谈《伤寒论》的随证疗法思想

1316谈《伤寒论》的随证疗法思想王国强河南中医学院2007级研究生（450008）摘要：“随证疗法”一词是朱颜在《中医学术研究》一书中提出的，他认为：“随证疗法这个名词，是根据张仲景《伤寒论》中‘随证治之’一语而起的，其含义是随证候的出现与发展，给以不同治疗的意思，就是某几个有关系的症状，同时出现的时候，有一定类型的症候群出现的时候，给以一定的治疗；同一类型的症候群在病情发展中，增加或减少其中某一个或几个症状时，也有不同的治疗”。

随证疗法基本上是调节机能的治疗方法，对于症状的处理采取积极的态度，它不同于西医的对症治疗，它不是完全为了消灭或减轻疾病的症状，而是根据疾病症状的出现或变化，去认识疾病发展过程中证的变化和转归趋势，针对不同的证而施用不同的治法。

不同的病可以有相同的证，相同的病可以有不同的证。

“证同治亦同，证异治亦异”随证施治，随证加减是《伤寒论》重要的治疗观点。

关键词：《伤寒论》；六经辨证；随证疗法；中医基础理论；中医经典温课1六经病证传变的复杂性决定了随证治疗的具体性，灵活性1.1单经病变的一般规律与变化《伤寒论》把疾病的发展变化按其按其表现的证候不同分为六个阶段或类型（六经），就是太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病和厥阴病。

疾病证候的产生，必然有一定的生理病理基础，因此，六经病证的区分，和脏腑气血都有一定的关系，不能简单的孤立的看六个症候群的划分，而必须全面理解，结合脏腑，八纲辨证。

在疾病发展的过程中，六经的症候群，可以按次序或不按次序传经。

传经的一般规律，阳经多自表而里，阴经都由实而虚。

太阳的表证，传入少阳，或传阳明；三阴经病则首太阴终厥阴。

但不是绝对如此，又有“循经传”“越经传”等形式。

另外还有不经过三阳，直接出现三阴的证候，这又叫做“直中”，例如一起病就是下利呕吐，腹满或痛，四肢不暖，无热恶寒，口不渴的，这是直中太阴，甚则脉微欲绝，四肢厥冷，就会累及少阴厥阴。

太阴与阳明同主中土，惟有一虚一实之异，实则阳明，虚则太阴，因此，太阴病，是属脾胃虚寒证。

太阴病的形成原因，一方面是“脏有寒”，另一方面是医所误下，伤及脾土，如“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也”。

内经云“太阴之上，湿气主之”。

太阴病的症状，主要的是腹满时吐，食不下，自下利，时腹自痛，其脉缓而弱。

这些脉证，都是由脾胃虚寒有湿所形成的。

少阴病为伤寒六经病变发展过程中的危重阶段。

病至少阴，机体抗病能力已明显衰退，多表现为全身性虚寒证。

少阴病的发生，或有本经自感外邪，或由他经传变而来，太阳与少阴互为表里，正气虚衰，太阳之邪最易陷入少阴，故有“实则太阳，虚则少阴”之说。

历来医家，根据经络学说，一般认为伤寒只传足经，不传手经，所以自成无己以后，多把少阴病归纳在肾经的范畴内。

不过我们知道，心肾两脏互为水火，心病可以影响及肾，肾病也可影响及心，例如水液不足，可使心火上炎，《伤寒论》第303条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”即是此证。

心火既虚，亦使肾阳衰竭，《伤寒论》第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。

即是心肾阳虚，阴寒内盛所致。

厥阴是伤寒六经传变的最后一经，邪正交争，进退消长，达到最后阶段，且厥阴为阴尽阳生之脏，阳盛则热，阳衰则寒，因此，厥阴病所表现的病症，也最复杂而危恶，其病变不外是寒热错杂，阴阳胜复的证候。

《伤寒论》第36条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。

下之利不止”。

即是厥阴病上热下寒证，《诸病原候论》云：“阳并于上则上热，阴并于下则下寒”，简明地指出了上热下寒的机转；《伤寒论》第342条“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。

