帕金森叠加综合征-冯涛

体征
辅助检查
代谢、分子基因和影像学提示其他病因的证 据
MSA和PD的鉴别

MSA常见帕金森综合征表现。大约10％临床诊断 为PD的病理诊断为MSA。 Wenning等根据病理对照研究建立了MSA与PD的 鉴别预测模型。下列特征支持MSA诊断：
对左旋多巴反应差 自主神经功能障碍 构音障碍或者球麻痹 无痴呆 无左旋多巴诱发的精神症状 跌倒
Parkinsonism


可能是46%MSA的首发症状，最终出现在91%患 者. 强直和少动是主要表现，至少29％的患者出现静 止性震颤，但是经典的搓丸样静止性震颤只在89%MSA中出现. 大部分MSA对左旋多巴的治疗反应不明确。 大约28-29%MSA对左旋多巴反应比较灵敏，但只 有13％能维持这种良好的反应。 早发MSA(年龄小于49岁)有左旋多巴反应良好的 倾向。
临床特征：眼球运动障碍

眼球运动障碍为本病的核心症状。 主诉：视物模糊、阅读困难、复视、眼干等。 查体：主要为核上性眼球运动障碍，核间性眼肌 麻痹。 眼球运动障碍出现时间：
20%病例出现初发症状的同时就伴随眼球运动障碍,40%
于发病第3年出现,30%发病11年才出现眼症状。少数始 终未出现。

辅助检查
仰卧位去甲肾上腺素水平正常而直立位则 变低。 左旋多巴反应差或无。

123I

MIBG心肌显像
MR: MSA的小脑十字征 功能影像检查
123I
MIBG心肌显像


MSA123I MIBG 心肌显 像基本正常。可以在 出现自主神经功能障 碍早期鉴别PD和MSA。 PD心肌123I MIBG吸收 显著低于MSA以及正 常对照。

体位性和饮食后低血压

体位性低血压：



在站立3min内SBP下降至少 20 mmHg或DBP下降至少 10 mmHg。 至少68%的MSA有体位性低 血压。

易合并饮食后低血压。 晕厥：51%MSA至少有1 次。 对降压或者升压药物过度 反应。

体位性低血压需要与姿势 性心动过缓综合征鉴别， 后者是在卧位改立位后心 率增加40 bpm 而保持血 压。 60%MSA在体位性低血压 之外还合并仰卧位高血压， 后者有时比较严重 (>190/110mm Hg)使得体 位性低血压的治疗复杂化。
Cerebellar dysfunction
只有5％MSA以小脑症状或体征为首发表现。 小脑型MSA（MSA-C）以步态和肢体共济 失调为最常见表现；震颤、锥体系表现和 肌阵挛比较少见。

Clinical Domains and Features in the Diagnosis of MSA

神经病理学
主要病变部位：在苍白球内侧部、丘脑底 核、红核、黑质、蓝斑、上丘、楔状核、 桥脑被盖、下橄榄核、小脑齿状核等。 主要病理特点：神经细胞消失、神经原纤 维缠结(NFT)出现，颗粒空泡变性及神经胶 质增生,在小脑齿状核可见到粘液变性。 PSP的NFT分布特征与CBD不同。 PSP是一种tau蛋白病。

临床特征



颈部肌张力异常: 是PSP特征性表现,但 初诊时伴有颈部肌张力 异常的有21%,最终出 现率也只有46%。 肌强直: 常表现为越接近躯干越 明显,而手在初期多呈 肌张力低下。 动作缓慢: 无震颤,为单纯运动不 能症(pureakinesia)。


步行障碍： 主要表现步态不稳。以 冻僵足或奇异动作 (kinesiaparadoxale)为 特征,出现帕金森病样 小碎步行走者少见。 姿势反射障碍： 从病初就常向后方倾倒。
MSA诊断的领域、特征和标准
MSA的诊断标准
MSA 诊断的排除标准
Procedure 病史 Findings 发病年龄<30岁 类似疾病家族史 系统性疾病或者其他疾病 药物无关的幻觉 显著的垂直扫视减缓或者垂直性核上性眼肌 麻痹。 局灶性皮层功能障碍表现：失语、异己肢征 和顶叶功能障碍。 符合DSM第四版的痴呆诊断标准。
药物治疗

个体化的行为、环境和药物治疗常被用于缓解症 状和支持治疗。 胆碱酯酶抑制剂对于路易体痴呆的效果要优于对 AD的效果。 相反对抗帕金森药物的反应较差。应避免抗胆碱 能药物因为可能加重痴呆症状。 传统的抗精神病药物可能导致严重反应，使路易 体痴呆的患者死亡率增加2-3倍。
药物治疗
MR: MSA的小脑十字征


十字征机制：脑桥核及其 发出的通过小脑中脚到达 小脑的纤维变性，而由齿 状核发出构成小脑上脚的 纤维和锥体束未受到损害。 桥横纤维和小脑中脚的变 性和神经胶质增生使其水 量增加，形成MRI的T2加 权像脑桥的十字形高信号 两型均可出现
MR:小脑中脚病变的鉴别



