慢性病申报表
慢性病申请表
晋中市职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
鉴定须知：
1、鉴定病种：脑血管意外后遗症、慢性白血病、各种恶性肿瘤、器官移植术后的抗排斥药物治疗、尿毒症肾透析、心肌梗塞、高血压Ш期合并有心脑肾损害、糖尿病并发症、类风湿关节炎、中（重）度病毒性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能不全、慢性肺源性心脏病、活动性结核、血友病、重度精神分裂症、强直性脊柱炎、帕金森病、风心病、甲状腺功能亢进症、甲状腺机能减退症、干燥综合征。
2、首次鉴定需提供公立二甲及以上医院相关病史资料，经晋中市第一人民医院、晋中市中医院、榆次区人民医院、榆次区中医院、晋中市精神病院、晋中市传染病医院，异地安置人员由选地医院签署意见。
3、每年2月、5月、8月、11月15日到30日向医保中心报送资料，次月上旬进行鉴定。
4、鉴定所提交的医学资料不予以退还，原件自行保管。
慢性病申请表
慢性病申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：联系电话：电子邮件：居住地址：医生信息：姓名：医疗机构名称：联系电话：电子邮件：医生执业证书号码：申请慢性病认定的原因及说明：请提供有关您的慢性病的详细信息，包括既往病史、相关医疗报告和诊断证明文件。
请附上以下文件的复印件（一式三份）：1. 既往病史记录：请提供您所患的慢性病的治疗记录，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和治疗情况。
请提供最近5年的记录。
2. 医疗报告和诊断证明文件：请提供医疗机构出具的诊断证明文件，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和医生签字盖章。
3. 治疗方案和药物处方：请提供您的医生或医疗机构出具的针对您患病的治疗方案和药物处方，包括药品名称、剂量和使用频率。
4. 检查报告：如有相关的检查报告，如血液检查、影像学检查或其他医学检查，请提供相应的报告。
5. 住院记录：如果您曾入院治疗，请提供住院记录，包括住院日期、医院名称、诊断结果和治疗情况。
6. 监测报告：如果您有进行定期监测慢性病的情况，请提供监测报告，包括监测日期、监测结果和医生评估。
上述文件请在提交申请时随附，以便我们进行审核和审批。
声明：本人知晓，上述提供的申请资料必须真实、准确，并承认提供虚假信息将导致申请被拒绝。
本人同意授权医生和医疗机构依据本申请表收集、保留和使用本人的个人健康信息，包括但不限于病史、治疗记录和检查报告，用于申请慢性病认定和相关用途。
本人同意遵守医疗机构的管理规定和要求，并配合提供其他相关证明文件或资料，以便于医生对我的慢性病进行评估和认定。
以上是本人申请慢性病认定的详细信息，请医生和相关医疗机构审核并给予认定结果。
申请人签名：日期：医生签名：日期：。
慢性病申请表格
宣城市《慢性病就诊证》申请表
备注:1、附病历，化验、检查报告单，疾病诊断证明书；
2、免冠二寸照片一张
3、市规定的部分慢性病病种：(1)Ⅱ期以上高血压病(含Ⅱ期)；(2)心脏病、心功能不全；(3)饮食控制无效的糖尿病；(4)失代偿期肝硬化；(5)脑出血、脑梗塞恢复期；(6)慢性肾功能衰竭需透析治疗；(7)恶性肿瘤门诊放、化疗；(8)慢性肝炎(乙、丙、丁)；(9)慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘；(10)活动性结核病；(11)类风湿关节炎；(12)系统性红斑狼疮；(13)慢性再生障碍性贫血；(14)甲状腺功能亢进(减退)；(15)人体器官移植术后(维持治疗)；(16)精神病；（17）癫痫；（18)慢性萎缩性胃炎；（19）前列腺增生；（20）视网膜黄斑变性；（21）帕金森综合症；（22）肾功能不全；（23）克隆氏病；（24）脑瘫；（25）强直性脊柱炎；（26）慢性脊髓炎；（27）重症肌无力
宣城市人力资源和社会保障局制。
东阳市社会基本医疗保险慢性病种申报表
东阳市社会基本医疗保险慢性病种申报表情况（处方或发票）、检验报告单等各一份，根据不同病种还需提供相关资料(详见反面)，全部申报资料每页均需加盖医院相应科室（病案室）或医务科（医保办公室）公章。
2、复印件大小必须为A4。
