血管再通的“七种武器”

血管再通的干预手段很多，可采用药物方法，或者机械方法。虽然越来越多的急性缺血性卒中患者接受了溶栓治疗或介入治疗，但大多数患者仍接受“保守药物治疗”。目前，尽管3~4.5 h内经静脉溶栓和（或）6 h内经动脉接触式药物溶栓已经成为治疗该病的重要手段，但严格的时间窗、较低的再通率和药物所带来的并发症，是必须面对的问题。近年来不断涌现出采用机械方法使闭塞血管开通的研究报告，机械碎栓方法可使溶栓剂更有效地发挥作用，并且最大程度地减少溶栓剂用量，从而减少药物的副作用。机械血流重建治疗主要包括机械取栓、碎栓、支架取栓以及机械取栓联合动脉溶栓等方式。这些机械取栓、碎栓技术从最初的微导管、导丝碎栓，已发展到Merci、Penumbra等不同设计的碎栓、取栓系统。与动脉溶栓相比，机械取栓血流重建的疗效尚缺乏临床随机对照试验的证据。尽管如此，机械溶栓与药物溶栓相比的确具有许多优势：首先，机械溶栓在数分钟内即可使闭塞动脉再通，而动脉溶栓往往需要2 h；其次，对于较大的血栓，机械溶栓的血管再通率更高。现将各种血管内机械血流重建技术进行分类，并结合相关临床研究进展综述如下。

>>机械血栓碎裂术

机械血栓碎裂术是通过导丝、导管等装置碎裂或破坏动脉内血栓的方法，即在路径图的指引下将微导丝和微导管多次通过血栓，从而使血栓碎裂。碎裂的血栓一方面由于增加了暴露的外表面积而促进内源纤维蛋白溶解系统发挥作用，另一方面其产生的微栓子也促进了外源性溶栓。但是伴随栓子碎裂产生的一些微栓子也可能栓塞远端血管，引起末梢栓塞。故此种技术常与药物溶栓联合应用，这样既可减少溶栓药物的剂量，又可增加药物与血栓的接触面积从而加速溶栓过程，提高再通率。索里马基（Sorimachi）等使用此技术治疗23例急性缺血性卒中患者，旨在评估机械碎栓联合动脉溶栓治疗的有效性和安全性。其中12例为大脑中动脉（MCA）近端闭塞，11例为颈内动脉远端闭塞。研究结果显示，12例MCA闭塞患者全部再通，再通率为100%，其中9例(75%)康复，疗效显著。11例颈内动脉闭塞患者中10例再通，再通率为91%，有4例(36%)康复显著。诺塞（Noser）等报告了32例（颈内动脉闭塞和MCA闭塞各16例）机械碎栓和药物溶栓联合应用的结果，总再通率为75%（MCA 为88%，颈内动脉为63%）。上述两项研究的结果明显优于PROACT 2试验的65%再通率。库雷西（Qureshi）等的研究中也证实了机械碎栓联合动脉溶栓能够提高血管再通率。

>>Penumbra血栓抽吸术

近期，另一种机械取栓装置Penumbra系统也被FDA批准用于急性缺血性卒中的溶栓治疗。博斯（Bose）等在23例发病8 h内的重度缺血性卒中患者中对Penumbra系统的安全性和有效性进行了研究，患者平均年龄60岁，平均改良的Rankin评分（mRS）为4.6分，平均NIHSS评分高达21分。结果表明，采用Penumbra系统治疗的血管再通率为100%。30天随访时，45%的患者NIHSS评分改善（>14分）或mRS评分≤2分，全因性病死率为46%，远远低于研究者的预期。

为进一步证实其有效性，麦克杜格尔（McDougall）等在125例发病8 h内的急性缺血性卒中患者中进行了一项前瞻性研究，患者的NIHSS评分均≥8分，而且均存在颅内大动脉完全闭塞。结果表明，采用Penumbra系统治疗的血管再通率为81.6%，出血并发症发生率为11.2%；与血管未再通者相比，血管再通者随访90天时的临床和神经功能转归显著较好，而且病死率显著较低。虽然该装置的血管再通率很高，但其对临床神经功能的恢复并无明显优势，可能与治疗开始时间较晚有关。