病程
大多数MSA在40岁以后出现临床表现并快 速进展。 自主神经和/或泌尿系统功能障碍通常首先 发展。 有帕金森综合征表现的MSA通常对于左旋 多巴治疗没有良好的反应。 可能会出现皮质脊髓束受损的表现但不是 主要表现。

自主神经和泌尿功能障碍
自主神经功能障碍在41-74% 患者中为首发 表现，最终在97%患者出现。 女性患者最常见首发表现为生殖泌尿功能 障碍，男性患者的最常见首发症状是ED。 共同的表现是体位性低血压。
帕金森叠加综合征
北京天坛医院神经内科 冯涛
Parkinson-Plus Syndromes

定义：
一些原发性神经系统退行性疾病具有帕金森样
表现 同时具有其他复杂的临床表现提示在神经系统 的其他部位也存在退行性改变 这类疾病总称为帕金森叠加综合征。
概念和分类



帕金森综合征： 广义：有帕金森样表现的疾病总称（parkinsonism） 狭义：有帕金森样表现的非IPD的疾病总称 （parkinsonian） 帕金森叠加综合征： 在帕金森样表现外合并其他神经系统退行性改变的 疾病总称，约占帕金森样表现患者的15%。 继发性帕金森综合征： 有明确病因、有帕金森样表现的疾病总称。约占帕 金森样表现患者的10%。
病理改变
MSA的病理主要表现是在CNS的许多部位 出现神经元和少突胶质细胞缺失。 少突胶质细胞胞浆包涵体的出现提示病变 主要累及白质。 少突胶质细胞对神经元轴突的营养功能障 碍导致继发性神经元损伤。

病理大体观


上图示MSA:小脑半球 的旁正中位显示小脑 萎缩，特别是齿状核 和白质的体积减小。 下图示正常对照。
共核蛋白病
路易体痴呆
概述


路易体痴呆是第二常见类型的痴呆，占痴呆的 20%。 其特征是痴呆伴随谵妄、视幻觉和帕金森综合症 表现。其他常见症状包括晕厥、跌倒、睡眠障碍 和抑郁。 路易体和淀粉样斑块的出现以及在乙酰胆碱和多 巴胺递质方面的缺乏提示路易体痴呆代表了从AD 到PD之间的疾病谱中间的一种疾病。
多系统萎缩 Multiple System Atrophy
概念
MSA是散发的、逐渐进展的神经变性疾病。 MSA是锥体外系、锥体系、小脑和自主神 经功能障碍的组合（AAN1998）。

概述


MSA的运动障碍经常合并帕金森综合征、小脑共 济失调、肢体肌张力障碍、肌阵挛和锥体系特征。 80% MSA患者主要表现为少动和强直，另20% 患者主要表现为小脑共济失调，相应地分别被定 义为MSA 的帕金森型或小脑型(MSA-P, MSA-C)。 自主神经功能障碍（包括泌尿生殖功能障碍和体 位性低血压）是两种MSA亚型的特征。
进行性核上性麻痹 PSP
概述
进行性核上性麻痹 (progressivesupranuclearpalsy,PSP)是由 多伦多的Steele,Richardson和Olszewski于 1964年首先报告的。 因本病有核上性眼球运动麻痹所以命名为 进行性核上性麻痹。

流行病学
患病率：无资料。 发病率：5.3/10万,随着年龄增长而增加。 性别比：男女比为2.4∶1。 发病年龄：45～73岁(平均55岁)。 病程：2～11年(平均5.6年)。 帕金森综合征患者中约有4%为PSP。
Case1：OPCA,T2WI示双侧小脑中脚萎缩并有对称高信号，桥脑有 十字征，小脑明显萎缩。 Case2：肾上腺脑白质营养不良症，T2加权MRI示双侧小脑中脚、桥 脑锥体束和小脑白质对称高信号，小脑有萎缩，四脑室有轻度扩大。 Case3：Wilson病，T2加权MRI示双侧小脑中脚对称高信号，桥脑数 个高信号，小脑轻度萎缩。
MR:小脑中脚病变的鉴别


Case4：低血糖昏迷，T2加权MR示轻度双侧小脑中脚高 信号，DWI示双侧小脑中脚高信号，第二天复查时这些变 化均消失！ Case5：脑梗塞，见双侧小脑中脚对称高信号，同时见左 侧小脑前下动脉分布区脑梗塞和桥脑腔梗。
PET

葡萄糖代谢：
壳核FDG吸收减少 OPCA
MSA and PAF





Bradbury等1925年首次将原发性低血压诊断为 PAF,但是目前PAF的诊断标准是指在没有锥体外 系、锥体系和小脑功能障碍基础上的自主神经系 统障碍。 MSA在自主神经系统的中枢受累，而PAF在自主 神经系统的外周受累。 血浆去甲肾上腺素过低提示PAF。 倾斜试验中血管加压素反应提示PAF。 MSA的进展比PAF快，预后更差。 病理发现在PAF路易体常见。

视力、视野及瞳孔对光反射仍保存。
临床特征
MSA与PSP鉴别
PSP临床表现可能类似于MSA。 垂直眼动检查有助于鉴别PSP和MSA。 出现自主神经功能障碍是PSP的排除标准。