癌痛治疗药品管理与合理使用
国家卫生健康委办公厅关于加强医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理的通知
国家卫生健康委办公厅关于加强医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理的通知文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会•【公布日期】2020.09.11•【文号】国卫办医发〔2020〕13号•【施行日期】2020.09.11•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】药政管理正文国家卫生健康委办公厅关于加强医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理的通知国卫办医发〔2020〕13号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：为加强医疗机构麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻精药品）管理，保证临床合理需求，严防流入非法渠道，现提出以下工作要求：一、高度重视麻精药品管理工作麻精药品是我国依法依规实行特殊管理的药品。
麻精药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛镇静等作用，是临床诊疗必不可少的药品；另一方面不规范地连续使用易产生依赖性、成瘾性，若流入非法渠道则会造成严重社会危害甚至违法犯罪。
各级卫生健康行政部门和医疗机构要高度重视麻精药品临床应用管理，认真梳理当前可能存在的隐患漏洞，制订完善进一步加强麻精药品管理的具体措施，在满足临床需求的同时，防止麻精药品从医疗机构流入非法渠道。
二、完善医疗机构麻精药品管理制度医疗机构是麻精药品临床应用管理的责任主体。
医疗机构主要负责人应当履行本机构麻精药品管理第一责任人的职责。
麻精药品管理及使用相关人员要认真学习并贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》等，明确麻精药品管理部门和各岗位人员的职责，全面加强麻精药品的采购、储存、调配、使用以及安全管理。
对于麻醉科、手术室等麻精药品使用量大、使用管理环节较多的科室，要重点加强管理，成立以科室负责人为第一责任人的专门工作小组，强化麻精药品日常管理。
通过多种措施，形成以制度规范环节管理、以职责促进制度落实的管理模式。
癌痛药品的合理使用
<2g
<3.2g
<400mg <3.2g <200mg
阿片类药物作用机制
感觉神经元
Et Et Et Et
接受神经元 冲动传入中枢
I:脑啡肽 Et:P物质
I
I I
含脑啡肽神经元
肿瘤相关(8%)
长期卧床不起、褥疮、便秘、肌肉痉挛等
肿瘤无关(8%)
恐惧 社会-心理因素
关节炎、风湿、痛风、糖尿病末梢神经痛等
抑郁 孤独
焦虑
愤怒
癌痛的发生率
癌痛是最常见的肿瘤相关症状之一。约1/3接受 癌症治疗的患者出现疼痛，超过2/3晚期癌症患 者伴有疼痛症状，50%的疼痛为中度至重度，其 中30%为难以忍受的重度疼痛。
试用抗抑郁药
镇痛效果和抗抑郁作用无关，镇痛剂量常低于治疗抑郁 所需的剂量。镇痛作用通常起效更早。 三环类抗抑郁药(如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地 昔帕明)小剂量开始，如果能够耐受每3-5天增加一次剂量 (如去甲替林和地昔帕明初始剂量每晚10-25mg，增加到每 晚50-150mg)。叔胺(阿米替林、丙咪嗪)较仲胺(去甲替林、 地昔帕明)更为有效，但仲胺耐受性于慢性便秘
祖国中药
麻仁丸、潘泻叶颗粒、大黄通便颗粒、苁蓉通便丸等
辅助镇痛药物
神经病理性疼痛的辅助镇痛药物:
抗抑郁药 抗惊厥药 局部用药
辅助镇痛药物的使用原则
抗抑郁药和抗惊厥药是治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛 药物； 这类药物对使用阿片类药物仅能部分缓解疼痛的患者有所帮助； 肿瘤患者的辅助镇痛治疗常依据个人经验或依据非癌痛人群的数据制 定的指南进行； 评估并明确疼痛的性质是取得良好治疗效果的前提； 正如阿片类药物一样，辅助镇痛药物的疗效在不同类型的神经病理性 疼痛以及个体患者间会有所差异； 一些非疼痛症状和伴随疾病会影响辅助镇痛药物的选择，如镇静剂对 有失眠的患者有益； 进行患者宣教时，应该强调治疗的本质就是不断摸索并可能出现错误， 以免患者失去信心； 药物剂量需逐渐增加，直至达到镇痛效果，或不良反应无法控制，或 已达常规最大用量。
超说明书用药合理性评价及管理对策
【 摘 要 】目的
