁，行胃大部分切除术 后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹 部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。 护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及 一囊性包块。
护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关
现存的诊断 生理方面的反应
各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染 与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等 治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关 情境因素：（个体的或环境的） 与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水 成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关
体温过高 【定义】个体体温高于正常范围的状态 【诊断依据】 主要依据：口温37.8℃↑，或肛温38.8℃ ↑ ；皮肤触之发热。 次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁
第九章 护理诊断（1）
指环境、情境等方面改变:如陌生环境、压力、 住院等。
④成熟方面因素 成长过程中的因素:如同伴的压力、青春期、
更年期、初当父母等 。
四、护理诊断的记录（或陈述）
1.现存问题的护理诊断: 用三段式陈述，即PES或PSE
表述方法: 诊断名称：症状体征：与……有关
举例:
语言沟通障碍: 不能说话: 与气管插管有关。
更高健康水平潜当能时的增描加述资。料的收集不
现实或不可能，则诊断
为可能。
•对护理诊断概念、类型的分析
李某，男，50岁，行胃大部分切除术 后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹 部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。 护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及 一囊性包块。
护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关
现存的诊断 生理方面的反应
各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染 与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等 治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关 情境因素：（个体的或环境的） 与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水 成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关
体温过高 【定义】个体体温高于正常范围的状态 【诊断依据】 主要依据：口温37.8℃↑，或肛温38.8℃ ↑ ；皮肤触之发热。 次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁
第九章 护理诊断（1）
护理诊断 ppt课件
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
诊断
护理诊断的定义
护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断的组成部分
护理诊断的正确陈述
指导
护理对象
预期结果
护士职责范围
护理措施
PPT课件
7
人对健康问题反应诊断举例：
• 疾病
反应
晚期肝癌
疼痛
营养失调：低于机体需要量
预感性悲哀
有皮肤完整性受损的危险
家庭应对无效
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8
生命过程反应诊断举例： • 迁居应激综合征
返回
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9
二、护理诊断的组成部分
（一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素
• 是导致护理对象出现健康问题的直接因素、促发因 素或危险因素。 如：睡眠形态的紊乱
相关因素：
1、病理生理因素
2、治疗因素
3、情境因素
4、年龄因素
5、心理因素
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• 一个护理诊断可有多个相关因素 –睡眠型态紊乱 • 手术后伤口疼痛引起 • 焦虑 • 连续24小时静脉输液 • 环境嘈杂 • 年龄
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笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
诊断
护理诊断的定义
护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断的组成部分
护理诊断的正确陈述
指导
护理对象
预期结果
护士职责范围
护理措施
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人对健康问题反应诊断举例：
• 疾病
反应
晚期肝癌
疼痛
营养失调：低于机体需要量
预感性悲哀
有皮肤完整性受损的危险
家庭应对无效
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生命过程反应诊断举例： • 迁居应激综合征
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二、护理诊断的组成部分
（一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素
• 是导致护理对象出现健康问题的直接因素、促发因 素或危险因素。 如：睡眠形态的紊乱
相关因素：
1、病理生理因素
2、治疗因素
3、情境因素
4、年龄因素
5、心理因素
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• 一个护理诊断可有多个相关因素 –睡眠型态紊乱 • 手术后伤口疼痛引起 • 焦虑 • 连续24小时静脉输液 • 环境嘈杂 • 年龄
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护理诊断PPT课件
李某，女，32岁，因甲亢住院行非手术 治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳 嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢 出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛 苦，询问护士是否有办法改善这种状况。