寒多热少，阳气退，故为进也”。

就是厥热胜复，厥多于热为病进的证型；厥阴病还有一条就是阴阳逆乱不相顺接而致的四肢厥冷证，如《伤寒论》第353条“大汗出，热不去，内拘急，四肢痛，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”，就是阳虚阴盛阴阳不相顺接的寒厥证治。

1.2两经或多经的合病与并病证候复杂我们知道病理变化，是在不断的矛盾中向前发展，不是固定的，诸凡病邪的轻重，体质的强弱，治疗的得当与否，都是导致疾病变化的因素，比如病人体质衰弱，或医治不当，虽阳证也会传及三阴，如其病人体质强健，或医治得当，虽阴证也能回出三阳。

合病，并病，是在热病发生和传变中的一种复杂现象。

合病是两经或三经同时受邪，多在发病时见之，称之为合病，例如太阳表证和阳明里证，同时出现，并不由于传变而成的，称为太阳阳明合病（二阳合病），若又兼见少阳半表半里证的，就称为三阳合病了，如《伤寒论》第136条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。

但头微汗出者，大陷胸汤主之”。

伤寒十余日，表邪已化热入里，热结在里，必有大便不通之证，此为阳明腑实证。

若又见往来寒热之少阳证，则病属阳明热结而兼病少阳不合，亦即少阳阳明并病，当用大柴胡汤表里两解之法。

病见头微汗出，而周身无汗，此乃热在水中被郁，不能向外透越，治用大陷胸汤。

并病多在传变中见到，是一经的病邪未解，又传入了又一经，多在疾病的传变中见到，称之为并病。

例如太阳表证尚存在，又出现了阳明里证的，称为太阳阳明并病《伤寒论》第26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。

就是太阳中风服桂枝汤，大汗出后，伤津助热，以致邪热传属阳明的证治。

随证疗法按照这六个阶段或类型群的出现，转归或重叠，处以各种适合的治法方药，这个非特殊性的随证施治在临床治疗中很重要，也很普遍。

2随证疗法思想还体现在治病要结合病人的具体情况，分析病因病症，动态治疗疾病《伤寒论》以六经作为辨证论治纲领，六经概括了脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化，六经辨证中有机的结合了八纲辨证，脏腑辨证。

不同病人，病症不同，同一个病人在不21317同病程中又会出现千变万化的证候，张仲景根据病人体质的强弱，病因的属性，病势的进退缓急等因素，将疾病过程中出现的各种证候进行分析，体现了《伤寒论》临床辨证的细微性、严谨性，这就是随证疗法的特点。

临床治病是复杂的，具体的，是各种辨证方法的有机结合和具体运用。

2.1随证疗法首先要求对病人的临床表现观察要细致入微，病人不同，症状不同，因此，辨证施治不同如《伤寒论》第77条“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，指出太阳中风兼经气不舒的证治；《伤寒论》第31条，“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”，指出太阳伤寒经气不舒的证治，同为太阳表病兼经气不舒，共有项背强几几，恶风，但一个汗出属太阳中风表证，故用桂枝加葛根汤，一个无汗属太阳伤寒表证，故用葛根汤，可见张仲景对病人观察是细致入微的，汗出和无汗就是辨证的关键，辨证不同，故治法有异。

2.2仔细询问病人病史及治疗史，通过望，闻，问，切四诊合参，归纳病人现在及误治后的症状，通过具体细致的辨证分析，给出正确的治法方药如《伤寒论》第21条“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”。

病本属太阳表证，而遭到误下的治疗，出现脉促胸满的症状，属误下后引起外邪内陷，损伤胸阳，阳郁不伸，故用桂枝去芍药汤，而不能用桂枝汤。

《伤寒论》第18条，“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”，即是素有喘息病人外感风寒的证治，它不同于单纯的太阳表证，仔细询问病人既往病史，宿疾喘息才不致遗漏，才能做出正确的治疗。

