医疗保险全部课件 医疗保险学习题集27页PPT
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图文医疗保险政策医疗保险基本知识培训课件PPT内容课件
建国前参加革命老工人 600 元
其他人员 800 元
75%
65%
95% 95%
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
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目 录 CONTENT
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
55%
5500 元 （老工人 1 万元）
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• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、 一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施 目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零 售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。 一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了，绿得干净，绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿，悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。
其他人员 800 元
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一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
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目 录 CONTENT
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一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
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• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、 一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施 目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零 售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。 一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了，绿得干净，绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿，悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。
医保知识培训图文课件PPT资料全面版
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
提纲
1 我院医保状况分析 2 医保 解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
3
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
仁爱为本 卓越至上
1、单病种选择手术之后登记，写清楚 手术治疗方式，标明双侧或单侧。 2、合并腹腔、盆腔粘连松解的参照限 额标准执行；合并有输血治疗的不纳入 单病种限额范围。
②提前参保和出生28天以 内取得本县户籍并按个缴 标准参保的新生儿（父母 至少一方已参加我县城乡 居民医保或城镇职工医保 ），自出生之日起享受医 保待遇。
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
❖③因当年户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指婚嫁、复转 军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参 保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳 动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员 ）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更 手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额（含个人缴费部分 和财政补助部分）缴纳参保费用，缴费30天后享受基本医疗 待遇（退役军人自缴费之日起享受医保待遇）。
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
提纲
1 我院医保状况分析 2 医保 解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
3
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
仁爱为本 卓越至上
1、单病种选择手术之后登记，写清楚 手术治疗方式，标明双侧或单侧。 2、合并腹腔、盆腔粘连松解的参照限 额标准执行；合并有输血治疗的不纳入 单病种限额范围。
②提前参保和出生28天以 内取得本县户籍并按个缴 标准参保的新生儿（父母 至少一方已参加我县城乡 居民医保或城镇职工医保 ），自出生之日起享受医 保待遇。
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
❖③因当年户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指婚嫁、复转 军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参 保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳 动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员 ）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更 手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额（含个人缴费部分 和财政补助部分）缴纳参保费用，缴费30天后享受基本医疗 待遇（退役军人自缴费之日起享受医保待遇）。
《医疗保险培训》PPT课件
参保人在定点医院住 院未持基本医疗保险IC 卡、身份证住院，发生 的医疗费或在非基本医 疗保险定点医院一般情 况下住院发生的医疗费 用，医疗保险基金不予 报销。
Logo
14
基本医疗保险就医程序
急诊住院
⑴参保人因急诊未持 卡住院的，可在2日内向所 住医院申请办理住院补录 手续，所发生的费用按规 定报销； ⑵在非定点医院急诊 住院发生的住院医疗费用 ，按基本医疗保险有关规 定办理申报手续后,其住院 费用按唐山市有关规定报 销。
100% 统筹基 金支付 80%
85%
88%
3
100%
85%
Logo
12
4
基本医疗就医程序
基本医疗保险就医程序
1、参保人凭本人基 本医疗保险IC卡、身份 证办理住院手续。 2、办理住院手续后 ，预交的押金包括起付 标准额和根据病情预计 需支付的医保范围内的 自付部分的费用。 3、出院结算时，参 保人与医院结清应由本 人自付的费用，统筹金 支付部分费用由医保中 心与定点医院结算。