调查我 院 ２ ０ １ ２ 年上半年超说 明书用药情
收集“ 临
况， 为我 院规 范化 管理超说 明书用药提供参考。 方法
定剂量 ， 以尽量达到癌症 患者无痛 为 目标［ ２ １ 。因此 ， 我院吗啡注 射液 Ｄ Ｕ Ｉ 值略大于 １ ． ０ ，符合 国家药品规定和临床用药的指导 原则 ， 应视 为合理用药 。 但 吗啡注射液的处方数、 总用量均大于 吗啡缓释片 ， 与癌痛患者镇痛推荐使用片剂 的原则不符 。 芬太尼注射液为人工合成 的强效麻醉性镇痛药 ， ～ ８ Ｏ倍 ， 作用迅速 ， 维持
物， 是 缓解 中、 重度疼痛 的有效药物 ， 也是 ＷＨ Ｏ推荐 的治疗 晚 期癌痛的首选药物 。本药血药浓度达峰时间较长 ， 一般 为服后
超说明书用药合理性 评价及管理对策
王 凯 胡咏 梅 徐 勇军
（ 运城市中心医院， 山西 运城 ０ ４ ４ ０ ０ ０ ）
２ ｈ 一 ３ ｈ ， 峰浓度也稍低 ， 消 除半衰期 （ ） 为３ ． ５ ｈ ～ ５ ｈ ， １ ９ ９ ８ 年 国家药品监督 管理局颁布规定 ， 癌痛患者使用 吗啡不受 中华人
参考文献
我院常用麻醉药品 ８种 ， 其 中注射剂 ４种 ， 片剂 ３种 ， 芬太 尼透皮贴 １ 种， ６种药品的 Ｄ Ｕ Ｉ ＜１ ￣ ． ０ ， 临床用药总体合理。片剂 与针剂用量接近 ， 符合 三阶梯用药规定基本原则。吗啡注射液 和芬太尼注射液的 Ｄ Ｕ Ｉ ＞ Ｉ ． ０ ，说明个别 品种 的麻醉药品使用仍 存在不合理 的现象 ， 有待改进 。 Ｄ Ｕ Ｉ 值最低 为哌替 啶注射液 ， 仅为 ０ ． １ ４ 。哌替 啶注射液为 常用 的人工合成强效镇痛药 ， 适 用于各 种剧痛 ， 如创伤性疼痛 、 手术后疼痛 、 麻醉前用 药 ， 或局麻与静 吸复合麻醉辅助用药等 。 其作 用类 似吗啡 ， 但效力 约为吗啡 的 １ ／ １ ０ ～ １ ／ ８ ， 维持时 间较短 ， 持续 约 ２ ｈ ￣ ４ｈ ， 且毒副不 良反应大。其代谢产物 去甲哌替 啶在 治疗过程 中有 累积作 用 ， 能引起 中枢神 经系统 的兴 奋 ， 注射时
癌痛规范化治疗与麻醉药品管理
对哌替啶用于癌痛的正确认识
哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛
▪ 其镇痛作用≌吗啡1/8-1/10 ● 作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h ● 注射吗啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h ● 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 ● 代谢产物去甲哌替啶镇痛效果≌哌替啶的1/2 ● 代谢产物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍 ● 代谢产物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍 ● 去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫
癌痛规范化治疗 与麻醉药品管理
癌性镇痛治疗指南和原则
三阶梯镇痛方案及原则
重度 中度 轻度
疼痛消失
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛
非阿片类药物±辅助药物
基本原则： 1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节
中国市场上常见的镇痛药分级
第二阶梯（弱化） 中度镇痛药：弱阿片类为主
奇曼丁 ( 盐酸曲马多缓释片 ) 路盖克 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 泰诺因 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 氨酚待因 (可待因+对乙酰氨基酚 )
现在的理念：癌痛治疗弱化二阶梯
第三阶梯 重度镇痛药：强阿片类药物
美施康定 ( 硫酸吗啡控释片 ) 奥施康定 （盐酸羟考酮控释片） 盐酸吗啡针 盐酸吗啡片 芬太尼透皮贴剂
不得超过3日用量 不得超过7日用量
不得超过7日用量 特殊情况应注明
不得超过7日常用量 不得超过15日常用量
1. 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用
2. 药师只要不超规定，按处方调剂，不能随意限制处方量。
门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品管理细则和流程