3、每季度首月(1、4、7、10月)的5日至20日（工作日）向市医保处申报，市医保处组织医疗专家在当月30日前审批一次，批准后次月起凭《慢性病种医疗证》和医保卡到定点医院就诊，直接在医院结算。
各类慢性病种申报所需提供资料1、高血压病二期及以上（伴有心、肾、脑并发症之一者）：24小时动态血压报告单；合并心脏病：近期心电图或动态心电图、心超、冠脉造影、平板运动试验等检查报告单；合并肾病：近期肾功能检查报告、尿微量蛋白测定、24小时尿蛋白定量报告单；合并脑病：头颅CT或MRI报告单。
2、糖尿病（伴有下肢感染或有心、肾、脑、眼并发症之一者）：三个月内两次以上空腹、餐后血糖检查报告单。
合并眼病的提供眼底摄片或眼底荧光造影检查报告单；合并心、肾、脑的详见第1条。
3、肝硬化肝功能失代偿期：半年内肝功能化验单、肝纤维化指标、超声检查报告单。
4、慢性活动性肝炎：三个月内肝功能检查、HBV-DNA化验报告单。
5、心功能三级以上（含三级）（包括心脏瓣膜置换术后及冠脉支架植入术后）：近期心电图、动态心电图、心超、冠脉造影、平板运动试验等检查报告单。
6、心肌梗塞后（并发心功能不全、心绞痛、心律失常之一者）：近期心电图、动态心电图、心超、冠脉造影、平板运动试验等检查报告单。
7、慢性肺源性心脏病：近半年心电图、心超、心功能检查、胸片、肺功能报告单。
8、顽固性哮喘：肺功能检查报告单。
9、慢性支气管炎：肺功能、胸部影像学检查报告单。
10、椎管内占位性病变： CT或MRI等检查报告单。
11、颅内占位性病变：CT或MRI等检查报告单。
12、精神病：确诊为精神分裂症及其它精神病性障碍和情感性精神障碍的专科医院诊断证明及病史记录。
门诊高血压、糖尿病慢病申请表
说明：1、此表一式二份，由旧城 3、申请人须提供慢性病病 5、同时患有两种慢性病， 6、此表不得涂改，若有涂支付相应费用。
发生重大错误将依法承担相应责任，并可能纳入诚信系统，给今后 出行、生活等方面造成个人重大损失。
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ 2、高血压、糖尿病患者可在定点的卫生院进行申请门诊慢性病。
4、慢性病患者申请慢病需如实申请，如有弄虚作假追究相应法律责任，医保部门不予细 则 说 明(一)明确保障对象。
在黄骅市内参加居民医保并需要采取药物治疗的“两病”患者(不含已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员)。
已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员按照巳有制度安排享受待遇。
(二)明确诊断标准。
1、 高血压的诊断。
依据《国家基层高血压防治管理指南》,首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHl,4周内复查2次,非同日3次测量均达到上述诊断界值,即可确诊。
非同日3次测量要求每次重复测量血压3次,每次间隔1-2分钟,取后2次中收缩压较低的测量结果。
若首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mHg,无明显症状者,排除其他可能的诱因,并安静休息后复测仍达此标准,即可确诊。
既往有高血压史,目前仍在使用降压药物,血压虽低于140/90mmHg,仍应诊断为高血压。
2、 糖尿病的诊断。
XXX市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表
盖章 年月 日
精神病
高血压Ⅲ级
糖尿病
肺结核
慢性肝炎
慢性阻塞性肺气肿 冠心病冠脉支架术后
脑出血后遗症
癫痫
住院时间
申请定点 就诊医疗
机构
确诊医院
申请人（或 家属）签名
定点医疗机构审核意见：
年
月
日至
年
月
日
出院诊断 专家小组评审意见：
医保科经办人签名： 医保经办部门意见：
盖章 年月 日
盖章
年月日 备注：1.一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；
景德镇市基本医疗保险门诊特殊慢性号
性 别
单位
出生 年月
参保地
联系 电话
市本级 昌江区 浮梁县
珠山区 乐平市
Ⅰ类慢性病： 各种恶性肿瘤
器官移植术后抗排异治疗
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
