关于抗肿瘤药物超说明书用药
超说明书用药
中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组超说明书用药又称“药品说明书外用法”、“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。
临床药物治疗中，超说明书用药普遍存在。
在美国，有21％已批准药物存在超说明书用药情况；其中，在成人用药中占7.5％~40％，在儿科用药中占50％~90％。
一项针对欧洲5 国儿科病房用药的调查发现，46％的处方中存在超说明书适应证用药的情况。
另一项针对英国利物浦妇女医院17 695 份用药医嘱的研究显示，该院孕妇用药中有84％的药品品种和75％的用药医嘱存在超说明书用药情况；58％的药品品种和55％的医嘱用药属于孕妇慎用或禁用，其中超说明书用药分别有16％的药品品种和10％的医嘱用药属于食品和药品管理局（FDA）高危药品目录中药品。
超说明书用药在各个治疗领域广泛存在，由此引发了药品安全性、有效性、医疗责任和伦理学等一系列问题，有必要对其进行规范。
1 国内外超说明书用药相关立法情况1. 1 国外超说明书用药相关立法情况美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本已有超说明书用药相关立法，除印度禁止超说明书用药外，其余6 国均允许合理的超说明书用药。
美国、英国、德国、意大利、荷兰、澳大利亚、新西兰、中国、日本和南非等10 个国家的政府部门或学术组织发布了与超说明书用药相关的指南或建议。
在美国，FDA 明确表示，“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”。
美国权威的指导超说明书用药资料如American Medical Association：DrugEvaluations、UsPharmacopoeia：Drug Information 和American Hospital Formulary Service：Drug Information，收录了说明书用药顾问委员会认可以及医疗专家推荐的广泛应用于临床的“说明书用法（labeled uses）”和“说明书之外的用法（off-labeled uses）”，并且定期修改和更新。
试用关于抗肿瘤药物超说明书用药的几点思考
抗肿瘤药物超说明书使用的常见原因
• 抗肿瘤药物超说明书用药现象普遍，原因有多种，分析起来， 主要有以下三个方面。
肿瘤 疾病 特点 决定
多数肿瘤缺乏可治愈性治疗手段甚至 缺乏有效标准治疗；
晚期肿瘤患者，现有常规治疗失败后， 需要寻找新的治疗，延缓疾病的进展；
医生和患者愿意承担更大的风险尝 试新治疗更加积极。
v抗肿瘤药物超说明书使用的常见原因
新药审批滞后于临床实践：
研究
新药上市批 准时往往基 于有限的临 床数据，大 多数新产品 上市后会进 行优化探索 研究。
不同给药途径 14
v抗肿瘤药物超说明书使用的常见原因
在获批之前，一些临床医生常常会根据已有的研究信息和自身经验实施说明 书之外的治疗，出现临床实践和说明书内容脱节的情况。
• 超说明书用药现象在各个治疗领域内广泛存在，涉及药物有：
抗精神病药物
抗感染药物
抗肿瘤药物（尤为常见）
v超说明书的用药现状
• 美国财务总署（General Accounting Office）公布的调查数据 显示，有1/3肿瘤患者存在超说明书用药，超过一半的肿瘤患者 至少接受过一种药物的超适应证使用。
v抗肿瘤药物超说明书使用的常见原因
国产产品说明书
施贵宝公司进口产品“泰 素（紫杉醇)”说明书
紫杉醇注射液
澳大利亚科鼎公司进口产 品“安泰素”说明书
奥地利依比威公司进口产 品 “依他束”说明书
24
紫杉醇注射液不同版本说明书中适应证
产品
泰素
安泰素
依他束
国产品种
进展期卵巢癌的 ① 与 铂 制 剂 -卵巢癌：与顺铂联用， 卵 巢 癌 和 乳 腺
利益考虑，无商业上欺骗行为，超说明书用药是合理的。
超药品说明书用药目录(详细)
泊沙康唑
混悬液
400mg
毛霉菌
200mg，每日4次
1.美国FDA未批准泊沙康唑用于毛霉菌
2.中华医学会结核和呼吸学会《抗菌药物超说明书用法专家共识》
Class Ⅱa
Class Ⅱb
Category B
32
布洛芬
胶囊
300mg
骨关节炎
1200-3200mg/日，分3-4次服用
，一般使用不超过10天
美国FDA已批准用于治疗13-17岁儿童/青少年的精神分裂症
Class ⅡaClass Ⅱb来自Category B12
阿司匹林
拜阿司匹灵
肠溶片
100mg
预防子痫前期
对存在子痫前期复发风险和子痫前期高危因素者，在妊娠早中期（妊娠12～16周）开始服用小剂量阿司匹林（50-100mg），可维持到孕28周。
埃索美拉唑钠
耐信
注射液
40mg
急性上消化道出血
首剂量80mg iv，续以8mg/h iv 维持3～6天
1.美国FDA未批准用于急性上消化道出血
2.中华医学会内科学会《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2009）》
Class I
Class Ⅱb
Category B
14
艾司西酞普兰
来士普
片剂
10mg
Class Ⅱa
Class Ⅱb
Category B
21
奥沙利铂
草酸铂
粉针
50mg
结肠癌，辅助性II期，与5-氟尿嘧啶/亚叶酸组合
85mg/m2
1.FDA说明书-超适应症用法
2.结直肠癌NCCN指南2016 version2