>>球囊成形与支架治疗

球囊成形术一直被认为是治疗动脉内血栓的传统手段，球囊成形、球囊扩张支架及球囊成形联合自膨式支架技术，均可用于颅内闭塞性血管的血流重建。颅内动脉支架不仅可以更快地重建血流，而且可以治疗残余血管狭窄及防止血管再闭塞，亦可用于其他机械血流重建失败后的治疗。球囊成形可以降低血管破裂或蛛网膜下腔出血等相关操作的风险，出现大血管闭塞时，球囊成形比药物保守治疗有效，但其也存在穿支血管闭塞、血管夹层及残余狭窄等并发症的风险，故常联合支架进行血流重建。利维（Levy）等使用球囊扩张支架治疗药物溶栓或机械取栓失败后的急性卒中患者。结果显示，患者血管再通率达到79%，只有1例发生无症状性出血。颈内动脉末端病灶、年龄和较高的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）基线评分与临床预后呈负相关。研究者认为，球囊扩张支架可用于治疗顽固性脑血管闭塞，但由于球囊扩张支架很难通过迂曲的血管，而且可能导致血管撕裂或者血管夹层，其应用也具有一定的局限性。

>>Merci取栓术

Merci取栓器是美国食品与药物管理局（FDA）批准的可用于急性缺血性卒中患者的机械性血栓清除装置。脑缺血机械取栓（MERCI）临床试验对Merci取栓器治疗急性缺血性卒中的可行性和有效性进行了研究，141例MCA、颈内动脉或椎基底动脉闭塞的患者在发病8 h内入组，经血管造影和静脉肝素抗凝后使用Merci取栓器治疗。结果表明，机械溶栓治疗组血管再通率为48%，颅内出血发生率为7.8%，器械相关并发症发生率为7.1%，血管再通患者90天时神经功能转归良好(mRS评分≤2分)的患者比例显著高于血管未能再通者（46%对10%, P<0.0001)，病死率也显著较低(32%对54%, P=0.001)。另有研究（Stroke, 2009）在急性颈内动脉末端闭塞的患者中对动脉溶栓联合Merci取栓器治疗疗效与单独动脉溶栓或机械溶栓进行比较发现，动脉溶栓的血管再通率仅为17.6%，机械溶栓治疗为46.2%，联合治疗则高达85.7%，而且机械联合动脉溶栓的疗效优于任何一种单一治疗。

>>血栓捕捞术或血栓网出术

这是一种利用血栓捕捞器（网）捕获、聚合血栓并借助导引导管或导管鞘将血栓取出的机械取栓方法，因装置不同，其去除血栓的技术和方法也不尽相同。目前常用于此种技术的装置有微型捕捞器（microsnare）、捕捞网（neuronet）和取栓器（in-time retriever）等。其中微型捕捞器对于去除基底动脉尖端部位血栓效果较好，捕捞网则适用于相对较直血管（如MCA的M1段）中的栓塞，取栓器适于捕获弯曲血管内的血栓。但总体来说，上述装置对机化的血栓以及对溶栓药耐受的血栓效果较好。维克海姆（Wikhalm）等报告了5例采用此方法取栓的研究结果，患者临床症状均得到了明显改善，且无再出血发生。伊麦（Imai）等报告了1例78岁急性颈内动脉末端闭塞患者采用经皮动脉血栓捕捞器辅助下的血栓摘除术，术后闭塞血管完全再通。目前此类取栓装置尚不完全成熟，临床试验的病例数偏少，还有待于进一步的研究和发展。

>>激光溶栓术

激光溶栓术主要是通过某一激光装置将血栓粉碎至微小颗粒，使其顺利通过微循环，

从而使闭塞血管再通，改善脑灌注。其原理是激光装置将能量传递给血栓，血栓吸收的能量使血色素分子和邻近的水分子蒸发，产生蒸汽泡，蒸汽泡膨胀产生冲击波粉碎栓子，使栓子能够顺利通过循环，改善灌注。目前可用于此种技术的装置有两种，即Latis装置和EPAR装置。不同装置传递能量的方式是不同的，Latis 装置是通过缓慢注射造影剂作为光导管而把能量传递给血栓使血栓粉碎，EPAR 装置则是由于在装置远端有4个侧窗，每个侧窗有一根光纤，通过光纤将能量传递给血栓。Berlis等采用EPAR 装置为34例患者实施了溶栓，其中14例再通，再通率为41%；2例发生了症状性脑出血；仅有1例手术引起并发症。目前这两种装置均处于Ⅱ期临床试验阶段，尽管已取得了一定疗效，但是在如何减少对周围血管的损伤以及给予多大激光强度才能达到最佳疗效等方面，仍有待于进一步研究。