血友病
申请病种
白血病（包括再生障碍性贫血） 肝硬化腹水
Ⅱ类慢性病： 系统性红斑狼疮
帕金森氏综合症
慢病申请表
5
5、
专家签字 （盖章）
所在单位意见： 经办人： 负责人： 单位盖章 年
填表须知：
市（区）医保经办机构意见： 经办人： 负责人 医保盖章 日 年 月 日
月
1、表中项目（除医保经办机构意见一栏外）必须填写齐全，否则不予受理。 2、表中单位请填写到科级；灵活就业参保人员请在单位盖章处加盖所在社区公章。
3、须提供的材料包括市级医院副主任医师提供的诊断书（原件）、住院病例复印件（病例首页、入院首程记录 、出院记录、与疾病有关的手术记录和辅助检查等）以及与申报的慢性疾病有关的检查报告单、化验单等证明 材料、一张身份证复印件.
大庆市医疗保险慢性病（重症）申报鉴定表
姓名 出生年月 家庭住址 联系电话 住院病例 医院名称 入院时间 住院病历号 （病案号） 性别 年龄 社保卡号 单位名称 身份证号码 出院时间
申报疾病名称：
1、 1、
专家鉴定意见：
专家签字 （盖章）
2、
2、
专家签字 （盖章）
3、
3、
专家签字 （盖章）
4、
ห้องสมุดไป่ตู้4、
专家签字 （盖章）
绵阳市基本医疗保险门诊慢性病申报表
绵阳市基本医疗保险门诊慢性病申报表
1、本表一式二份，审核后一份由医保经办机构留存，一份由参保人留存。
2、病情证明及及相关检查等资料应以二甲及以上医院有效，城乡居民患者每年4—6月自行向参保机构申报。
3、原发性甲状腺功能亢进症、减退症，结核病、肾病综合征每2年须重新申报认定，其余病种申报后长期有效。
4、患者个人账户基金为零时，进入慢性病统筹账户按70%报销，每年一种慢性病最高补偿：职工700元，城乡居民500元，两种慢性病：职工1000元，城乡居民800元。
5、慢性病病种：1、原发性甲状腺功能亢进症,2、结核病,3、1型和2型糖尿病，4,脑血管意外后遗症,5、高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害),
6、冠状动脉粥样硬化性心脏病,
7、慢性肺源性心脏病,
8、帕金森病,
9、银屑病,10、系统性红斑狼疮,11、原发性甲状腺功能减退症,12、重性精神病,13、慢性白血病（非放化疗）,14、各种恶性肿瘤（非放化疗）,15、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）,16、心脏换瓣术后,17、心脏安置永久性起博器术后,18、风湿性心脏瓣膜病，19、肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入）。
2018年城乡居民新增加：20、类风湿关节炎，21、肾病综合症，22、癫痫， 23、强直性脊柱炎，24、系统性硬化病（硬皮病），25、自身免疫性肝炎，26、肝豆状核变性，27、阿兹海默病。
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表【模板】
一级以下
全部（除三种大病）
34
凤台协和医院
一级以下
全部（除三种大病）
35
凤台县城关镇社区卫生服务中心
一级以下
全部（除三种大病）
36
寿县县医院
二级以上
全部
37
寿县中医院
二级以上
全部
38
寿县安康医院
二级以上
全部
39
寿县迎河镇中心卫生院
二级以上
全部
40
寿县安丰镇中心卫生院
二级以上
全部
41
寿县炎刘镇中心卫生院
月
日
月
日
二
寸
彩
照
-4-
附件 3：
XX 市城镇职工、居民目前开通门诊慢性病定点医院花名册
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
地域
名称
医院级别
门诊规定病种
XX 市第一人民医院
二级以上
全部
XX 市妇幼保健院
二级以上
全部
XX 朝阳医院
二级以上
全部
XX 新康医院
二级以上
全部
XX 市东方医院集团总医院
二级以上
全部
XX 华健医院
二级以上
全部
XX 市中医院
二级以上
全部
XX 济民医院
二级以上
全部
XX 市东方医院集团田东医院
二级以上
全部
XX 中山医院
二级以上
全部
XX 东方医院集团淮化医院（泉山街道社区服务中
高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、肺心病、脑血管病、慢性盆腔炎、慢性前