Class Ⅱa
肿瘤治疗药物超常规、超剂量、新途径的用药方案
****医院肿瘤治疗药物超常规、超剂量、新途径的用药方案肿瘤治疗超常规、超剂量通常是指使用比常规剂量大50-100倍以上的化疗药物进行静脉点滴，使血液中的药物浓度达到较高水平，以提高疗效。
根据肿瘤诊疗规范要求，临床医生和临床药师通过讨论：病人基本情况、诊断、治疗计划、药品说明书的使用、可能出现的不良反应或后果以及应对措施、疗效和不良事件发生情况评估、病人和家属意见等详细分析、记录，同时上报医教科批准后决定实施。
治疗中和治疗后要求严密观察病人生命体征、尿量等情况。
目前临床上常用的大剂量化疗药物有氨甲喋呤、环磷酰胺、阿糖胞苷、顺铂、卡铂、异环磷酰胺、马法兰、马利兰、卡氮芥、噻替哌、足叶乙甙、米托蒽醌等。
接受大剂量抗癌症和肿瘤药物后，由于大量细胞在短期内崩解，核酸分解代谢增加，产生大量尿酸，在输尿管内形成结晶，引起尿闭，导致肾功能损害，同时药物本身对肾脏也有一定的毒性，因此，接受大剂量化疗的病人应注意几点：（1）水化：水化是指给患者足够液体，一般2000~2500毫升，一矫正由于呕吐等反应所指的脱水，还需每日增加饮水量5000毫升以上，使每日尿量不低于3000毫升，促使代谢产物尽快排出体外减少对肾脏的毒性。
（2）应用解毒剂：大剂量异环磷酰胺治疗的病人在开始治疗前和治疗中分别应用美安解毒，氨甲喋呤常规应用甲酰四氢叶酸钙解毒，以减少毒副反应提高疗效。
（3）顺铂和异环磷酰胺都可以引起严重的胃肠道反应，因此，在用药期间要注意调节饮食。
（4）为减少氨甲喋呤所造成的口腔黏膜损害，一般服用复合维生素B、维生素B2等，同时注意不要吃刺激性和太硬的食物以免加重症状。
（5）定期复查血象：化疗常致骨髓抑制、白细胞和血小板下降最明显。
当白细胞低于1.0×109/L时，应注意保护性隔离，避免感冒，以免继发感染。
关于抗肿瘤药物超说明书用药
关于抗肿瘤药物超说明书用药的几点思考
•新疆维吾尔自治区人民医院药学部 •
药品说明书
• 法律效力 • 包含药品的安全性、有效性的数据、结论和信息 • 医师开具处方、药师审核处方的依据
医保报销与指南关联--美国 成立专门的机构对超说明书用药的循证医学 证据进行评估，根据结果推荐是否可纳入医 保报销----英国
• 注意：指南-----不具有法律效力 诊疗规范----具有权威性的、能被业界公认的
鼓励企业开展临床研究，及时更新说明书
• 管理部门的从积极因素着手促进企业开展临床研究：专利保护、调整医保政策等
-对于新适应症的研究需要时间，此时就出现了说明书内容与临床实践脱节 -企业因素：对于药品上市后相关研究（瘤种、给药剂量、给药间隔、方案） 其目的：扩大市场而非注册；制定不同人群的个体化方案而非注册。 -在不同国家的上市时间差异：国外有新适应症批准而国内临床需要但未获批 -临床试验投入成本高，对国内高发肿瘤企业实力有限 -有些疾病研究困难：入组病历少，，，
超适应症用药的法律问题
• 临床医生用药的目的是保证患者的权利，尤其指生命健 康权，应当尽量避免超适应证用药。
• 在特殊情况下，以符合法规为前提，可按照实验性临床 医疗途径与药品临床试验途径进行超适应证用药。
《侵权责任法 》第六十条规定 患者有损害 因下列情形 之一的 医疗机构不承担赔偿责任
• 1 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规 范的诊疗
超说明书用药是不合理用药吗？
• 合理用药：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济 、适当的使用药品
超药品说明书用药的管理规定
超药品说明书用药类型
超禁忌症用药
•β受体阻滞剂适应症的变化
临床第一个β-受体阻滞 剂普萘洛尔于1962年问世，对 心绞痛有效，因在动物体表现 的副作用而未被推广，但其发 明者James W Black 1988年因 提出β-受体阻滞剂的概念而获 诺贝尔医学奖
超药品说明书用药现状
国外资料显示，在普通成人用药中，超说明书用 药占 7.5% -40%；统计表明，超说明书用药在儿科 住院患者中高达 50%-90%。 在一项针对欧洲5国儿 科病房的调查中发现，46%的处方中存在超说明书用 药的情况。 在孕妇中，一项对英国利物浦妇产科医 院17000 张产前处方的连续抽样调查显示，75%的处 方存在超说明书用药的情况，但其中绝大多数被认 为是安全的。
超药品说明书用药类型
超适应症用药
•盐酸普萘洛尔片用于治疗偏头痛。
阻断去甲肾上腺素能神经递质或拟肾上腺素药 与受体结合而产生效应, 能降低交感神经功能及调节 血小板聚集能力, 降低血小板粘附聚集和5-HT的再 摄取, 可能通过阻止血管扩张、稳定细胞膜和增加组 织供氧来预防偏头痛。
用法用量：20mg，tid
超药品说明书用药概念
美国
美国医疗机构药师协会将“超说明书用药”定义为： 药品使用的适应证、给药方法或剂量不在美国食品 药品管理局（FDA）批准的说明书之内的用法。
中国
超说明书用药又称“ 药品说明书外用法”、 “ 药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、
剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部 门批准的药品说明书记载范围内的用法。
妇女、儿童、老年人等）用药信息
1
或超出年龄范围用药
• 超适应症用药
2
• 超用法用量用药
3
抗肿瘤药物超说明书用药现状分析 ppt课件
2.