基本医疗保险待遇
个人账户支付范围
1.定点医聊机构发生的符合规定的门诊医疗费。 2.持定点医疗机构专用处方到定点零售药店购买符合规定的药 品费用； 3.符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。
统筹基金支付范围
主要用来支付统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的住院 费用和唐山市特殊疾病门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机 构发生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付；起付 标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保人个人按 比例支付。
Company Logo
医 疗 保 险 培 训
目
录
1 2 3 4 5
医疗保险险种和人员范围 基本医疗保险缴费情况 基本医疗保险待遇 基本医疗保险就医程序
医保培训PPT课件
未经转诊 经转诊
80%
88%
45%
55%
300元/人· 月 不滚存、不累计
居民普通门诊统筹待遇
人员类别 统筹基金支付比例 最高支付 限额
基层选定医疗 其他选定医疗机构（简称” 机构（简称” 大点“）及指引专科医疗 小点“） 机构
未成年人及在 校学生 其他居民 80% 60% 40%（直接就医） 1000元/人 600元/人
50%（经选定小点转诊）
/
指定慢性病的病种范围（最多3种）
（1）高血压 （2）冠心病
（3）慢性心力衰竭 （心功能Ⅲ级以上）
（7）糖尿病
（8）类风湿性关节炎
（12）慢性肾小球肾炎 （13）慢性肾功能不全 （非透析） （14）慢性阻塞性 肺疾病
（18）膝关节骨性关节炎
（19）阿尔茨海默氏病
（9）系统性红斑狼疮
以下情况
户口迁移 住址变动 工作单位变动 病情需要 医院资格变化等
以下资料 以下操作 普通门诊改点
医保卡 有效身份证明 有关证明材料
现场变更
申请改点
携带资料
医保经办 机构
• 改点即时生效，即可按规定在新选定的医疗机构享受普 通门诊统筹待遇
新社保年度续点
• 在上一社保年度门诊选定医院继续就医的，不需 办理新年度门诊选点，按规定直接进行门诊就医 记账结算操作后，医保信息系统自动续点。
从出生时开始享受相应的医疗待遇； • 未参加本市城乡居民医保的新入学学生， 入学当年在规定的缴费期内足额缴纳下一 年度社会医疗保险费的，自当年9月1日开 始享受相应的城乡居民医保待遇。
5.职工普通门诊统筹待遇
基层医疗机构 其他医疗机构
统筹基金 最高支付限额
规定 标准
《医疗保险》PPT课件
6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点 现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保 险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外， 其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补 需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖 于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务 医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作 医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单 位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年 限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。 实际工作年限十年以上的，在本单位工作年 限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的 为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十 五年以上二十年以下的为18个月；二十年以 上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数 缴费比例：
国家： 在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳 上海： 在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处 病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工 作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有 所降低
有病也可参保
医疗保险业务培训 教学PPT课件
医疗保险业务培训
CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
，是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗
基本医疗起付标准：如下图
基本医疗报销分段标准
第一段
第二段
0-5000
5000-10000
第二段
15000-支付限额
每一段费用档次的报销比例会不同
基本医疗统筹支付比例：如下图
例子：某人50岁时，在职，在二级医院，今年第一次普通住院，住
院共发生住院医疗费30000元，先行自付项目自付500元（基本医疗
按项目
按总额预付结算
按病种
按单元
按总额和指标双控结算
个人账户
合并
个人账户共济
1.扩大使用人群：
个人账户资金除本人使用外，扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用，实现家庭成员
互助共济
2.扩大使用范围：
个人账户在原使用基础上扩大到统筹区内支付挂号费、门诊特殊疾病、住院、健康体检、
非计划免疫接种、远程诊疗、家庭医生签约服务费和支付与医疗保障相关的政府部门开
提供医疗服务，并
构
并承担相应责任的
承担相应责任的医
零售药店
疗机构
三目
基本医疗
保险药品
目录
基本医疗
保险诊疗
项目
基本医疗
保险服务
CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
，是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗
基本医疗起付标准：如下图
基本医疗报销分段标准
第一段
第二段
0-5000
5000-10000
第二段
15000-支付限额
每一段费用档次的报销比例会不同
基本医疗统筹支付比例：如下图
例子：某人50岁时，在职，在二级医院，今年第一次普通住院，住
院共发生住院医疗费30000元，先行自付项目自付500元（基本医疗
按项目
按总额预付结算
按病种
按单元
按总额和指标双控结算
个人账户
合并
个人账户共济
1.扩大使用人群：
个人账户资金除本人使用外，扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用，实现家庭成员
互助共济
2.扩大使用范围：
个人账户在原使用基础上扩大到统筹区内支付挂号费、门诊特殊疾病、住院、健康体检、
非计划免疫接种、远程诊疗、家庭医生签约服务费和支付与医疗保障相关的政府部门开
提供医疗服务，并
构
并承担相应责任的
承担相应责任的医
零售药店
疗机构
三目
基本医疗
保险药品
目录
基本医疗
保险诊疗
项目
基本医疗
保险服务
《医疗保险学》PPT课件
精品医学
7
2.保险功能
融资功能 经济保障功能 ====风险分担和经济补偿 分配功能 社会功能====“社会的稳定器”
精品医学
8
3.保险的种类
按保险标的：财产保险、人身保险 按保障范围：财产保险、责任保险、保证
保险和人身保险 按实施形式：强制保险、自愿保险 按风险转嫁：原保险、再保险和共同保险 按保险人经营形式：商业保险和社会保险
第一讲 医疗保险学绪论
精品医学
1