笑嘻嘻学习医院除痛病历姓名：性别：住址：联系电话：笑嘻嘻人民医院印制门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品管理细则及流程为进一步加强我院门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的管理，根据《处方管理办法》（卫生部第53号令）的要求，特制定以下管理细则和流程。
一、患者需提供材料：1、除痛病历本。
2、二级以上医院开具的诊断证明。
3、签署《知情同意书》。
4、患者户口簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件。
5、为患者代办人员身份证明文件。
二、开具和调配处方：1、有麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师凭二级以上医院开具的诊断证明为患者建立门诊病历和除痛病历，并与患者或代办人签署《知情同意书》（诊断证明和《知情同意书》需加盖医院公章）后，根据病情为患者开具麻醉药品和第一类精神药品，所开具药品需在门诊病历和除痛病历本上载明。
2、使用麻醉药品、精神药品专用处方（麻醉药品、第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”；第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”）开具药品，处方应书写规范（通用名称、剂型、规格、数量、用法用量缺一不可），也可使用电子处方，药房必须用相对应处方打印出纸质处方归档保存。
3、麻醉药品和第一类精神药品实行批号管理。
（1）药房必须在处方和除痛病历中注明或记录麻醉药品、第一类精神药品的生产批号；（2）麻醉药品、第一类精神药品管理的专用账册和专册登记中也必须注明或记录生产批号。
4、不能提供除痛病历本和有效身份证明的，医生将拒绝为其开具处方。
5、医院应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。
三、流程简图：挂号（取得门诊病历和除痛病历本）→选择首诊医师就诊→办齐疾病诊断证明、门诊病历、除痛病历书写、签署《知情同意书》等证明材料→复印患者有效身份证明文件及为患者代办人员身份证明文件→找具有麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师开具麻醉、一类精神药品处方→到门诊药房取药→除痛病历等证明材料留存药房建立相关档案→下次用药前到门诊药房索取留存的资料→找具有麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师开方取药→除痛病历等证明材料留存门诊药房。
3.合理应用奥施康定_,积极控制癌痛新模版(合理用药)
血 药 浓 度
有效浓度
血药浓度模型曲线2 小时 即释部分：初次使用血药浓度迅速提高；重复使用血药浓度平稳且持续12小时 缓释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳， 避免“峰谷”现象
1. Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56 2. 梁文权《生物药剂学与药物动力学》2003; 231
卫生部办公厅文件. 卫办医政发[2011]161号
癌痛规范化治疗注意事项
1 2 3 注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等 非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛 两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用
4
5 6 7 8
复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等
两个长效阿片类药物不宜联合使用 芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者 阿片类药物应尽早和足量使用 阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理
•注意事项：
活性药物吸收后，残留成份可能以完整骨架排出体外
食物对奥施康定®片中羟考酮的吸收程度没有影响 研究显示不同性别使用该药的疗效和耐药性无性别差异
•禁忌症：
缺氧性呼吸抑制、麻痹性肠梗阻、颅脑损伤等
麻醉药品临床使用与规范化管理培训(卫生部培训教材) NCCN 成人癌痛指南
总 结
• 循证证据证明，用强阿片类药物治疗癌 痛不易成瘾
合理应用奥施康定®，积极控制癌痛
癌痛规范化治疗示范病房的标准
