3新生儿感染性疾病

新生儿肺炎感染性肺炎是围生期新生儿最常见的疾病之一，可以发生在宫内，分娩过程中或出生后，由细菌、病毒或原虫引起，宫内感染和全身性感染结合在一起。

【诊断】（一）病因与分类1．宫内感染性肺炎有孕母在妊娠后期受到病毒（如巨细胞病毒、风疹病毒）或原虫（如弓形虫）感染史以及羊膜早破史（羊膜早破12小时羊水即可能被污染）。

2，产时感染性肺炎有产程中吸入被病原菌污染的产道分泌物或断脐不洁史。

3．生后感染性肺炎多为密切接触者有呼吸道感染史。

新生儿有败血症、脐炎、皮肤感染史以及反复接受有创性操作史。

（二）临床表现宫内感染多于生后3天内出现症状，产时及出生后感染，多于出生3天出现症状。

常常出现体温异常，反应低下，拒奶等一般感染症状。

随后出现呼吸急促，吐沫、呛奶等症状。

患儿口唇青紫、呼吸增快、胸廓有吸气性凹陷，两肺呼吸粗或可闻啰音。

严重病例可合并呼衰或心衰。

（三）辅助检查1．X线表现两肺纹理粗重。

边缘模糊，两肺中下段内带斑片状阴影，病灶融合时可呈毛玻璃密度影。

金黄色葡萄球菌性肺炎变化多，常出现肺大泡或并发脓气胸等。

早发型B组链球菌性肺炎的X线改变显示肺野透明度减低，伴支气管充气影，与呼吸窘迫综合征不易去别。

2．测血清IgM增高提示宫内感染，应进一步检测血清特异性IgG 和IgM抗体。

气管内分泌物和血培养等有助于病原学诊断。

呼吸困难明显者可做血气分析。

【治疗】（一）保暖体温不升者可放臵在远红外线辐射保温床上进行处理。

使新生儿温度达36.5℃。

环境湿度在50%左右为宜。

（二）供养详见吸入综合征有关章节。

（三）雾化吸入用于分泌物粘稠，阻塞呼吸道的患儿。

雾化吸入提高湿度后，有利于分泌物的排出。

（四）抗生素治疗细菌性肺炎以早用抗生素为宜，静脉给药疗效较佳，原则上选用敏感药物。

考虑宫内和分娩过程中感染的肺炎患儿，病原菌多为革兰阴性杆菌，多选用氨苄青霉素及丁胺卡那，耐药者可选用其他抗生素，如：头孢呋肟及甲硝唑。

生后感染性肺炎致病菌一时不易确定，因此多选用广谱或两种抗生素联合应用，如：青霉素和氨苄青霉素或丁胺卡那。

病毒性肺炎目前尚无特效疗法，主要采取综合措施，加强护理，若继发细菌感染应用抗生素，并加强支持疗法。

（五）供给足够的营养和液体喂奶以少量多次为宜，以免发生呕吐和误吸。

不能进食者静脉补液，静脉滴入10%葡萄糖维持液，总量60-100ml/（kg〃d），输液速度不宜过快过多，以防心力衰竭、肺水肿。

有代谢性酸中毒时应参照血气结果用碳酸氢钠纠正。

（六）对症治疗合并心衰时按新生儿心力衰竭处理。

合并气胸、脓胸时行胸腔穿刺或闭式引流排气抽脓。

新生儿败血症新生儿败血症是指新生儿期细菌侵入血液循环，并在其中繁殖和产生毒素所造成的全身性感染，常见的致病菌为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及大肠杆菌。

【诊断】（一）临床表现一般表现如精神差、纳奶差，哭声减弱，体温不稳定等症状常出现较早，且发展快，较重，不需很长时间即可进入不吃、不动、面色不好、精神萎靡、嗜睡，体壮儿常发热，早产儿体温不升，如出现以下特殊的表现，常提示败血症的可能。