2.3结合病人体质，生活嗜好，生理状况等辨证分析，给出不同病人的具体治疗《伤寒论》第17条“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也”。

病人素好饮酒，虽有外感，但脏腑蕴热，桂枝属甘温之剂，辛温助热，故当禁用，可用葛根、芩、连以解肌。

《伤寒论》第144条“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。

其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”，因妇人得病之初，月经已来，发病之后，月经适断，体质虚弱，邪热内陷，与血相结，治用小柴胡汤，因势利导，和解枢机。

2.4治病是个动态的过程，不但要注意病人治疗前的临床表现，而且对病人用药过程中及用药后的症状及反应要多加观察，并分析处理如《伤寒论》第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”，太阳中风，服桂枝汤，本应遍身微似汗出而病解。

今服桂枝汤后，不仅病证不除，反而增加烦闷不舒，似属变证，但认真分析，其反烦不解，乃太阳中风邪气较重，正邪相争，邪郁不伸，治疗当先刺风池、风府以泄邪，再服桂枝汤以解肌。

针药并用，祛邪之力倍增，病可得愈。

以上几点，可以看出《伤寒论》六经辨证始终注重病人的具体情况，如体质情况，饮食起居，心理状态，发病史，现病史，既往史，服药情况等，将病人的复杂证候，综合分析，具体辨证，随证施治才能给出正确的治法和方药。

王大鹏著《中医思想方法与基本观点》一书就有随证疗法的观点，他指出：《伤寒论》证治法，首先将病证归纳为六种基本证候，基本证候在不同患者和不同病程中又会千变万化，衍生成无数具体的，有细微变化的不同证候。

《伤寒论》证治法就是直接着眼于具体证候，针对无数具体证候遣方用药，《伤寒论》所倡导的辨证施治体系对后世医学发展有极深远广泛的影响。

直到目前，强调辨证具体，主张完全以具体证候作为施治用药依据，形成了后世所谓的“经方派”。

所谓“经方派”就是指强调辨证施治的严谨性，细微性的学派。

笔者认为王教授强调张仲景等“经方派”辨证的严谨性、细微性就构成了随证疗法的实质和精髓。

（收稿日期：2008-07-04）浅述中医老年病治则及养生徐顺利赵瑞辉长春市二道区人民医院（130041）摘要：古老的中医学伴随着历史的发展，形成了各家学说，对老年病治则及养生方面有独特的论述，将这方面的理论及知识应用到我们的临床工作，将得到治疗老年病及老年养生事半功倍的作用关键词：中医养生学；老年病；中医药疗法《老子》、《庄子》养生思想的产生，以及《史记扁鹊仓公列传》所载扁鹊“闻周人爱老，即为耳目痹医”的史实,说明早在二三千年前，古人不仅已从祛病延年的养生角度对老年的长寿进行了研究，而且还从医疗的角度对老年的发病特点和治疗进行了研究。

经过历代医家的不断努力，确立了完整的体系。

对现代人有很大的帮助。

下面从“阴阳欲辨”、”津亏宜濡”“表虚忌汗”、“气衰当补”、“积滞应消”方面加以论述。

阴阳欲辨人随着年龄的增长，阴阳逐渐出现失衡，古代诸多医家进行了相关的论述，“老长年者必有独盛之处，阳盛者当补其阴，阴盛者当补其阳，然阴盛者十之一二，阳盛者十之八九”。

人身阴阳互根，阳无阴不生，阴无阳不长，阳亢则阴必伤，阴盛则阳必虚，所以阴盛补阳,阳盛补阴。

以朱丹溪为代表的滋阴派提倡“阳常有余，阴常不足，故认为老年阳盛者多；徐灵胎也赞同这个观点。

以张景岳为代表的温补派则认为“阳非有余，阴亦不足，而尤以阳虚为常见，故主张温补命门，持此说的不乏其人，两家的理论看似各执一偏，其实正好互为补充。