第一节 风险、保险
精品医学
2
一、风险
1. 定义
是指某种不利事件发生的可能性或某种事件预期 后果估计中较为不利的一面
2.基本特征：
必然性 损失性
直接损失和间接损失； 要规避风险
不确定性
精品医学
3
3.风险的程度和分类
风险程度与不确定性和损失严重性正相关 风险分类：
按风险对象分：人身风险、财产风险、责任风 险
按起源和影响：基本风险和特定风险 按风险导致后果：纯粹风险和投机风险 -------------只有纯粹风险才可以保险
精品医学
4
4.对付风险的方法
回避 防损和减损 自留 转移：
公司、合同、委托保管、担保、购买保险
综合
精品医学
5
5.可保风险
公共卫生 提供系统
医疗服务 提供系统
医疗保 障系统
药品生产 和销售系统
医疗救助 基本医疗保险 补充医疗保险
精品医学
28
社会保障体系
四、社会保障
社会救济
医疗救助
社会保险
养老保险
医疗保险
工伤保险
失业保险
生育保险
其他
社会福利
医疗保险课件学习PPTPPT教案
特点是：医疗保险支付给每个住院病人的费 用只与诊断的病种有关，而与服务质量和每 个病人的实际费用无关。
D按病种分类付费
优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，缩 短平均住院日，有利于费用的控制。
缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升 级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手 术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调 整频繁，管理成本过高。
B按人头预付
按人头预付是指医疗保险机构按合同规定 的时间，根据定点医院服务对象的人数和 每个人的支付定额标准，预先支付医疗服 务机构固定的服务费用。在此期间，医院 和医生负责提供合同规定范围内的一切医 疗服务，不再向患者另外收费。这种方式 实际上是一定时期、一定人数的医疗费用 包干制。
按人头预付
人们规避疾病风险而
2.医疗保险的供给 在一定医疗保险费的 条件下愿意并且可能提供的医疗保险服务总 量
※
（一）医疗保险的需求和供给
3.医疗保险总供给与总需求之间的矛盾性 a.医疗服务需求的无限性和医疗服务提
供的有限性 b.医疗服务需求的无限性与医疗费用承
受能力的有限性
※
（二）三方医疗保险模式的运行
C总额预付
即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预 算总额进行支付。
特点是：医院必须为前来就诊的所有被保险人提 供合同规定的服务，但收入不随服务量的增加而 增加；如果全部服务的费用超过了年度总预算， 医疗保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。
C总额预付
优点：保险机构能够较好地控制医疗费用，但必 须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医 院的规模、服务数量和质量、设备实施的情况、 服务地区的人口密度，人群死亡率情况、通货膨 胀等。预算总额一般一年协商调整一次。
D按病种分类付费
优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，缩 短平均住院日，有利于费用的控制。
缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升 级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手 术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调 整频繁，管理成本过高。
B按人头预付
按人头预付是指医疗保险机构按合同规定 的时间，根据定点医院服务对象的人数和 每个人的支付定额标准，预先支付医疗服 务机构固定的服务费用。在此期间，医院 和医生负责提供合同规定范围内的一切医 疗服务，不再向患者另外收费。这种方式 实际上是一定时期、一定人数的医疗费用 包干制。
按人头预付
人们规避疾病风险而
2.医疗保险的供给 在一定医疗保险费的 条件下愿意并且可能提供的医疗保险服务总 量
※
（一）医疗保险的需求和供给
3.医疗保险总供给与总需求之间的矛盾性 a.医疗服务需求的无限性和医疗服务提
供的有限性 b.医疗服务需求的无限性与医疗费用承
受能力的有限性
※
（二）三方医疗保险模式的运行
C总额预付
即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预 算总额进行支付。
特点是：医院必须为前来就诊的所有被保险人提 供合同规定的服务，但收入不随服务量的增加而 增加；如果全部服务的费用超过了年度总预算， 医疗保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。
C总额预付
优点：保险机构能够较好地控制医疗费用，但必 须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医 院的规模、服务数量和质量、设备实施的情况、 服务地区的人口密度，人群死亡率情况、通货膨 胀等。预算总额一般一年协商调整一次。
医疗保险PPT【27页】
个人帐户的转移、继承：
参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。
03
04
二、保险费征缴
（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
急诊结算程序：
03
04
（1）异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 （2）异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
保险费征缴
结算程序
报销流程
一、账户管理：
用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。
三、结算程序
01
02
定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。 经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的会医疗保险
参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。
03
04
二、保险费征缴
（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
急诊结算程序：
03
04
（1）异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 （2）异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
保险费征缴
结算程序
报销流程
一、账户管理：
用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。
三、结算程序
01
02
定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。 经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的会医疗保险
医疗保险基础知识内容PPT课件
用； – 超过基本医疗保险统筹基金起付标准，住院、
家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。
个人帐户不足支付部分由本人自付。
医疗保险基础知识内容
13
定点治疗
• 什么是定点治疗？定点治疗的 医疗费用如何结算？
• 参保人员因病住院时，需凭社 会保障卡在我市定点医疗机构 治疗，所发生的费用在定点医 疗机构医保结算窗口直接结算， 个人仅需按照政策规定支付个 人应付的金额。
医疗保险基础知识内容
21
3.医疗保险在住院使用时相关规定
医疗保险基础知识内容
22
3.医疗保险在住院使用时相关规定
• （3）.住院治疗医保用药是怎么规定的?