二级以上
心）
列腺炎
城乡居民基本医疗保险慢性病认定申请表
市城乡居民基本医疗保险慢性病认定申请表
申请人（签名）：申请日期：年月日
慢性病申请材料填写规范
1、本表格需由申请人本人填写，字迹清晰、工整，不得潦草。
2、申请人需提供门诊病历或出院小结、相关检查报告单、疾病诊断证明书、慢性病认定申请表一张，上述材料作为专家鉴定的病历依据，需提供完整、有效。
3、填写慢性病申请表时，依据病历材料在“普通慢性病病种”或“特殊慢性病病种”项“□”中打“√”，有多项慢性病病种的可同时多选。
4、家庭住址栏填写患者现有户籍信息住址，身份证号码一栏填写患者第二代居民身份证号码，该两项信息作为系统读取申请人信息的依据，填写必须完整、规范。
5、申请人将申报材料备齐后，上交至所属镇卫生院，由各镇卫生院集中申报。
慢性病专家组鉴定半年进行一次。
6、本表所列慢性病病种为可以享受城乡居民基本医保慢性病补偿待遇的病种，其他病种不可享受慢性病补偿。
慢性病申报样表
自治州基本医疗保险特殊慢性病种门诊治疗资格审批表
备注：1、附本人近期病史、病历复印件、诊断证明及相关诊断资料。
2、此表一式三份，人社部门、所在地医疗保险经办机构、本人各留存一份。
3、身份证、医保卡复印件各一份。
4、慢性病范围：肺源性心脏病、精神病、慢支合并肺气肿、高血压2期以上、
癫痫、脑血管意外后并发症后遗症、糖尿病、8种恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、慢性肾炎、肝硬化、慢性活动性肝炎、肾衰肾移植术后、冠心病、
慢性肾功能不全、肾病综合症、冠心病支架术后。
压2期以上、红斑狼疮、。
职工基本医疗保险门诊慢性病申报表
性别
年龄
人员类别
联系电话
身份
证号
医疗保险IC卡号
申报慢性病病种
病情摘要
需提供申报
材料
1、身份证复印件（）
2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（）
3、诊断证明（）
4、检验报告（）
5、近期住院病历复印件（）
确认病种：确认类别：
最高支付额：
因病情无法认定需做检查项目
医师签名：
患ห้องสมุดไป่ตู้可自行选择两家定点医疗机构
2、人员类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、灵活就业人员、关闭破产企业退休人员。
1、
2、
患者可自行选择两家定点零售药店
1、
2、
参保单位（盖章）：
单位负责人签字：
单位专管员签字：
患者本人签字：
年月日
专家组鉴定意见：
组长：成员：
医疗保险管理局审批意见：
领导签字：经办人：
年月日
职工基本医疗保险门诊慢性病申报表
说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料。①三级或三级以上医院的住院病历资料复印件。②副主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
慢性病申请表
慢性病申请表姓名：_____________________ 年龄：_____________性别：_____________________ 联系电话：_____________家庭住址：_______________________________________________受理机构：_______________________________________________申请日期：_____________________ 申请类型：_____________申请人签名：_____________________申请人声明：本人郑重声明：所提供的以下信息是真实准确的。
本人完全同意接受相关机构对个人健康状况的评估，并按照评估结果提供进一步的诊疗服务。