1．黄疸可为败血症的唯一表现，生理性黄疸消退延迟，黄疸迅速加重或退而复现与无法解释的黄疸均应怀疑本症。

2．肝脾肿大出现较晚。

3．出血倾向可有淤点，淤斑甚至DIC。

4．休克表现面色苍白，皮肤出现大理石样花纹，脉细弱，毛细血管再充盈时间延长，肌张力低下，尿少，血压下降。

5．其他可出现中毒性肠麻痹、脓尿、骨髓炎、脑膜炎等，此外可有呼吸增快、青紫，也可有呕吐、腹泻、便秘、腹胀、心律异常、水肿、硬肿等。

（二）辅助检查1．血培养。

2．其他细菌学检查引流液、尿液细菌培养，脑脊液培养等。

3．细菌抗原检测。

4．非特异性检查血象、白细胞总数及分类、中性杆状核粒细胞、血小板、微量血沉及C-反应蛋白。

（三）诊断标准1．确诊败血症临床表现如下列之一：（1）血培养2份阳性，或与其他部位为同一细菌。

（2）白细胞涂片细菌阳性。

（3）血培养1份阳性，病原菌为非条件致病菌，如果为条件致病菌，如表皮葡萄球菌，有外周静脉插管或脐血管插管也可确诊。

2．临床诊断败血症具有易发败血症的病史及临床表现如5项中有3项阳性者：（1）白细胞总数＜5×109/L或＞20×109/L，中性粒细胞＞90%。

（2）中性杆状核粒细胞＞10%-20%。

（3）血小板＜10×109/L。

（4）C-反应蛋白（CRP）阳性。

（5）微量血沉＞10mm/1h。

【治疗】（一）抗生素治疗致病菌未明者选用两种抗生素，一般选用青霉素、氨苄青霉素。

G~杆菌：可选用头孢三嗪，头孢噻肟。

葡萄球菌：可选用新青Ⅱ。

根据药敏可选用万古霉素。

绿脓杆菌：可选用复达欣。

链球菌、肺炎球菌：可选用青霉素。

（二）支持疗法纠正缺氧、水电解质紊乱或休克，重症病人成分输血及静脉用丙种球蛋白等。

新生儿腹泻流行性腹泻的病原菌以细菌和病毒为主，近年来非伤寒的沙门氏菌增多，还有绿脓、大肠。

常用抗菌素者有棱状芽胞杆菌生长，细菌培养L型有意义。

病毒以杵状病毒为多。

感染途径有带病原菌的产妇、新生儿之间及医源性。

【临床表现】（一）发热或体温不升、恶心呕吐、腹胀腹泻，每日大便数次→数十次，性状为黄色水样便或绿色粘液样，水份较多。

（二）进展迅速，很快出现脱水酸中毒，严重休克。

（三）便培养有致病性大肠杆菌或电镜下找到病毒颗粒，恢复期血清抗体滴度升高4倍以上。

（四）有的合并坏死性小肠结肠炎。

【治疗】（一）严格消毒隔离制度。

（二）纠正水电紊乱。

1．估计脱水程度：脱水轻、中、重分别为体重下降5%、5-10%、＞10%。

2．判断脱水性质：血Na＜130meq/L为低渗；血Nal30-150meq/L为等渗；血Na＞150meq/L为高渗；3．补液量：轻度中度重度总液量(ml) 120-150 150-200 200-250 含Na+meq/kg.d 5-10 10-15 15-20张力 1/3 1/2 等渗20-30ml/kg 体重＜1500g，每天增加10ml/kg，体重＜1250g，每天增加20ml/kg；光疗或远红外线辐射保暖者，每天多增加20ml/kg；体重＜1500g补Na量应适当增加。

