慢性病申报表
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西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表
公务员 年 姓 名 性别 月 年龄 日 医保编号 单位编号 照片 IC卡编号 家庭住址 选择定点 医疗机构 联系电话 企事业
工作单位
西安市人才服务中心
申请病种
简要病史 阳性特征 化验报告 检查报告
申请人： 年 月 日
单位意见 签章： 年 月 日
鉴定情况
经办人： 年 月 日
备
Baidu Nhomakorabea
注
公务员 年 姓 名 性别 月 年龄 日 医保编号 单位编号 照片 IC卡编号 家庭住址 选择定点 医疗机构 联系电话 企事业
工作单位
西安市人才服务中心
申请病种
简要病史 阳性特征 化验报告 检查报告
申请人： 年 月 日
单位意见 签章： 年 月 日
鉴定情况
经办人： 年 月 日
备
Baidu Nhomakorabea
注