• 目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效
阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等
• 对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物 • 长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可 选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药
疼痛控制管理规程
疼痛控制管理规程为了尊重和支持疼痛有得到适当的评估和处理的权利，及时有效的预防和缓解病人疼痛，并对疼痛病人进行疼痛相关知识的宣教，对相关政策向员工进行教育和培训，特制定以下管理规程。
一、疼痛评估1、凡是进入我院门急诊、病区的病人都要由护士对患者的疼痛情况进行初筛，如果有疼痛，应给进一步评估，并记录在相应护理记录单中，医师将疼痛病因、病情、处理原则、方法和教育内容记录在病程记录中。
2、疼痛程度分5级/10分，一般以“分”表示程度，其对应关系见附件4。
3、护理人员对所有疼痛病人都要进行疼痛部位、时间、性质、程度等内容的再评估，住院病人至疼痛消失或病人出院时为止。
终止评估时间应在疼痛记录单上注明并签名。
护士再评估和记录要求见附件5，按照《护理文书书写与规范》记录在相应文书中。
4、主管医师或值班医师在接到护士疼痛报告后要在10分钟内查看患者，按医疗常规做出相应处理，再评估和记录要求见附件5。
如果伴有异常的病情变化要再评估，同时对药物效果、心理辅导、调整治疗方案、增加教育内容等要适时记录在门、急诊病历或留观、住院病程记录中。
5、对癌症等需长期使用止痛药、镇痛泵的患者，护士应建立疼痛评估单，并常规每8小时至少评估、记录一次（每班交班前），评估记录要求按附件5执行。
6、对于出院时仍有疼痛患者，要向病人进行疼痛的病因、预防、自我控制方法、休息、饮食、止痛药的使用方法和注意事项等教育，并告诉何时、什么情况复诊。
二、疼痛处理1、护士对初筛发现1—6分（轻度—较重度）的疼痛病人，要在1小时内告诉主管或值班医师，医师根据情况进行相应处理。
对于7分以上疼痛（重度以上），护士立即告诉医师，并应按“疾病诊疗常规”在30分钟内进行处理。
在门诊如果有7分以上（重度以上），疼痛病人应及时转急诊科或优先进行诊疗。
2、不予止痛剂治疗：疼痛轻微可以忍受者；拒绝止痛治疗者；诊断不明、止痛治疗后可能延误病情者。
3、止痛治疗：临床医师根据病人情况在不违背医疗原则的前提下及时足量使用止痛剂缓解控制疼痛。
门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品管理细则和流程
笑嘻嘻学习医院除痛病历姓名：性别：住址：联系电话：笑嘻嘻人民医院印制门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品管理细则及流程为进一步加强我院门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的管理，根据《处方管理办法》（卫生部第53号令）的要求，特制定以下管理细则和流程。
一、患者需提供材料：1、除痛病历本。
2、二级以上医院开具的诊断证明。
3、签署《知情同意书》。
4、患者户口簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件。
5、为患者代办人员身份证明文件。
二、开具和调配处方：1、有麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师凭二级以上医院开具的诊断证明为患者建立门诊病历和除痛病历，并与患者或代办人签署《知情同意书》（诊断证明和《知情同意书》需加盖医院公章）后，根据病情为患者开具麻醉药品和第一类精神药品，所开具药品需在门诊病历和除痛病历本上载明。
2、使用麻醉药品、精神药品专用处方（麻醉药品、第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”；第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”）开具药品，处方应书写规范（通用名称、剂型、规格、数量、用法用量缺一不可），也可使用电子处方，药房必须用相对应处方打印出纸质处方归档保存。
3、麻醉药品和第一类精神药品实行批号管理。
（1）药房必须在处方和除痛病历中注明或记录麻醉药品、第一类精神药品的生产批号；（2）麻醉药品、第一类精神药品管理的专用账册和专册登记中也必须注明或记录生产批号。
4、不能提供除痛病历本和有效身份证明的，医生将拒绝为其开具处方。