>>支架取栓装置及自膨式支架置入术

最新的支架机械取栓装置采用自膨式，支架形状设计具有良好的输送性。在微导管通过闭塞部位后，支架覆盖整个血栓，支架径向支撑力可以向血管壁挤压血栓，直接形成向远端供血的通道，支架埋在血栓内3~10 min后，再缓慢回收支架，近端可用球囊或者吸取血栓加以保护。可回收支架取栓装置可以单独取栓，亦可联合动脉局部溶栓、静脉溶栓或联合其他机械取栓等多种方案。这些方案均显示，使用支架辅助具有很高的血流重建成功率以及相对较好的临床预后。

姆波托萨里斯（Mpotsaris）等使用Solitaire AB支架联合重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓、对26例急性卒中患者进行闭塞血管血流重建的研究显示，血流重建成功率达到88%，其中达到TIMI Ⅲ级者占69%；83.3%的颈内动脉T型闭塞患者经治疗后血流达到TIMI Ⅲ级，无操作并发症，出院时病死率为7.7%；从发病至血管再通的不同时间段（≤4.5h、4.5~6 h和＞6 h），临床预后良好率分别为50%、30%和33%。该研究显示，Solitaire AB支架联合rt-PA静脉溶栓可以安全有效地进行血流重建，尽快开通血管可明显改善患者预后。

除Solitaire AB 外，Solitaire FR同样具有良好的临床疗效，其不仅能通过血栓内部直接地重建血流，而且还能作为取栓装置进行取栓。有学者对以Solitaire AB支架取栓为主的方法与采用Merci取栓术取栓进行比较（AJNR Am J Neuroradiol，2012），结果发现，支架取栓组血管开通率为82%，Merci组开通率为62%；术后90天内临床好转率支架组为65%，Merci组为35%；颅内出血率支架组为10%，Merci组为28%。该研究表明，支架取栓明显优于Merci取栓。最近发表的一项多中心、随机、双盲试验（SWIFT研究）比较了Solitaire FR 支架与Merci装置在急性卒中患者中的取栓疗效，89例Solitaire FR支架治疗和55例Merci 取栓治疗患者的血管开通率分别为58.8% 和24.1%，使用Solitaire FR支架组患者较少发生症状性脑出血，3个月后的预后更好。该试验充分显示，Solitaire FR支架的取栓治疗效果优于Merci取栓。

急诊支架置入亦在急性缺血性卒中的血流重建中显示出相应优势。急性卒中支架辅助血管再通研究（SARIS）总共纳入20例患者，旨在评价急性卒中颅内支架置入的安全性。研究结果显示，自膨式支架（Wingspan或Enterprise）置入后，60%的病例血流重建达到TIMI Ⅲ级，40%的病例达到TIMI Ⅱ级；症状性颅内出血发生率为5%，随访1个月时患者病死率为25%，60%患者的mRS≤3分，45%患者的mRS≤1分。在该研究中，采用急诊支架置入进行血流重建全部获得成功，显示出了支架在血管再通治疗中的优势，表明采用急诊支架置入进

行血流重建成功率高，方法安全，临床效果较好。

总之，对于近端颈内动脉闭塞的卒中患者，动脉溶栓联合颈内动脉开通术和支架置入术比单纯溶栓能显著地改善预后。联合应用溶栓治疗、血流机械重建装置以及急诊支架置入治疗，能够明显提高血管再通率、降低病死率以及改善临床预后。从目前的临床资料来看，支架辅助联合其他机械血流重建方式具有广阔的临床应用前景，但还需要不断地探索、改进以及通过更严谨的临床随机对照试验加以证实。