调整部分药物应用间隔时间，其合理性有待进一步研究。
应用吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康患者中，有 45例将第8天用药提前至第5天。此应用方法 虽然有相关文献报道，但由于缺乏设计严密的大样本临床研究，在诊疗规范、指南、 专家共识中未见记载，其合理性有待进一步证实。
PPT课件
11
11
（一）药物应用合理性评价结果
1. 2. 3.
药物品种选择均合理; 抗肿瘤药物应用剂量不合理频次占1.7%; 调整部分药物应用间隔时间，其合理性有待进一步研究。
PPT课件
12
12
（二）药品费用评价
10000 8000 6000 金额（元） 4000 2000 0
平均药品总费用 抗肿瘤药物平均费用 其他辅助药物平均费 用
PPT课件
24
24
PPT课件
25
25
17
17
建议
医疗单位加强管理的同时，药品生产企业应重视药品安全性、有效性 等重要数据和结论的完善及说明书内容的修订，确保药品说明书内容 准确、规范。 部分抗肿瘤药物说明书内容滞后，亟待修正及完善。
PPT课件
18
18
五、讨 论
（三）抗肿瘤药物分级管理
目前我院肿瘤内科病房抗肿瘤药物平均超适应证用药发生频次为 17.2%，但部分药物 超适应证用药发生频次高（67.6%～12.5%）。
序号 1 2 3 4 4
药物名称
多西他赛 顺铂 奥沙利铂 氟尿嘧啶 表柔比星
5
6 6 7 8 8 9 9 10
吉西他滨
环磷酰胺 卡铂 伊立替康 替吉奥 替加氟 长春瑞滨 培美曲塞 紫杉醇 合计（n）
抗肿瘤药说明书
1.烷化剂环磷酰胺英文通用名称：Cyclophosphamide其他名称：癌得星、安道生、环磷氮芥、Cttophana、Cyclophosphamidum、Cyclophosphane、Cytoxan、Cytoxan Endoxan、Endoxan、Neosar。
【临床应用】1.作为抗肿瘤药，用于恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、乳腺癌、小细胞肺癌、卵巢癌、神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、尤因肉瘤、软组织肉瘤以及急性白血病和慢性淋巴细胞白血病等。
对睾丸肿瘤、头颈部鳞癌、鼻咽癌、横纹肌瘤、骨肉瘤也有一定疗效。
目前多与其他抗癌药组成联合化疗方案。
2.作为免疫抑制剂，用于各种自身免疫性疾病，如严重类风湿关节炎、全身性红斑狼疮、儿童肾病综合征、多发性肉芽肿、天疱疮以及溃疡性结肠炎、特发性血小板减少性紫癜等。
也用于器官移植时抗排斥反应，通常与泼尼松、抗淋巴细胞球蛋白合用。
3.本药滴眼液可用于翼状胬肉术后、角膜移植术后蚕蚀性角膜溃疡等。
【药理】1.药效学本药为氮芥类双功能烷化剂，既是广谱抗肿瘤药，又可作为免疫抑制剂。
其作用机制如下：(1)抗肿瘤：本药具有细胞周期非特异性，在体外无抗肿瘤活性，进入体内后先在肝脏经微粒体功能氧化酶转化成醛磷酰胺，醛磷酰胺在肿瘤细胞内分解成磷酰胺氮芥及丙烯醛。
磷酰胺氮芥对肿瘤细胞有细胞毒作用，可干扰DNA及RNA功能，尤其对DNA的影响更大，可与DNA发生交叉联结，抑制DNA合成，对S期细胞作用最明显。
(2)作为免疫抑制剂：本药可抑制细胞的增殖，非特异性地杀伤抗原敏感性小淋巴细胞，限制其转化为免疫母细胞。
在抗原刺激后给药最有效，但在抗原刺激前给以大剂量也有一定作用。
本药对受抗原刺激进入分裂期的B细胞和T细胞有相等的作用，因此对体液免疫和细胞免疫均有抑制作用。
此外，本药具有直接的抗炎作用。
2.药动学本药口服后吸收完全，约1小时后血药浓度达峰值，生物利用度为74%-97%。
吸收后迅速分布到全身，在肿瘤组织中浓度较正常组织高，脏器中以肝脏浓度较高。
_超说明书用药_的现状_危害性及对策_赵常军
“超说明书用药”的现状、危害性及对策赵常军１ 贾东岗２ 雷招宝３ １ 江西省宜春市第六人民医院 ３３６０００；２ 江西省高安市人民医院； ３ 江西省丰城市人民医院摘要 目的：为卫生行政部门和药品监督管理部门规范“超说明书用药”提供参考意见。
方法：分析国内外有关文献，指出“超说明书用药”存在的客观与主观原因及其危害性。
结果：国内外“超说明书用药”的情况非常普遍，在儿童患者中尤其突出，“超说明书用药”可增加药品不良反应发生的风险。
结论：卫生行政部门和药品监督管理部门应重视”超说明书用药”立法问题，医药企业、医疗机构和行业协会等都应为规范“超说明书用药”尽职尽责。
