镇静与镇痛

1 常用镇静药物
咪唑安定(midazolam) 氯羟安定(lorazepam) 安定(diazepam) 咪唑安定：特点：水溶性强、作用强、顺行 性遗忘强。起效快，清醒快。用急性躁动。 注意事项：注射过快或剂量过大引起呼吸抑 制、血压下降，低血容量病人尤著。长时 间用药后会有蓄积，有耐受现象
2 丙泊酚
病历
• 患者男 45岁，因结石行胆囊切除。 • 术前：肥胖、脂肪肝、糖尿病、高血压 • 术后2天T 40 HR163、BP180/110、R23
• •
泰能
化验：WBC1.2万，PaO255. APC 125 5天：患者昏迷、心衰、机械通气
稳可信 力月西 芬太尼 转出 ICU 肾上腺皮质功能亢进 疼痛 低氧 、机械通气
20 10 15 以镇痛与镇静是 ICU病人应享有的权利。 意见 25
推荐意见5 1：镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的
0
重要组成部分 (B级)
孤独
噪音
疼痛
聊天
ICU病人镇痛镇静的目的与意义
1 2 3
消除人机对抗 ，减少焦虑、 躁动，保证治 疗顺利进行
降低病人代谢 和氧需氧耗， 为器官功能的 恢复赢得时间
• 起效快，作用时间短，镇静深度容易控制
• 长期应用可导致高甘油三酯血症
• 单次注射有呼吸抑制和血压下降、心动过缓 • 多采用持续缓慢静脉输注方式
• 老年人丙泊酚用量应减少
3 常用镇静药物的剂量参考
药物名称 咪唑安定 氯羟安定 安 定 丙泊酚 负荷剂量 0.04-0.3mg/kg 0.02-0.06mg/kg 0.02-0.1mg/kg Байду номын сангаас-3mg/kg 维持剂量 0.04-0.2mg/kg/hr 0.01-0.1mg/kg/hr —— 0.5-4mg/kg/hr
患者在异常应激环境中的伤害
疼痛
原发疾病、各种监测、治疗手段等。疼痛导致机体应 激,睡眠不足和代谢改变
50％以上的ICU病人可能出现焦虑症状 ， 其特征包括躯体 症状（如心慌、出汗）和紧张感。
焦虑
躁动 谵妄
睡眠 障碍
70％以上发生过躁动。原因为：疼痛、失眠、各种 插管、惧感及各种限制活动的措施
机械通气病人谵妄发病率可达70~80%，尤其是老年病人住 院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加。 病人短暂睡眠，快动眼睡眠明显减少，,睡眠质量下降。使 得病人焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复。 .
2
3 4 5 6
清醒
清醒 睡眠 睡眠 睡眠
能合作，定位感好，平静
只对指令应答 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应
2 镇静躁动评分（SAS评分)
分值 状态 临床症状
1 2 3 4 5 6 7
不能唤醒 非常镇静 镇 静 安静合作 激 惹 非常激惹 危险激惹
ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)
临床特征 评价指标 病人是否出现精神状态的突然改变？ 过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？ 过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？ 病人是否有注意力集中困难？ 病人是否有保持或转移注意力的能力下降？ 病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度 ；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。） 若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、 思维逻辑不清或主题变化无常。 若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题： 1.石头会浮在水面上吗？ 2.海里有鱼吗？ 3.一磅比两磅重吗？ 4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？ 1.你是否有一些不太清楚的想法？ 2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。 3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。 清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。 警醒：过于兴奋 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激 就能完全觉醒并应答适当。 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺 激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。
不痛
微痛
有些痛
很痛
疼痛剧烈
疼痛难忍
5.术后疼痛评分法（Prince-Henry 评分法）
5 谵妄与睡眠评估
• 应常规评估ICU病人是否存在谵妄； CAM-ICU是
对 ICU 病人进行谵妄评估的可靠方法。 (B 级 ) 。 • 病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标， 没有自诉能力，应由护士系统观察病人睡眠时间， 也可采用图片示意等方法来评估睡眠质量。
对伤害性刺激反应无或轻微，无指令应答 身体刺激能唤醒，无法指令回答，可自发移动 语言能唤醒，但随后又入睡，对简单指令应答 安静、易醒、能对指令应答 紧张、中度激惹、试图坐起，口头提醒能平静 口头提醒仍不能平静，咬管，需固定病人肢体 试图拔管道，越床，攻击，不停翻滚
3 肌肉活动评分（MAAS ）
分值 7 定义 危险躁动 描述 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上 翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来
5 4
烦躁但能配合 安静、配合
3 触摸、叫姓名有反应 2 仅对恶性刺激有反应 1 无反应
4 疼痛评估方法
1.语言评分法（Verbal rating scale,VRS）
2.视觉模拟法（visual analogue scale,VAS ） 3.数字评分法（Numeric rating scale,NRS） 4.面部表情评分法（Faces pain scale,FPS）
• 可减少药量，减少机械通气和ICU停留时间。 • 病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行 拔除气管插管或其它装置。
每日唤醒方案缩短拔管和ICU留治时间
N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477
5 镇静治疗的停药
• 使用镇静药超过一周，可产生药物依赖性和戒
断症状。表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、
体温 体温
41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 5.12 5.14 5.16 5.18 5.21 5.23 5.25 5.27 5.29 6.1 6.3 6.5