• 答：参保人员住院治疗用药按《安徽省基本医疗 保险和工伤保险药品目录》规定，分为甲类和乙 类药品。使用甲类药品发生的费用按基本医疗保 险规定支付，使用乙类药品先由参保人员自付一 定比例，余下部分再按基本医疗保险规定支付。 使用《药品目录》以外的药品，医保基金不予报 销。
• 我们常说的“社会保险”指 的是什么？
• 为什么现在越来越多的 人关注单位是否为自己 购买社保？
• 员工如何使用医疗保险 ？
• 如何查询我们的社保信 息呢？
• 医疗保险覆盖率多大呢？ Nhomakorabea医疗保险基础知识内容
3
一.什么是医疗保险
• 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为 给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费 用支出提供保障的保险。
本医疗保险者均应缴纳大额医疗互助基金。
医疗保险基础知识内容
6
医疗保险
医疗保险基础知识内容
7
1.医疗保险的职能和社会作用 病有所医、 医有所保、 降低费用
医疗保险的职 能
家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。
个人帐户不足支付部分由本人自付。
医疗保险基础知识内容
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定点治疗
• 什么是定点治疗？定点治疗的 医疗费用如何结算？
• 参保人员因病住院时，需凭社 会保障卡在我市定点医疗机构 治疗，所发生的费用在定点医 疗机构医保结算窗口直接结算， 个人仅需按照政策规定支付个 人应付的金额。
医疗保险基础知识内容
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3.医疗保险在住院使用时相关规定
医疗保险基础知识内容
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3.医疗保险在住院使用时相关规定
• （3）.住院治疗医保用药是怎么规定的?
• 答：参保人员住院治疗用药按《安徽省基本医疗 保险和工伤保险药品目录》规定，分为甲类和乙 类药品。使用甲类药品发生的费用按基本医疗保 险规定支付，使用乙类药品先由参保人员自付一 定比例，余下部分再按基本医疗保险规定支付。 使用《药品目录》以外的药品，医保基金不予报 销。
• 我们常说的“社会保险”指 的是什么？
• 为什么现在越来越多的 人关注单位是否为自己 购买社保？
• 员工如何使用医疗保险 ？
• 如何查询我们的社保信 息呢？
• 医疗保险覆盖率多大呢？ Nhomakorabea医疗保险基础知识内容
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一.什么是医疗保险
• 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为 给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费 用支出提供保障的保险。
本医疗保险者均应缴纳大额医疗互助基金。
医疗保险基础知识内容
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医疗保险
医疗保险基础知识内容
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1.医疗保险的职能和社会作用 病有所医、 医有所保、 降低费用
医疗保险的职 能
医疗保险全部课件 医疗保险学习题集PPT共27页
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·Байду номын сангаас兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
医疗保险全部课件 医疗保险学习题集
1、 舟 遥 遥 以 轻飏， 风飘飘 而吹衣 。 2、 秋 菊 有 佳 色，裛 露掇其 英。 3、 日 月 掷 人 去，有 志不获 骋。 4、 未 言 心 相 醉，不 再接杯 酒。 5、 黄 发 垂 髫 ，并怡 然自乐 。
▪
谢谢！
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第四章医疗保险
生产力发展水平相适应。 城镇所有用人单位及其职工都要参加医疗保
险，实行属地管理。 基本医疗保险费由用人单位和职工双方承担。 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户
相结合。
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第四章医疗保险
4.2.2 医疗保险的覆盖范围
城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、 外商投资、私营等）、机关、事业单位、社会团 体、民办非企业单位及其职工。
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第四章医疗保险
劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和 国劳动法〉若干问题的意见》（劳部发 〔1995〕309号）第59条规定，职工患病或非 因工负伤治疗期间，在规定的医疗期限内由企 业按有关规定支付其病假工资或疾病救济费， 病假工资或疾病救济费可以低于当地最低工资 标准，但不能低于最低工资标准的80%.