关键词 超说明书用药 现状 危害性 对策中图分类号：Ｒ９６９．３ 文献标识码：Ｃ 文章编号：１００１－７５８５（２０１２）０８－０９８４－０３ 国家食品药品监督管理局颁布并于２００６年６月１日开始施行的《药品说明书和标签管理规定》第九条规定：药品说明书应当包含药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息，用以指导安全、合理使用药品。
第十二条又规定：药品生产企业应当主动跟踪药品上市后的安全性、有效性情况，需要对药品说明书进行修改的，应当及时提出申请。
然而，在临床实践中发现药品说明书往往更新较慢，其适应证和用法往往滞后于科学知识和文献，仅代表一般常规的学术状态，这就使得超说明书用药现象有时不可避免。
另一方面，在我国现有的医疗水平和用药状况下，医生缺乏科学根据地超说明书用药导致不合理用药的情况也大量存在。
因此，“超说明书用药”作为不得不面对的现象，已越来越被医药卫生专家、学者所关注。
为此，本文就医药行业相关人员应重视超说明书用药问题进行以下分析和探讨。
１ “超说明书用药”的定义所谓“超药品说明书用药”（英文有：ｕｎｌａｂｅｌｅｄ ｍｅｄｉｃｉｎｅｕｓｅ，ｏｆｆ－ｌａｂｅｌｅｄ ｕｓｅ ｏｆ ｄｒｕｇ，ｏｕｔ－ｏｆ－ｌａｂｅｌｅ ｕｓａｇｅ ｏｒ ｏｕｔｓｉｄｅ ｏｆｌａｂｅｌｉｎｇ等多种表达方式）也称“药品未注册用法”、“药品说明书之外用法”、“非适应证用药”等，在名称尚未统一之前，本文使用“超说明书用药”的名称。
抗肿瘤药物临床应用管理办法
赣州市肿瘤医院抗肿瘤药物临床应用管理办法总则一、正确合理地应用抗肿瘤药物是提高肿瘤患者生存率和生活质量，降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率的重要手段，是肿瘤综合治疗的重要组成部分。
鉴于部分抗肿瘤药物有明显毒副作用，可给人体造成伤害，对抗肿瘤药物的应用要谨慎合理。
根据卫生部《抗肿瘤药物临床应用指导原则》，特制订本办法。
二、本管理办法所指的抗肿瘤药物是指在肿瘤治疗过程中使用的各种控制肿瘤的药物，包括：细胞毒性药物、激素类药物、分子靶向和抗肿瘤中成药等药物。
三、医院药事管理与药物治疗学委员会下设抗肿瘤药物管理工作组，依法依规对医院抗肿瘤药物管理工作实施统筹、监督。
（一）主要工作职责1、定期对抗肿瘤药物的临床使用情况加以分析，对不合理使用抗肿瘤药物的情况提出纠正与改进意见；2、组织有关抗肿瘤药物的宣传、教育和培训工作；3、组织开展我院抗肿瘤药物处方点评工作。
抗肿瘤药物临床应用的基本原则（一）权衡利弊，最大获益力求患者从抗肿瘤治疗中最大获益，是使用抗肿瘤药物的根本目的。
用药前应充分掌握患者病情，进行严格的风险评估，权衡患者对抗肿瘤药物治疗的接受能力、对可能出现的毒副反应的耐受力和经济承受力，尽量规避风险，客观评估疗效。
即使毒副作用不危及生命，并能被患者接受，也要避免所谓“无效但安全”的不当用药行为。
（二）目的明确，治疗有序抗肿瘤药物治疗是肿瘤整体治疗的一个重要环节，应针对患者肿瘤临床分期和身体耐受情况，进行有序治疗，并明确每个阶段的治疗目标。
（三）医患沟通，知情同意用药前务必与患者及其家属充分沟通，说明治疗目的、疗效、给药方法以及可能引起的毒副作用等，医患双方尽量达成共识，并签署知情同意书。
（四）治疗适度，规范合理抗肿瘤药物治疗应行之有据，规范合理，依据业内公认的临床诊疗指南、规范或专家共识实施治疗，确保药物适量、疗程足够，不宜随意更改，避免治疗过度或治疗不足。
药物疗效相近时，治疗应舍繁求简，讲求效益，切忌重复用药。
超药品说明书用药备案(2018年12月)
宫颈癌（二线治疗） 食管癌
小细胞肺癌 卵巢上皮癌 胃癌化疗，联合5-氟尿 嘧啶和顺铂 食管癌
10
紫杉醇
进展期卵巢癌的一线和后继治疗。 淋巴结阳性的乳腺癌患者在含阿霉素标准方 案联合化疗后的辅助治疗。 注射液 转移性乳腺癌联合化疗失败或者辅助化疗六 个月内复发的乳腺癌患者。 非小细胞肺癌患者的一线治疗。 AIDS相关性卡氏肉瘤的二线治疗
3 4
奈达铂 异环磷酰胺
粉针 注射液ຫໍສະໝຸດ 5替莫唑胺6
氟尿嘧啶