钾的补充：见尿补钾0.15-0.3浓度，2-3meq/d，3天内不补钾。

可根据K+、Na+、Cl~，情况纠正，中度脱水纠正后给10%GS10ml+10%Ca-G2ml/kg静点。

（三）纠酸：5%NaHCO3：1．BE负值×体重×0.3=NaHCO3mmol数。

2．(22-24-C02cpmmol/L)×体重×0.5=NaHCO3mmol数。

先给一半，一次早产儿＜4mmol，足月儿＜6mmol。

3．3-5ml/kg．d。

（四）抗生素根据药敏：沙门氏菌：SMECO，氯霉素，先锋V，氨苄青霉素等。

大肠杆菌：选丁胺卡那5-8mg/kg/d。

庆大8-10mg/kg/d。

第三代头孢霉素。

轮状病毒：用中药不用抗菌素。

（五）饮食：1．禁食8-24小时，然后吃2∶1奶或1∶1奶逐渐增量后改变一周内恢复正常。

2．如果脱水不重，又无呕吐的病人可考虑给口服补液盐。

新生儿破伤风新生儿破伤风是破伤风杆菌所致的急性传染病，以身体各部分的骨骼肌发生强直性痉挛，尤以牙关紧闭为主要特征。

【病因】破伤风杆菌所致，它是革兰氏阴性杆菌，常存在于泥土与粪便中。

【诊断要点】（一）消毒不严的接生史或旧法接生。

（二）潜伏期4-7天(2-18天)此期愈短、症状愈重。

（三）痉挛期发病缓慢，初为烦燥不安、哭声低、下颌强直、张口吸气困难，终至牙关紧闭。

身体发生强直性痉挛，因面肌痉挛呈苦笑面容、头仰缩、身体呈角弓反张，神志清，痉挛初起时呈间歇性，以后发作频繁，间歇缩短，一触即发，可因呼吸肌、隔肌痉挛而窒息死亡。

（四）恢复期；上述症状逐渐恢复。

【处理】（一）臵安静环境中，避光、声，减少操作刺激。

（二）保证充分热卡和液体，注意水电平衡。

热卡100卡/kg/日，液量100-200ml/kg/日，必要时输血浆、全血，保持上呼吸道通畅湿化。

（三）抗毒素的使用：用来中和未梢神经终板相结合的游离毒素。

一次1-2万u肌注或加入5-10%葡萄糖稀释后静注。

先做皮试，过敏者用脱敏疗法肌注。

破伤风免疫球蛋白500-3000u肌注更理想。

如有不洁接生史，可做预防1500u抗毒素肌注，脐炎严重者3000-5000u 局部封闭。

（四）抗生素：青霉素20-40万u/日，7-10天。

脐部用3%H2O2水处理，涂碘酒，保持脐部清洁。

（五）止惊剂：1．氯丙嗪0.5-1mg/kg/次，肌注或静脉每日1-2次与他药配合。

2．鲁米那10-20mg/kg/次im或iv。

3．10%水合氯醛50mg/kg/次。

4．安定0.3-0.5mg/kg/次，im或iv注意呼吸抑制问题，或5-10mg/次鼻饲给药。

5．眠尔通50-100mg/kg/次可8-12小时重复一次。

6．脱水药：痉挛伴窒息者，有脑水肿可用20%甘露醇0.2-0.5g/kg/次(2.5ml/kg/次)。

7．人工呼吸器，严重窒息需气管插管或切开者，可用硫苯妥钠。

8．血清反应处理：用抗毒素后7-14天，出现发热、皮疹、喉痉挛者可用l0%葡萄糖酸钙10ml/次，iv qd连用3天；非那根3.125mg/次，每日三次口服；氢化可的松5-l0mg/kg/日iv；强的松0.5-1mg/kg/日口服。

新生儿化脓性脑膜炎本病发病率与死亡率均高，临床表现不典型，以致早期诊断困难，易延误诊断。

而存活者又常留有后遗症，故对本病应高度警惕，一旦可疑，应及早进行诊断性腰穿，争取早诊早治。

【病因】发病原因主要是由病原菌直接侵入脑膜或仅只有短暂的菌血症。

如新生儿极少有肺炎链球菌败血症，但肺炎链球菌脑膜在新生儿并不少见。

国内新生儿化脓性脑膜炎的病原菌见于葡萄球菌、大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎链球菌等等。

【感染途径】（一）产前感染：极为罕见。

若孕母受感染伴有菌血症时该菌可通过胎盘导致流产、死胎、早产。

（二）产时感染：患儿多有胎膜早破、产程延长、难道等因素有关。

（三）产后感染：病原菌可由呼吸道、脐部、受损的皮肤及粘膜、消化道等部位侵入血循环而达脑膜。

另外，中耳炎、感染性头颅血肿、颅骨裂、脊柱裂、脑脊膜膨出、皮肤窦道的新生儿，病原菌多由此直接侵入脑膜而形成脑膜炎。

【临床表现】（一）缺乏典型神经系统表现，常无脑膜刺激征。

不表现呕吐及前囟饱满，但中毒症状重，表现吃奶少、哭声弱、体温异常、体重不增、青紫或苍白、呼吸暂停、嗜睡甚至昏迷。

如找不到其它原因要考虑化脑。

（二）因新生儿前后囟及颅缝未闭，因此呕吐时前囟隆起或饱满颅压增高表现不明显，而表现为烦燥、易激惹，有高亢尖声哭叫，颈强直不明显，被动弯颈时有痛苦表现，剧哭、布氏征（+）。

（三）惊厥为常见症状，表现多样，双眼凝视、斜视、上翻、眼皮跳动、面肌痉挛、吸吮动作等。