镇痛与镇静是ICU病人的基本治疗
40 • 关注在抢救生命、治疗疾病的过程中，尽可能减 35
轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知其在危重 30 阶段的多种痛苦,避免加重病情或影响治疗。所
1、 精神状态突然改变 或起伏不定
2、 注意力散漫
3、 思维无序
4、 意识程度变化 （指清醒以外的任何 意识状态，如：警醒 、嗜睡、木僵或昏迷 ）
三 镇静治疗
• 非药物治疗：
–心理治疗
• 药物治疗 理想镇静药物特点：
• 起效快，剂量－效应可预测；
–物理治疗
• ①心理护理 • ②关心体贴病人 • ③家属会面
诱导睡眠。(E级)
二 常用的镇静评估方法
主观性 镇 静评分 客观性 镇 静评估
• Ramsay评分 • 镇静躁动评分(SAS评分) • 肌肉活动评分(MAAS评分)
• 脑电双频指数（BIS） • 心率变异系数 • 食道下端收缩性
1 Ramsay 评分
分值 1 状态 清醒 临床症状 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有
6
躁动
无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从 指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿） 无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从 指令 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运 动 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动 恶性刺激时无运动
改善睡眠，诱 导遗忘，减少 病人对ICU不良 经历的记忆
一 ICU病人镇痛镇静治疗的指征
疼
痛
因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦 镇痛可以减轻或消除机体对痛 觉刺激的应激及病理生理损伤 而产生的一种不适的感觉
• 焦 • 躁• •
ICU综合症：发病率为 30%对焦虑病人应在祛除各种诱因基础 ～60% 由于生理应激（陌生环境、有创操作、机械通气 虑 等）和心理压力（恐惧、压抑、不适等）综合因素 上给予镇静治疗（D级） 所致。 术后谵妄的发病率高达 51% 动 谵妄发生 1年后患者死亡率可达10%。 一种伴有不停动作的易激惹状态， 或者说是一种伴随着挣扎动作的极 老年人住院期间的患病率为 10%～40% 度焦虑状态。 —— 美国精神病协会 ICU病人一旦出现谵妄，应及时处 多种原因引起的一过性意识混乱状态 ,短时间内出 谵 妄 理。（B级） 现意识障碍和认知改变，意识清晰度下降或觉醒程
1. 高选择性的α2受体激动剂 2. 可唤醒的镇静（又称：合作的镇静） 3. 强效协同镇痛作用，显著减少阿片类镇痛药用量 4. 呼吸抑制轻微，显著低于同类产品 5. 适用于ICU镇静和围手术期镇静
4 镇静治疗的每日唤醒
• 镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断 镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的 精神与神经功能状态。
应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为 每个病人制定治疗计划和镇痛目标。（C级）
血流动力学稳定病人，选择吗啡；
血流动力学不稳定和肾功不全病人，选择芬 太尼或瑞芬太尼。（B级）
2 推荐意见（C级）
•急性疼痛短期镇痛可选用芬太尼 •瑞芬太尼用短时间镇痛、肝肾功不全者
•持续静脉注射阿片类镇痛药物、需根据镇
痛效果的评估不断调整用药剂量
•局麻药+阿片类经硬膜外镇痛用术后镇痛
3 几种镇痛药物的药理学
镇痛药选择：吗啡和芬太尼
吗啡的最大镇痛时间为静注后20min，镇痛持续时间为4-7h， 成人常用量为5-10mg，对低血容量病人则容易发生低血压
芬太尼强吗啡100倍，静注后静立即起效，作用和维持时间短， （30-60min）,可重复使用。对循环的抑制轻 快速静脉注射可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬，延长性呼吸抑制
短期镇静宜首选丙泊酚或咪唑安定
镇静药比较：咪唑安定和丙泊酚
咪达唑仑的顺行性遗忘作用显著优于异丙酚 100% 80%
100%
60% 40%
20% 0%
30%
咪达唑仑
异丙酚
Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263
国外医学护理学分册2003年第22卷第11期
右美托咪定
重症患者的镇静与镇痛
青岛大学医学院附属医院
重症医学科
孙运波
前言：重症患者处于强烈的应激环境之中
1.自身严重疾病的影响：因为病重而进行的各种有创诊
治操作，自身伤病的痛苦。
70％以上的病人 2.环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分， 50％病人对在ICU经历 在ICU 各种噪声(机器声、报警声、呼喊声等 )治疗期间 ，以及邻床病 保留痛苦的记忆 存在着焦虑与躁动 人的抢救或死亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺。 3.隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管。 4.对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐 惧，对家人的思念与担心等。
尽快接受镇静治疗（C级） 改善机械通气同步性，可以给予静镇痛治疗
为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预 防性采取镇静镇痛（E级）
度降低
睡 障
眠 碍
应采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改
痛疼，环境因素等多种原因。
善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级）
采用非药物措施仍然存在睡眠障碍者，可用药物
•
• • • • •
半衰期短，无蓄积；
对呼吸循环抑制最小； 代谢方式不依赖肝肾功能； 抗焦虑与遗忘作用同样可预测； 停药后能迅速恢复； 价格低廉
理想的镇静药应具备的特点
• 起效快，剂量－效应可预测；
• 半衰期短，无蓄积；
• 对呼吸循环抑制最小；
• 代谢方式不依赖肝肾功能； • 抗焦虑与遗忘作用同样可预测； • 停药后能迅速恢复； • 价格低廉
肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、 躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光
敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫。
• 为防止戒断停药时先有计划地逐渐减量。
四 镇痛治疗
• 非药物治疗：
–心理治疗
–物理治疗
• 药物治疗： –阿片类镇痛药 –非阿片类中枢性 镇痛药 –非甾体抗炎药 –局麻药
1 推荐意见