本品用于治疗：新诊断的多形性胶质母细胞 瘤，开始先与放疗联合治疗，随后作为辅助 胶囊 转移性恶性黑色素瘤 治疗。 常规治疗后复发或进展的多形性胶质母细胞 瘤或间变性星形细胞瘤。 本品的抗瘤谱较广，主要用于治疗消化道肿 瘤，或较大剂量氟尿嘧啶治疗绒毛膜上皮癌 头颈部鳞癌全身化疗及 注射液 。亦常用于治疗乳腺癌、卵巢癌、肺癌、宫 辅助化疗 颈癌、膀胱癌及皮肤癌等。 非霍奇金淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤 肉瘤 本品可用于治疗以下疾病： 局部晚期或已转移的非小细胞肺癌； 子宫颈癌 局部晚期或已转移的胰腺癌； 吉西他滨与紫杉醇联合，可用于治疗经辅助 晚期卵巢癌，联合卡 /新辅助化疗后复发，不能切除的、局部复 铂，治疗在以铂类药物 发或转移性乳腺癌。除非临床上有禁忌，否 为基础的治疗后至少6个 则既往化疗中应使用过蒽环类抗生素。 月复发的患者 不能手术切除或伴有转 移的进展期胆管癌 头颈部癌
24
氨溴索
注射液
25
普萘洛尔
片剂
26
万古霉素
粉针
明书用药备案（2018年12月）
超说明书内容 具体用法 85mg/m2 依据以及参考文献 1.FDA说明书-超适应症用法 2.结直肠癌NCCN指南2016 version2 1.美国FDA未批准奥沙利铂用于食管癌、胃癌、结肠癌的辅助化 疗，胆道恶性肿瘤及淋巴瘤的二线治疗 2.NCCN临床实践指南.胃癌（2015.V3） 3.NCCN临床实践指南.食道癌和胃食管交界处癌（2014.V1） 4.NCCN临床实践指南.肝胆肿瘤癌（2015.V2） 5.NCCN临床实践指南.直肠癌（2015.V2） 1.美国FDA未批准卡铂用于非小细胞肺癌的治疗 2.NCCN临床实践指南：非小细胞肺癌指南（2016. v4.0) 1.美国FDA未批准卡铂用于胸膜间皮瘤的治疗 2.NCCN临床实践指南：恶性胸膜间皮瘤指南（2016. v1.0)》 1.美国FDA未批准卡铂用于转移性乳腺癌的治疗 2.NCCN临床实践指南：乳腺癌指南（2016. v1.0)》
超说明书用药
三．但是，在临床用药过程中，与药品说明书不符的情况普遍存在，即药品 使用的适应症、剂量、病人群体和给药途径等不在药监部门批准的说明书 范围之内，属于“药品说明书之外的用法”，即为超说明书用药。
超说明书用药概念
超说明书用药也称为“药品未注册用法”、“药品说 明书外用法“，是指使用药品时其适应证、用法用量 等不在药品监督管理部门批准的说明书范围之内的用 法。具体包括适应证、用药剂量、给药途径或适用人 群等与药品说明书规定不同的用法 。
超说明书用 药原因
1
2
3
4
5
6
药品说明书 更新滞后或 本身内容不
规范
特殊人群的 药物安全性
信息不足
医师处方和 药师审核可 能存在问题
患者知情同 意书落实不
到位
制药企业说 明书修订动
力不足
各国政府缺 少相关立法
与政策
药品说明书更新滞后或本身内容不规范
医学实践的不断发展与药品说明书内容更新迟缓两者之间的矛盾是导致 超说明书用药行为不可避免的主要原因。 药品说明书的内容相对固定的原因是药品上市前Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床研究 的病例较少，研究时间短，试验对象、年龄严格控制且研究目的单一， 导致上市药品安全性信息和适应证不完整。 随着临床医学实践经验和循证医学证据的增加，药品的适应证和主治功 能都会有所变化，从而优先于或区别于上市前药品说明书所限定范围。 因此，药品说明书不一定代表该药目前最新的治疗及应用信息，少数药 品说明书本身就存在内容不规范、不全面的情况，例如不同厂家药品说 明书不统一，内容上常出现“或遵医嘱”等 。
抗肿瘤药物临床应用管理办法
市肿瘤医院抗肿瘤药物临床应用管理办法总则一、正确合理地应用抗肿瘤药物是提高肿瘤患者生存率和生活质量，降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率的重要手段，是肿瘤综合治疗的重要组成部分。
鉴于部分抗肿瘤药物有明显毒副作用，可给人体造成伤害，对抗肿瘤药物的应用要谨慎合理。
根据卫生部《抗肿瘤药物临床应用指导原则》，特制订本办法。
二、本管理办法所指的抗肿瘤药物是指在肿瘤治疗过程中使用的各种控制肿瘤的药物，包括：细胞毒性药物、激素类药物、分子靶向和抗肿瘤中成药等药物。
三、医院药事管理与药物治疗学委员会下设抗肿瘤药物管理工作组，依法依规对医院抗肿瘤药物管理工作实施统筹、监督。
（一）主要工作职责1、定期对抗肿瘤药物的临床使用情况加以分析，对不合理使用抗肿瘤药物的情况提出纠正与改进意见；2、组织有关抗肿瘤药物的宣传、教育和培训工作；3、组织开展我院抗肿瘤药物处方点评工作。
抗肿瘤药物临床应用的基本原则（一）权衡利弊，最大获益力求患者从抗肿瘤治疗中最大获益，是使用抗肿瘤药物的根本目的。