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第四章医疗保险
4.2.6 有关人员医疗待遇的特殊规定 4.2.7 基本医疗保险支付的相关规定 4.2.8 关于医疗期的规定
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第四章医疗保险
4.3 企业补充医疗保险
4.3.1 按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会 保险的企业，可自行决定是否建立补充医疗保险。
4.3.2 企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分, 从职工福利费中列支，福利费不足的部分，经同级 财政部门核准后列入成本。
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第四章医疗保险
统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍 左右，是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。1997 年全国职工平均工资的4倍大致为2.6万元。根据全国40多个 城市的抽样调查，绝大多数患病职工的年医疗费用都在3万元 以内，超过3万元的，只占就医人群的不到0.4％。所以，以 职工年平均工资的4倍确定统筹基金最高支付限额，可以解决 绝大多数职工的大额医疗费用。
险，实行属地管理。 基本医疗保险费由用人单位和职工双方承担。 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户
相结合。
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第四章医疗保险
4.2.2 医疗保险的覆盖范围
城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、 外商投资、私营等）、机关、事业单位、社会团 体、民办非企业单位及其职工。
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第四章医疗保险
劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和 国劳动法〉若干问题的意见》（劳部发 〔1995〕309号）第59条规定，职工患病或非 因工负伤治疗期间，在规定的医疗期限内由企 业按有关规定支付其病假工资或疾病救济费， 病假工资或疾病救济费可以低于当地最低工资 标准，但不能低于最低工资标准的80%.
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第四章医疗保险
4.2.6 有关人员医疗待遇的特殊规定 4.2.7 基本医疗保险支付的相关规定 4.2.8 关于医疗期的规定
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第四章医疗保险
4.3 企业补充医疗保险
4.3.1 按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会 保险的企业，可自行决定是否建立补充医疗保险。
4.3.2 企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分, 从职工福利费中列支，福利费不足的部分，经同级 财政部门核准后列入成本。
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第四章医疗保险
统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍 左右，是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。1997 年全国职工平均工资的4倍大致为2.6万元。根据全国40多个 城市的抽样调查，绝大多数患病职工的年医疗费用都在3万元 以内，超过3万元的，只占就医人群的不到0.4％。所以，以 职工年平均工资的4倍确定统筹基金最高支付限额，可以解决 绝大多数职工的大额医疗费用。
医疗保险全部 医疗保 险学导论PPT课件
2011.3
风险管理技术的选择
损失频率 损失程度
低
小
高
小
高
大
低
大
风险管理技术
自留 预防、控制
避免 转移（保险）
第22页/共40页
2011.3
保险
日常生活中的“保险” assurance与insurance
在英文中最初的意思：“Safeguard against loss in return for regular payment” ——定期缴付保险费以取得损失补偿
第29页/共40页
2011.3
•
健康保险(health insurance)
不仅对疾病造成的经济损失进行补偿，而且对分娩、 残疾、死亡等也给予经济补偿，还包括对疾病的预 防和健康的维护等。
医疗保险与健康保险的区别？
第30页/共40页
2011.3
（二）医疗保险的分类
2011.3
1.根据保险性质的不同
• 一、医疗保险(medical insurance)
• （一）概念
狭义 • 就
定义而言，是指由特定的组织或机构经办，通过带强制性
的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集 保险基金，为参保人提供因疾病所需医疗费用的一种保险制度。
• 广义的医疗保险通常称为健康保险（health insurance）。
2011.3
3.保险与医疗保险关系示意图
保险
财产 保险
责任 保险
人身 保险
信用 保险
再保 险
其他 保险
人寿保险 意外伤害 健康保险
医疗保险 生育保险 其他
社会医疗 商业医疗
保险
保险
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39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
Hale Waihona Puke 医疗保险全部课件 医疗保险学习题集
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
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36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。