一、病史 病人男性，69岁，高中文化，已退休。 病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气 转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，抗 炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出现活 动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现 发热，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼 吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，口服阿莫 西林、茶碱缓释片等效果不佳，来我院就诊。 病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟 2年，不饮酒。3个子女均体健， 家庭关系融洽。 过去在某公司任经理，公费医疗。性格外向，
（六）睡眠形态紊乱：与呼吸困难，咳嗽有关。
1、诊断依据
主要资料：咳嗽，气喘。 客观资料：呼吸急促，两肺干湿啰音和哮鸣音 2、预期目标 病人能维持正常睡眠。
（七）潜在并发症：自发性气胸。
1、诊断依据
（四）活动无耐力 与慢支、肺气肿导致的肺活量下降，低氧血症， 酸中毒有关。
1、诊断依据
主观资料：活动减少、易疲劳。 客观资料：呼吸困难、紫绀。 2、预期目标 病人的活动耐力增加。
（五）体温过高：与肺部感染有关。
1、诊断依据
ຫໍສະໝຸດ Baidu
主观资料：发热1周。 客观资料：体温38.6℃ ，白细胞12.2×109 ／L，中性粒 细胞85％， 。 2、预期目标 病人于2~3天内体温下降至正常。
常见护理诊断PPT课件
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的 健康皮 肤进行 自体移 植，但 对于大 面积烧 伤病人 来讲， 健康皮 肤很有 限，请 同学们 想一想 如何来 治疗该 病人
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的 健康皮 肤进行 自体移 植，但 对于大 面积烧 伤病人 来讲， 健康皮 肤很有 限，请 同学们 想一想 如何来 治疗该 病人
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的 健康皮 肤进行 自体移 植，但 对于大 面积烧 伤病人 来讲， 健康皮 肤很有 限，请 同学们 想一想 如何来 治疗该 病人
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的 健康皮 肤进行 自体移 植，但 对于大 面积烧 伤病人 来讲， 健康皮 肤很有 限，请 同学们 想一想 如何来 治疗该 病人
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的 健康皮 肤进行 自体移 植，但 对于大 面积烧 伤病人 来讲， 健康皮 肤很有 限，请 同学们 想一想 如何来 治疗该 病人
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的 健康皮 肤进行 自体移 植，但 对于大 面积烧 伤病人 来讲， 健康皮 肤很有 限，请 同学们 想一想 如何来 治疗该 病人
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的 健康皮 肤进行 自体移 植，但 对于大 面积烧 伤病人 来讲， 健康皮 肤很有 限，请 同学们 想一想 如何来 治疗该 病人
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的 健康皮 肤进行 自体移 植，但 对于大 面积烧 伤病人 来讲， 健康皮 肤很有 限，请 同学们 想一想 如何来 治疗该 病人
相关主题
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六、活动(Moving) 躯体移动障碍 有周围血管神经功能障碍的危险 有围手术期外伤的危险 活动无耐力 疲乏 有活动无耐力的危险 睡眠状态紊乱 娱乐活动缺乏 持家能力障碍 保持健康的能力改变
8
护理诊断举例
次要依据 1、面色苍白或发绀。 2、眩晕、意识模糊。 3、心电图显示有心肌缺血或心律失常。 相关因素： 1、病理生理因素 供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等代
谢能量消耗增多。 2、治疗因素 长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动；服
用镇静催眠、麻醉药品；化疗药物副作用等。 3、年龄因素 老年人新陈代谢率低下。 4、情境因素 工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休息；
3
组成部分（1）
诊断名称：是对护理对象的健康问题的概括性描 述。分为以下类型：
（1）现存的：指护理对象目前已经存在的健康 问题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受 压有关。
（2）潜在的：指有危险因素存在，若不采取护 理措施，就会在将来发生问题，如”有皮肤完整 性受损的危险：与皮肤水肿有关”。
（3）健康的：是个人、家庭或社区从特定的健 康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如： “母乳喂养有效：。
21
五、选择(Choosing) 个人应对无效 调节障碍 防卫性应对 防卫性否认 家庭应对无效：失去能力 家庭应对无效：妥协性 家庭应对：潜能性 社区应对：潜能性 社区应对无效
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遵守治疗方案无效(个人的） 不合作(特定的） 遵守治疗方案无效(家庭的） 遵守治疗方案无效(社区的） 遵守治疗方案有效(个人的） 抉择冲突(特定的） 寻求健康行为(特定的）
情绪 抑郁、焦虑或应激状态等。
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护理诊断的陈述(1)
护理诊断的陈述包括三个要素，即问题
（problem，P)、相关因素（etiology,E) 症状与体征（signs and symptoms,S)，又 称PSE公式。
例如：焦虑：烦躁不安、失眠，
(P)
(S)
与身体健康受到威胁有关 。
（E)
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护理诊断的陈述(2)
营养失调：低于机体需要量
营养失调：潜在高于机体需要量
有感染的危险
有体温改变的危险
体温过低
体温过高
体温调节无效
反射失调
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Байду номын сангаас
便秘
感知性便秘 结肠性便秘 腹泻 大便失禁 排尿异常 压迫性尿失禁 反射性尿失禁 急迫性尿失禁 功能性尿失禁 完全性尿失禁 尿储留