用药前应充分掌握患者病情，进行严格的风险评估，权衡患者对抗肿瘤药物治疗的接受能力、对可能出现的毒副反应的耐受力和经济承受力，尽量规避风险，客观评估疗效。
即使毒副作用不危及生命，并能被患者接受，也要避免所谓“无效但安全”的不当用药行为。
（二）目的明确，治疗有序抗肿瘤药物治疗是肿瘤整体治疗的一个重要环节，应针对患者肿瘤临床分期和身体耐受情况，进行有序治疗，并明确每个阶段的治疗目标。
（三）医患沟通，知情同意用药前务必与患者及其家属充分沟通，说明治疗目的、疗效、给药方法以及可能引起的毒副作用等，医患双方尽量达成共识，并签署知情同意书。
（四）治疗适度，规合理抗肿瘤药物治疗应行之有据，规合理，依据业公认的临床诊疗指南、规或专家共识实施治疗，确保药物适量、疗程足够，不宜随意更改，避免治疗过度或治疗不足。
药物疗效相近时，治疗应舍繁求简，讲求效益，切忌重复用药。
关于抗肿瘤药物超说明书用药讲解PPT47页
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
抗肿瘤药物的临床合理使用试题
抗肿瘤药物的临床合理使用试题1.抗肿瘤药物临床应用的基本原则不包括以下哪一项（）A.病理组织学确诊后方可使用B.部分需靶点检测后方可使用C.可随意超适应症用药（D.体现患者治疗价值E.重视药物相关不良反应2.抗肿瘤药物分级管理划分依据不包括（）A.安全性B.可及性C.经济性D.有效性E.耐受性，3.抗肿瘤药物分级不包括（）A.普通使用级B.限制使用级C.特殊使用级｛4.下列哪项不属于限制使用级划分标准（）A.药物毒副作用大，纳入毒性药品管理，适应证严格，禁忌证多B.上市时间短'用药经验少的新型抗肿瘤药物C.价格昂贵、经济负担沉重的抗肿瘤药物D.纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的品种5.下列关于抗肿瘤药物拓展性临床使用，错误的是（）A.该指标旨在统计医疗机构住院患者抗肿瘤药物拓展性临床使用的情况B.抗肿瘤药物拓展性临床使用包括临床使用药品未注册用法，以及《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》中“特殊情况下的药物合理使用“C.特殊情况下抗肿瘤药物的使用,任意医生均可开具（D.充分遵循患者知情同意原则，并且应当做好用药监测和跟踪观察6根据《抗肿瘤药物临床应用管理办法（2023版）》，对医生处方权的管理，下列说法错误的是（）A.出现超常处方3次以上且无正当理由的医生，提出警告，限制处方权；B.限制处方权后，仍连续3次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权（正确答案）C.被责令暂停执业的，医疗机构应当取消其处方权D.未按照规定开具抗肿瘤药物处方，造成严重后果的7.根据《桃江县人民医院抗肿瘤药物临床应用管理工作制度》，抗肿瘤药物处方权的获得，不包括（）A.肿瘤诊疗医师8.参加抗肿瘤药物临床应用知识培训C.考核合格D.药剂科授权，9.下列关于医师处方权限的说法，错误的是（）A.具有高级专业技术职称任职资格的医师或获得中级专业技术职称任职资格三年以上、且从事肿瘤临床诊疗工作五年或以上，具有制定含限制使用级抗肿瘤药物的治疗方案的权限。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
我国没有明确的法律禁止，目前尚无一起针 对“超适应症推广”的处罚案例。
加大上市后的循证医学研究
超说明书用药的法律依据---国内
执业医师法 在注册执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处治、出具相应的医学证 明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。 • 处方管理办法 医师应当根据 医疗、预防保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中适应症、 药理作用、用法用量、禁忌症、不良反应和注意事项开具处方。 •
宣传推广有界限
• 《药品管理法》药品广告的内容必须真实、合法，以国务院药品监督管理部 门批准的说明书为准，不得含有虚假的内容。药品广告不得含有不科学的表 示功效的断言或者保证；不得利用国家机关、医药科研单位、学术机构或 者专家、学者、医师、患者的名义和形象作证明。非药品广告不得有涉及药 品的宣传。”因此，不能对超适应证用法进行宣传推广，否则就超过本界限 构成违法。
