某电子厂三氯甲烷中毒死亡事件分析报告

某电子厂三氯甲烷中毒死亡事件分析报告
姓名：罗鸿国
学号：1002501630
班别：预防医学10（6）班
一、事件
1996年8月14日下午4时，宝安区人民医院急诊科报告该院收入1例重症肝炎肝昏迷患者，病者来自工厂，该厂存在三氯甲烷，中毒性肝炎的可能性较大。

据调查情况初步分析，患者发病很可能与职业性接触三氯甲烷
有关。

根据有关资料分析，市职业病诊断小组于1996年8月19日诊断结果为：“三氯甲烷中毒性肝炎(重症)”。

患者经抢救无效于1996年8月25日上午5时30分死亡。

二、事件分析
这次职业性三氯甲烷中毒死亡事件，主要造成原因：
（1）该电子厂使用氯仿作为粘合剂，氯仿俗称“哥罗芳”(Chloroform)，
工人每人每天消耗量约0.2L。

粘合工序全部为手工操作，操作时胶水敞开，向车间挥发。

（2）工人无手套、口罩等防护用品。

该车间为中央空调环境，工作时门
窗关闭，无任何抽风排毒设施，有毒作业(粘合)与无毒作业(装配、测试等)混在一起，患者虽然未直接从事氯仿粘合作业，但工作时(白天8小时，晚上2-3小时)吸入氯仿是不可避免的。

（3）A栋装配车间空气监测结果：粘合点三氯甲烷浓度为81mg/m3 ，超过英、美、德等国卫生标准(50mg/m3)0.6倍(我国未有卫生标准)，死者所在测试位三氯甲烷浓度为78mg/m3，也超过参考标准
（4）患者进厂约20天左右起病，初见其精神甚差、皮肤及巩膜黄染，
经提醒后，自行在外面按“肝炎”看医生。

发病后未及时脱离岗位，仍坚持边治疗边上班，导致病情持续发展。

三、三氯甲烷毒性特征
健康危害：主要作用于中枢神经系统，具有麻醉作用，对肝，肾有损害作用。

吸入或经皮肤吸收引起急性中毒，初期有头痛、头晕、恶心、呕吐、兴奋、皮肤粘膜有刺激症状，以后呈现精神紊乱、呼吸表浅、反射消失、昏迷等，重者发生呼吸麻痹、心室纤维性颤动、并可有肝、肾损害。

误服中毒时，胃有烧灼感、伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻。

以后出现麻醉症状。

慢性中毒：主要引起肝脏损害，此外还有消化不良、乏力、头痛、失眠等症状，少数有肾损害。

四、预防
1急救措施
皮肤接触：脱去污染的衣着，用肥皂水及清水彻底冲洗。

眼睛接触：立即提起眼睑，用大量流动清水或生理盐水冲洗。

吸入：迅速脱离现场至空气新鲜处。

呼吸困难时给输氧。

呼吸停止时，立即进行人工呼吸。

就医。

2 群体及个体防护
工程控制：密闭操作，局部排风。

呼吸系统防护：空气中浓度超标时，必须佩带防毒面具。

紧急事态抢救或逃生时，佩带自给式呼吸器。

眼睛防护：戴化学安全防护眼镜。

身体防护：穿相应的防护服。

手防护：必要时戴防化学品手套。

其他防护：工作现场禁止吸烟、进食和饮水。

工作后，淋浴更衣。

单独存放被毒物污染的衣服，洗后再用。

注意个人清洁卫生。