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组织灌注量改变
体液过多
体液不足
体液不足的危险 心输出量减少
VerbalCommunlcatlon)
19
三、关系 社会障碍 社交孤立 有孤立的危险 角色紊乱 父母不称职 有父母不称职的危险 有父母亲子依恋改变的危险 性功能障碍 家庭作用改变 照顾者角色障碍 有照顾者角色障碍的危险 家庭作用改变：酗酒 父母角色冲突 性生活型态改变
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四、赋予价值(Valuing) 精神困扰 增进精神健康：潜能性
4
组成部分（2）
定义 是对名称的一种清晰、正确的描述， 并以此与其他诊断做鉴别。 例如：体温过高的定义为个体处于体温高 于正常范围的状态。
5
组成部分（3）
诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准。 这些判断标准是相关的症状、体征以及有 关病史。诊断依据分为主要依据和次要依 据，前者指证实一个特定依断所必须存在 的症状和体征，后者指可能出现的症状和 体征。
气体交换受损
清理呼吸道无效
低效性呼吸型态
不能维持自主呼吸
呼吸机依赖
17
有受伤的危险
有窒息的危险
有外伤的危险
有误吸的危险
自我防护能力改变
组织完整性受损
口腔粘膜改变 皮肤完整性受损
有皮肤完整性受损的危险 调节颅内压能力下降
精力困扰
18
二、沟通(Communicating) 语言沟通障碍(impaired
6
组成部分（4）
相关因素：是指影响个体健康状况的直接 因素，常见因素包括生理、治疗、情境、 年龄等方面。
7
护理诊断举例
名称：活动无耐力 定义：个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受
能力降低的状态。 诊断依据： 主要依据 1、活动后疲乏、无力。 2、活动后有异常生理反应：心率增快，休息3~5
分钟不能恢复正常水平；呼吸频率增快或出现呼 吸困难；血压降低或升高明高。
12
医护合作性问题
是指医生和护士共同合作才能解决的问题， 多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在 并发症。例如：潜在并发症：出血性休克。
严格地讲，合作性问题不属于护理诊断的 范畴。对于护理诊断护士是能够独立作出 一定的处理以达到护理目标的。而对于合 作性问题，护理重点在于监测并发症的发 生和病情的变化，护士需与其他医务人员 合作共同处理。
内科护理病例分析
1
一、什么是护理诊断
定义：护理诊断（nursing diagnosis)是关于 个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问 题以及生命过程的反应的一种临床判断，是 护士为达到预期结果选择护理措施的基础， 这些结果是应由护士负责的。
2
护理诊断的组成部分
护理诊断包括四个基本元素： 1. 诊断名称 2. 定义 3. 诊断标准 4. 相关因素。
临床也常用PE或SE方式陈述。
例如：
自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。
（P)
(E)
便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。
（S)
(E)
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书写护理诊断的注意事项
1．问题明确，简单易懂。 2．一个诊断针对一组具体问题。 3．护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的，
不同的病人患有同样的病，不一定具有相同的护理诊断， 要看病人的资料情况，要有足够的证据做出诊断。 4．确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测 的，而不能是与医疗范畴有关的问题。 5．护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关 因素的陈述必须详细、具体、容易理解。如“睡眠状态 紊乱，与住院有关”，此诊断没有为护理措施提供方向， 若按如下陈述就比较好，“睡眠状态紊乱，与住院破坏 家庭起居习惯有关”，它为护理提供了一定的信息。
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NANDA确定的128个护理诊断
NANDA通过的以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)的分类方法。
1. 交换
2、沟通
3、关系
4、赋予价值
5、选择
6、活动
7、感知
8、认知
9、感觉
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NANDA确定的128个护理诊断
一、交换(Exchanging) 营养失调：高于机体需要量
六、活动(Moving) 躯体移动障碍 有周围血管神经功能障碍的危险 有围手术期外伤的危险 活动无耐力 疲乏 有活动无耐力的危险 睡眠状态紊乱 娱乐活动缺乏 持家能力障碍 保持健康的能力改变
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护理诊断举例
次要依据 1、面色苍白或发绀。 2、眩晕、意识模糊。 3、心电图显示有心肌缺血或心律失常。 相关因素： 1、病理生理因素 供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等代
谢能量消耗增多。 2、治疗因素 长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动；服
用镇静催眠、麻醉药品；化疗药物副作用等。 3、年龄因素 老年人新陈代谢率低下。 4、情境因素 工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休息；
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组成部分（1）
诊断名称：是对护理对象的健康问题的概括性描 述。分为以下类型：
（1）现存的：指护理对象目前已经存在的健康 问题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受 压有关。
（2）潜在的：指有危险因素存在，若不采取护 理措施，就会在将来发生问题，如”有皮肤完整 性受损的危险：与皮肤水肿有关”。
（3）健康的：是个人、家庭或社区从特定的健 康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如： “母乳喂养有效：。
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五、选择(Choosing) 个人应对无效 调节障碍 防卫性应对 防卫性否认 家庭应对无效：失去能力 家庭应对无效：妥协性 家庭应对：潜能性 社区应对：潜能性 社区应对无效
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遵守治疗方案无效(个人的） 不合作(特定的） 遵守治疗方案无效(家庭的） 遵守治疗方案无效(社区的） 遵守治疗方案有效(个人的） 抉择冲突(特定的） 寻求健康行为(特定的）