各国关于说明书的文献类型
国外立法中的特点
• • • • 超说明书用药前提（伦理原则）和规程为法律中规定最详细的内容 处方权（英国和爱尔兰）：规定了资质（医师、牙医），英国（经医疗机构 批准的药师、护士、放射科医师） 规程：内容上”患者知情同意“及“超说明书用药的相关依据”最多，伦理 委员会的批准，记录超说明书用药原因及疗效；监测不良反应 规定了超说明书用药的保险支付
•
适应证认定有界限
• 药品如果存在“超说明书用药”，则有被当作“ 假药”、“按假药论处”和“按劣药论处”这三 种处理情形。 在此要强调，“超说明书用药”是否要被认定为 “假药”、“按假药论处”和“按劣药论处”问 题上，根据法律规定，并不需要药品检验结果。 《药品管理法》对国务院药品监督管理部门规定 禁止使用，或所标明的适应证或者功能主治超出 规定范围的药物，
超适应症用药的法律问题----专家意见
•
•
安全性与有效性不明确：2010年上海使用阿瓦斯汀（我国获批：转 移性结肠癌）用于治疗“老年性黄斑变性”导致失明-----超适应症 用药 明确标示的适应证范围之外的风险无法严格验证，不能说明其安全 性和有效性
超适应症用药的法律问题
• 首先 《执业医师法 》第二十六条明确提出 医师应当如实向患 者或者其家属介绍病情， 但应注意避免对患者产生不利后果。 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或 者其家属同意。临床医生在超适应证用药前应告知患者预后情 况及可能出现的危险。同时让患者及其亲属签署知情同意书， 以保障患者享有的知情权得以实现。
如何降低医患风险，减少 不合理用药？
超说明书用药的立法----国际
• 难题 • 国际：立法-分别为美国、德国、意大利、荷兰、新西兰 、印度和日本。 • 除印度，其余六国均允许合理的超说明书用药。 • 印度禁止超说明书用药：其国内对这种行为存在较大争议 • 英国和爱尔兰明确规定了超说明书处方权。 • 在明确超说明书用药责任的国家中，主要责任仍由医务人 员承担。
• • • • • 完善和规范说明书审批 制定有效的用药规范和指南 鼓励企业开展临床研究，及时更新说明书 加大上市后的循证医学研究 医师、药师、患者的培训
完善和规范说明书审批
• 甲氨蝶呤：最初仅用于恶性肿瘤的化疗-----适应症扩展为银屑病-----类风湿关节炎
扩增之前做为超说 明书用药：导致 15例死亡及其他 不良反应
讨论与思考
•国内外关于超说明书用药的立法 •法律界对超说明书用药的说法 •超说明书用药如何规范
上海“眼药门”事件
• • • 2010年5月，安维汀经中国国家食品药品监督管理局（下称国家药监局）批 准上市，用于转移性结直肠癌的治疗。 美国或中国的药监部门，均未批准安维汀对于眼科的适应症。 医师被停6个月医师执照，医院被查处。
变更有界限
• 《药品管理法实施条例》“变更研制新药、生产药品和进 口药品已获批准证明文件及其附件中载明事项的，应当向 国务院药品监督管理部门提出补充申请；国务院药品监督 管理部门经审核符合规定的，应当予以批准。
包装与标识有界限
• • • • 药品包装上有法定界限。《药品管理法》 药物使用必须根据其包装上的适应证，否则，此用法就超本界限。 药品标识上有界限，即药品使用须按照药品标识规定的界限来使用。 “超说明书用药”而言，没有根据药品标识的界限使用，就存在违法的可能 。
•
环孢素：预防肾、肝、心脏的同种移植后的排斥反应------扩展为类风湿关节炎、银屑 病
经过5年时间，但 目前对于 Crohn‘s病仍然 为超说明书用药
制定有效的用药规范和指南
• • • 说明书更新滞后于临床实践，-----对临床治疗用药选择的影响 说明书的滞后使医保报销存在问题----患者利益不能保证 因此需要制定指南或专家共识规范医疗决策及临床用药行为
目前的情况----国内
• 中国循证医学中心主任李幼平的一项调查也显示，2010 年，四川大学华西第二医院98％的住院患儿接受过超说 明书用药。
常见原因
• • 威胁人类生命的疾病—肿瘤疾病特点 新药审批滞后于临床实践： -对于新适应症的研究需要时间，此时就出现了说明书内容与临床实践脱节 -企业因素：对于药品上市后相关研究（瘤种、给药剂量、给药间隔、方案） 其目的：扩大市场而非注册；制定不同人群的个体化方案而非注册。 -在不同国家的上市时间差异：国外有新适应症批准而国内临床需要但未获批 -临床试验投入成本高，对国内高发肿瘤企业实力有限 -有些疾病研究困难：入组病历少，，，