申请人签名：_____________________ 日期：_____________一、基本信息1. 申请人基本情况：（1）姓名：_______（2）性别：_______（3）年龄：_______ （4）籍贯：_______（5）联系电话：_______ （6）电子邮箱：_______（7）家庭地址：_______（8）是否已婚：_______ （9）是否有子女：_______2. 家庭成员及其与申请人关系：（1）配偶姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（2）父亲姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（3）母亲姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（4）子女（1）姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（5）子女（2）姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______……3. 申请人患有的慢性病及诊断情况（请写明疾病名称、确诊时间、医院名称）：（1）慢性病1：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______（2）慢性病2：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______（3）慢性病3：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______……4. 申请人近期接受的重要治疗及手术（请写明治疗/手术名称、时间、医院名称）：（1）治疗/手术1：_______ 时间：_______ 医院名称：_______（2）治疗/手术2：_______ 时间：_______ 医院名称：_______（3）治疗/手术3：_______ 时间：_______ 医院名称：_______……二、经济情况1. 申请人的家庭经济状况（填写年收入、家庭成员总数、家庭人均年收入）：（1）申请人年收入：_______（2）家庭成员总数：_______（3）家庭人均年收入：_______2. 申请人家庭成员的社保和商业保险情况：（1）申请人社保情况：_______（2）申请人商业保险情况：_______（3）配偶社保情况：_______（4）父亲社保情况：_______（5）母亲社保情况：_______……三、申请材料请将以下申请材料归档并与申请表一同提交：1. 身份证明材料（申请人及家庭成员）2. 社保卡（申请人及家庭成员）3. 慢性病诊断证明（含确诊医院、医生签字等）4. 医疗费用和处方单据5. 家庭经济状况证明材料（如户籍证明、税收收入证明、工资单等）四、申请人声明我保证所填写的信息真实准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
慢性病门诊医疗补助资格申请表
申报注意事项
申请资料经单位经办人员核实后统一送交所属医保经办机构。因破产、改制原单位已不存在的, 申请资料由本人或代办人直接送交所属医保经办机构。
负责人签名： 年 月 日（章）
医险经办机构
初审意见
初审结论:
不合格原因:
负责人签名: 年 月 日（章）
负责人签名： 年 月 日（章）
专家复审意见
复审结论:
不合格原因:
年 月 日（章）
申请人提交资料
1.二级以上定点医院出具的疾病诊断证明及相关检查化验报告单, 如申报病种有近期门诊医疗病历或住院史的需同时提供近期门诊医疗病历或住院病历复印件（盖鲜章）；
慢性病门诊医疗补助资格申请表
填表时间: 年 月 日
姓 名
性别
工作单位
医保号码
身份证号码
居住地址
联系电话
申请门诊补助病种
慢性病诊断证明
出具医院医保科
（办）审核意见
病员所持疾病诊断证明及相关检查化验报告单等医学文书为本院出具, 所载内容真实有效, 同意申报慢性病门诊医疗补助。
负责人签名: 年 月 日（章）
荆门市慢性病门诊申请表
该患者符合 特殊慢性病准入标准，同意纳入门诊特殊慢性病管理,从 年 月 日开始享受待遇。
经办: 复核：
分管领导：领导：
年 月 日
备注：1.诊断医师和参保人员应如实出具和提供病情资料，不得提供虚假证明，如提供虚假证明的须承担相应法律责任和征信后果。
2.申报资料：诊断证明、出院小结、相关病史及检查结果。
3.患两种或种以上疾病的就高申报一种。
荆门市基本医疗保险特殊慢性病门诊申请表
参保地： 职工医保 □ 居民医保 □
姓名
性别
年龄
近
照
电话
地址
工 作 单 位
身份证号码
申 请 病 种
简要病史（主治医师填写）：
疾病诊断：
门诊治疗方式:
医师签名(科主任/医师）： 医院盖章：
年 月 日
患者申请：
患者签名：年 月 日
专家鉴定意见：
专家签名：年 月 日
医保经办机构审核：