情绪 抑郁、焦虑或应激状态等。
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护理诊断的陈述(1)
护理诊断的陈述包括三个要素，即问题
（problem，P)、相关因素（etiology,E) 症状与体征（signs and symptoms,S)，又 称PSE公式。
例如：焦虑：烦躁不安、失眠，
(P)
(S)
与身体健康受到威胁有关 。
（E)
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护理诊断的陈述(2)
营养失调：低于机体需要量
营养失调：潜在高于机体需要量
有感染的危险
有体温改变的危险
体温过低
体温过高
体温调节无效
反射失调
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Байду номын сангаас
便秘
感知性便秘 结肠性便秘 腹泻 大便失禁 排尿异常 压迫性尿失禁 反射性尿失禁 急迫性尿失禁 功能性尿失禁 完全性尿失禁 尿储留
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组织灌注量改变
体液过多
体液不足
体液不足的危险 心输出量减少
VerbalCommunlcatlon)
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三、关系 社会障碍 社交孤立 有孤立的危险 角色紊乱 父母不称职 有父母不称职的危险 有父母亲子依恋改变的危险 性功能障碍 家庭作用改变 照顾者角色障碍 有照顾者角色障碍的危险 家庭作用改变：酗酒 父母角色冲突 性生活型态改变
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四、赋予价值(Valuing) 精神困扰 增进精神健康：潜能性
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组成部分（2）
定义 是对名称的一种清晰、正确的描述， 并以此与其他诊断做鉴别。 例如：体温过高的定义为个体处于体温高 于正常范围的状态。
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组成部分（3）
诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准。 这些判断标准是相关的症状、体征以及有 关病史。诊断依据分为主要依据和次要依 据，前者指证实一个特定依断所必须存在 的症状和体征，后者指可能出现的症状和 体征。
气体交换受损
清理呼吸道无效
低效性呼吸型态
不能维持自主呼吸
呼吸机依赖
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有受伤的危险
有窒息的危险
有外伤的危险
有误吸的危险
自我防护能力改变
组织完整性受损
口腔粘膜改变 皮肤完整性受损
有皮肤完整性受损的危险 调节颅内压能力下降
精力困扰
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二、沟通(Communicating) 语言沟通障碍(impaired
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组成部分（4）
相关因素：是指影响个体健康状况的直接 因素，常见因素包括生理、治疗、情境、 年龄等方面。
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护理诊断举例
名称：活动无耐力 定义：个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受
能力降低的状态。 诊断依据： 主要依据 1、活动后疲乏、无力。 2、活动后有异常生理反应：心率增快，休息3~5
分钟不能恢复正常水平；呼吸频率增快或出现呼 吸困难；血压降低或升高明高。
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医护合作性问题
是指医生和护士共同合作才能解决的问题， 多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在 并发症。例如：潜在并发症：出血性休克。
严格地讲，合作性问题不属于护理诊断的 范畴。对于护理诊断护士是能够独立作出 一定的处理以达到护理目标的。而对于合 作性问题，护理重点在于监测并发症的发 生和病情的变化，护士需与其他医务人员 合作共同处理。
内科护理病例分析
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一、什么是护理诊断
定义：护理诊断（nursing diagnosis)是关于 个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问 题以及生命过程的反应的一种临床判断，是 护士为达到预期结果选择护理措施的基础， 这些结果是应由护士负责的。
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护理诊断的组成部分
护理诊断包括四个基本元素： 1. 诊断名称 2. 定义 3. 诊断标准 4. 相关因素。
临床也常用PE或SE方式陈述。
例如：
自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。
（P)
(E)
便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。
（S)
(E)
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书写护理诊断的注意事项
1．问题明确，简单易懂。 2．一个诊断针对一组具体问题。 3．护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的，
不同的病人患有同样的病，不一定具有相同的护理诊断， 要看病人的资料情况，要有足够的证据做出诊断。 4．确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测 的，而不能是与医疗范畴有关的问题。 5．护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关 因素的陈述必须详细、具体、容易理解。如“睡眠状态 紊乱，与住院有关”，此诊断没有为护理措施提供方向， 若按如下陈述就比较好，“睡眠状态紊乱，与住院破坏 家庭起居习惯有关”，它为护理提供了一定的信息。
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NANDA确定的128个护理诊断
NANDA通过的以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)的分类方法。
1. 交换
2、沟通
3、关系
4、赋予价值
5、选择
6、活动
7、感知
8、认知
9、感觉
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NANDA确定的128个护理诊断
一、交换(Exchanging) 营养失调：高于机体需要量