1.说明书的法 律效力 2.界定了药品 说明书的责任 人
超说明书用药（off-label use）的定义
• • • 我国无官方统一定义 美国医院药师协会(ASHP)的定义：即指药品使用的适应症、年龄群、剂量、 给药方法不在批准范围内的情况 国内各省市的解释：广东省“药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品 监督管理部门批准的说明书之内的用药行为”
药品标准和制定机构有界限
• 除非国务院药品监督管理部门依法修改 ，否则，药典颁布标准是药品使用的最 基本界限。
研制新药有界限
• • • 研制新药要经过审批，不经审批使用属于越界，构成违法 研制新药可进行临床试验但需要批准-------《药品管理法》 《药品管理法实施条例》“药物临床试验机构进行药物临床试验，应当事先 告知受试者或者其监护人的真实情况，并取得其书面同意
关于
药品说明书
• 法律效力 • 包含药品的安全性、有效性的数据、结论和信息 • 医师开具处方、药师审核处方的依据
法律法规文件------药品说明书
• • • • • 中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国药品管理法实施条例 药品说明书和标签管理规定 化学药品和治疗用生物制品说明书规范细则 预防用生物制品说明书规范细则
思考---如何规范？
• • 临床医师在开具处方时应对所使用药品的适应证有深入、细致、透彻的了解 ，从而进行规范的治疗，规避用药风险 。 其使用应由相关科室提供可靠的科学理论、权威的学术资料和临床实践证据 ，经医院药事委员会讨论、研究、审批和备案。同时应与患者及家属沟通， 告知情况。
思考---如何规范？
医保报销与指南关联--美国 成立专门的机构对超说明书用药的循证医学 证据进行评估，根据结果推荐是否可纳入医 保报销----英国 • 注意：指南-----不具有法律效力 诊疗规范----具有权威性的、能被业界公认的
鼓励企业开展临床研究，及时更新说明书
• 管理部门的从积极因素着手促进企业开展临床研究：专利保护、调整医保政策等 加大对超说明书用药推广审查和惩罚制度的建立 国外对制药企业超适应症推广的处罚力度相当大， ２００９年，美国辉瑞因止痛药Ｂｅｘｔｒａ等四款药 物“超适应症推广”支付了２３亿美元罚款，成为美国 司法部历史上最大的医疗保健欺诈案和数额最大的罚款； ２０１２年６月，美国强生公司因精神病治疗药物Ｒｉ ｓｐｅｒｄａｌ（维思通）和其他几款药物推广用于治 疗未经批准的适应症被罚２２亿美元。
“超说明书用药违法”— 说法不妥当
国内无立法
超说明书用药的法定界限-相关专家意见
在医患诊疗护理过程中，对于药品适用和使用的范围 ，至少有7条法定界限。违 反其中任何一条，即可认定 此药适用和使用属“超说明书用药”，要受到法律处 理
•
超说明书用药的法定界限
• • • • • • • 药品标准和制定机构有界限 研制新药有界限 变更有界限 包装与标识有界限 宣传推广有界限 适应证认定有界限 药品调剂有界限
超说明书用药的具体现象
• • • 超适应症用药 超禁忌症用药 超用法用量用药
超适应症用药
• • • 柳氮磺胺吡啶：用于强直性脊柱炎 盐酸二甲双胍：用于多囊卵巢综合症 普奈洛尔：用于偏头疼
超禁忌症用药
• • 硫酸沙丁胺醇：用于先兆流产（说明书中孕妇禁用） 甲硝唑：孕妇的阴道感染（FDA妊娠B类）
超用法用量用药
• • 给药途径：甲硝唑口服剂型用于阴道给药 给药剂量： 泰嘉（说明书：每日一次，每次2片50mg） 波立维（每日一次，一次75mg）
氯吡格雷
目前的情况----国外
• • • 报告指出，全球有21％已批准药物存在超说明书用药 情况。其中，在成人用药中占7.5％－40％，在儿科用 药中的比例高达50％－90％。 欧洲五国儿科病房的调查：46％的处方中存在超适应 症用药的情况。 涉及药物（尤为常见）： 抗精神病药物、 美国1991:1/3肿瘤患者存 抗感染药物、 在超说明书用药。 抗肿瘤药物 1997:60%的医师有开具说 明书之外的行为
常见原因
• 说明书存在缺陷： ---说明书更新明显滞后于临床 实践；更新需要时间及成本（ 需要提出申请；提供新适应症-安全及有效性数据----开展新的 临床试验）特别是对已过专利 期的药品----企业无动力 ---同品种不同厂家，说明书不 一致。（不同时间、审批原则 标准不统一） ---用法用量信息粗略
超适应症用药的法律问题