植入性心脏起搏器治疗目前认识与建议

植入性心脏起搏器治疗目前认识及建议

植入性心脏起搏器是一种植入于体的电子治疗仪器，通过发放电脉冲，刺激心脏激动和收缩达到治疗目的。自1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善。目前植入起搏器治疗已成为临床上一种常规治疗技术，成功地挽救了无数患者的生命。。

对心脏电活动规律的研究己经有200多年的历史了。 1791年，Galvani用实验证明了生物电的存在，并发现肌肉对电刺激有收缩反应。1882年Ziemssen发现电刺激可引起心脏收缩活动。1889年，Macwilliam 在《英国医学杂志》发表了“心脏的电刺激”一文，指出：①心脏停跳并不等于死亡，它可以被复；②对跳动的心脏来说，电刺激并不一定是危险的；③用电脉冲直接刺激心室，可引起心室收缩，改变心室收缩的频率。早期的实验研究和临床观察对后来心脏起搏技术的发明及应用具有重要的意义 , , , 。

1929年9月，Lidwill 在澳大利亚悉尼的举行学术会议上首次报告了应用他发明了手提式起搏装置成功救活了一个心脏停跳的婴儿。这是人工心脏起搏技术首用于临床。1932年，美国纽约的Hyman 也研制出一种用于起搏心脏的脉冲发生器，脉冲频率可调为30、60和120次/分。Lidwill和Hyman的发明在当时并未引起临床医生和工程师足够的注意和重视。1950年，美国波士顿的Zoll医生开始研究人工心脏起搏技术。1952年11月，他用自己研制的外起搏器成功地抢救了一位65岁的患者。1958年，Furman等首次经静脉将起搏导线放至心脏，是起搏电极植入技术上的一次重大突破。同年瑞典的Senning医生和Elmqvist 工程师研制出第一台可植入人体的心脏起搏器。1958年10月8日，Senning将这台起搏器植入到一位病毒性心肌炎合并完全性房室传导阻滞患者的体，成为世界上第一例被植入起搏器的患者。

早先的起搏器由于存在诸多问题，限制在临床的广泛应用，如需开胸植入起搏导线；起搏阈值很快升高；导线容易折断、移位；电池寿命较短，稳定性差。为解决上述问题，不少学者及工程师做了不懈的研究 , 。1962年，Ekestrom等经静脉将起搏电极放在右心室。植入心脏起搏器无需开胸手术。1964年，出现了R波抑制型按需起搏器，避免了固定频率起搏器不同步性可能引起的严重室性心律失常。1978年Funke植入了第一台双腔起搏器。上世纪80年代以后，由于电子技术和传感器技术的快速发展及微处理器的广泛应用，起搏器的功能愈趋完善，出现频率适应性起搏、起搏参数的体外提取和程控、起搏器对心律失常事件和起搏器工作状态的监测和记录等功能，并可根据病人不同状况在一定围自动调整起搏参数使起搏器能更好地适用于复杂的临床情况和不同的病人。

在应用起搏器成功地治疗心动过缓的同时，起搏器也开始应用到非心动过缓疾病。上世纪70年代应用抗心动过速起搏器治疗心动过速，其技术目前仍应在埋藏式心律转复除颤器（ICD）中。1995年Bakkor等证实了双心室起搏的血液动力学益处，对严重心力衰竭合并室传导阻滞，特别是左束支传导阻滞，双心室起搏可使心室收缩再同步化，心功能改善，活动耐量增加，生活质量提高。目前，这种治疗方式已获美国FDA批准。总之40多年来无论是起搏器工程技术还是临床应用都待到快速发展。1997年对全世界起搏器使用进行了统计，每百万人植入起搏器数，其中美国571, 法国552, 德国440, 加拿大368澳大利亚 345, 以色列293, 日本153, 100新加坡61。 , ,

人工心脏起搏技术在我国开展也有近30余年的历史了。1964年我国开展了第一例经心外膜起搏治疗。1973年成功的植入了第一台经静脉起搏器。几十年来也有了相当的发展。由中华医学会心电生理和起搏分会2002年进行的全国起搏器使用调查得出数据表明我国大陆至少有279家医院开展了起搏器植入术。2001年植入起搏器总数10857台。每百万人8台。其中双心腔起搏器36.3%，心室单心腔起搏器56.2%, 其它包括AAI（R）、VVIR占7.5%。

随着心脏起搏工程技术的不断发展以及心脏起搏工作在我国的广泛开展，迫切需要制定一份指导性文件以阐明当前国外心脏起搏治疗的发展状态，规植入性起搏器治疗临床工作，为临床医生提供实践中指南。美国最早于1984年由ACC/AHA/NASPE组织了工作组制定了起搏器应用指南, 并分别于1991年和1998 , 年重新修定。而2002年10月发表的最新指南又作了部分改动。中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)以前未组识过专门的心脏起搏治疗指南制定工作，因此于2002年底组织了工作讨论制定本指南。

一、植入性起搏器治疗适应证:

不同医院或/和医生对永久性起搏器治疗适应证认识有所不同。对某些心脏传导系统病变是否需要植入起搏器仍然存在着争议。同样的传导系统病变在不同的临床状态下对是否需要植入起搏器观点也不一样。随着对心律失常机制认识不断加深以及起搏工程技术进步，心脏起搏治疗适应证也在不断发展。除了对明确的病态窦房结综合征和房室阻滞有肯定的治疗效果外，一些非心动过缓型疾病如充血性心力衰竭，肥厚性梗阻型心肌病甚至阵发性房颤等也开始列入临床起搏治疗适应证围。而某些病变有时难以界定是否为心脏起搏治疗的绝对适应证。但是临床上作为一种治疗需要有规化的指南，其中首先是适应证。不断修改及完善的适应证主要是因为两方面的因素：一是心律失常机制及治疗包括起搏器治疗的研究及应用所取得的结果，一是起搏器工程技术的进步。以往美国以及其它一些国家应用的是1998年

ACC/AHA制定的指南，现在正逐步开始采用2002年新的适应证标准。在我国一些比较大的医院目前参考1998年ACC/AHA/NASPE制定的指南，而中小型医院可能有沿用传统的标准或根据对患者病变认识有各自的标准。1998年ACC/AHA/NASPE制定的适应证指南可以说是比较全面的，2002年新的适应证指南变化并不很多，但更新和提出了一些新的适应证。下面我们围绕2002年ACC/AHA/NASPE制定的最新指南并结合CSPE建议进行讨论。

植入性心脏起搏器治疗的适应证主要是“症状性心动过缓(symptomatic bradycardia)”。所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头昏、黑朦等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及充血性心力衰竭等。

ACC/AHA/NASPE将植入性心脏起搏器治疗的适应证按其需要程度分为以下三个等级:

第Ⅰ级适应证：根据病情状况，有证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。相当于我国的绝对适应证。

第Ⅱ级适应证：根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。在第Ⅱ级适应证中又进一步根据证据／观点的倾向性分为Ⅱa(倾向于支持)和Ⅱ

b(倾向于不支持)两个亚级。相当于我国的相对适应证

第Ⅲ级适应证：根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因些不需要/不应该植入心脏起搏器。相当于我国的非适应证。

支持当前的建议的证据又根据证据的来源情况分为 A、B、C 三个等级：级别A: 指从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据级别 B: 指从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据。级别C: 专家的意见是建议的主要来源。

(一)、病态窦房结综合征

病态窦房结综合征包括一系列心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢—快综合征，后者可表现为阵发性室上性心动过速和心动过缓交替出现，患者症状可由于心动过速或