5、医院应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。
三、流程简图：挂号（取得门诊病历和除痛病历本）→选择首诊医师就诊→办齐疾病诊断证明、门诊病历、除痛病历书写、签署《知情同意书》等证明材料→复印患者有效身份证明文件及为患者代办人员身份证明文件→找具有麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师开具麻醉、一类精神药品处方→到门诊药房取药→除痛病历等证明材料留存药房建立相关档案→下次用药前到门诊药房索取留存的资料→找具有麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师开方取药→除痛病历等证明材料留存门诊药房。
癌痛治疗药物合理使用科普干预及效果评价
癌痛治疗药物合理使用科普干预及效果评价摘要：目的分析研究癌痛治疗药物合理使用科普干预及效果评价。
方法以2021年6～10月我院120例确诊为癌性疼痛的恶性肿瘤患者作为研究对象，初次入院时采用随机数字法分为对照组和药学科普干预组各60例。
对照组患者予以常规癌痛宣教，药学科普干预组在对照组基础上对患者实施癌痛治疗药物合理使用科普干预。
比较两组患者治疗前后疼痛评分(NRS)、疼痛缓解率、药品不良反应发生率以及用药依从性等指标变化。
结果治疗后，两组患者NRS评分较治疗前均有显著降低(P＜0．05)，且药学科普干预组NRS评分显著低于对照组(P＜0．05)，疼痛缓解率也显著高于对照组(P＜0．05)。
药学科普干预组便秘发生率显著低与对照组(P＜0．05)；患者用药依从性评分及依从性好比例也显著高于对照组(P＜0．05)。
结论癌痛治疗药物使用情况基本规范，但仍需进一步加强管理及完善，推进癌痛治疗的规范化。
关键词：癌痛治疗药物；合理使用；干预1、引言疼痛是一种主观感受，已成为继体温、脉搏、呼吸、血压的第五生命体征。
随着医学水平及治疗肿瘤手段的不断提高，肿瘤治愈率及生存期得到了改善，肿瘤患者的生存质量备受关注。
癌性疼痛(简称癌痛)指由肿瘤引起的疼痛，通常是肿瘤侵犯或压迫了神经根、神经干、神经丛或神经，肿瘤局部坏死、溃疡、继发炎性反应等引起剧烈的疼痛，是癌症患者的主要并发症之一，也是患者面临的最大痛苦，严重影响肿瘤患者的生活质量。
初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率为60%～80%，其中1/3的患者为重度疼痛。
癌痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者的日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量，并进一步影响及时的放化疗，从而影响生存时间，故慢性癌痛已被世界卫生组织当作一种独立疾病，需要及时治疗。
2、临床资料2.1、资料与方法选取2020年6月～10月湖北省肿瘤医院收治的癌痛患者120例。
癌痛患者的全程管理
住院中—动态评估
❖ NRS 0~3分，Qd评估; ❖ NRS >3分，动态评分，连续三天≤3分后于改为Qd评分; ❖ 镇痛药物口服给药后1小时、静脉给药后15分钟、皮下和
肌肉注射后30分钟评估治疗效果 ，使用PCA泵者，需观察 按压次数，每次按压后15分钟评价疗效； ❖ 对于长期服用镇痛药物的患者，每周对疼痛患者作疼痛部 位、性质、用药、不良反应等全面动态评估一次；
健康宣教
三级质控 配合药剂部门月检查
及时反馈 每日检查 强化宣教
院内以点带面工作推广
❖ 与临床药师合作 ❖ 参与疑难病例多学科会诊 ❖ 参与全院疼痛小组运作
院外辐射交流
❖ 对基层医院的指导推广 ❖ 对社区医院以及周边居民的帮助和服务 ❖ 延伸服务及人文关怀：癌友协会、癌痛患者联谊、热线电
话等
院外辐射交流
❖ 普及和提高多学科合作的癌痛规范化治疗 ❖ 提高医务人员的癌痛治疗水平 ❖ 处理阿片类药物的不良反应问题 ❖ 顽固性癌痛是今后慢性癌痛研究的一个热点
感谢聆听！ 请多指导！
全球癌症流行病学趋势
WHO在2014年《全球癌症报告》中提出
2012全球年新发病例1400万 预测未来20年全球新增病例2200万
发达国家发病率高于发展中国家 中国新增病例数及死亡数居世界首位 中国新发病例数占全球1/5，死亡病例
数占全球近1/4
专家预计： 随着经济水平提高、生活方式改变 未来全球将面临着癌症爆发
2 癌痛患者全程管理流程
癌痛患者全程管理流程
癌痛评估制度 医护人员癌痛管理培训制度 镇痛治疗知情同意制度 癌痛患者宣教制度
癌痛质控制度 出院随访制度 麻醉药管理制度
完善制度
癌痛患者全程管理的流程
癌痛规范化治疗相关管理制度与职责
癌痛规范化治疗相关管理制度与职责癌痛是患者在癌症发展过程中常见的症状之一，给患者带来了严重的身心困扰。
为了提高患者的生活质量和减轻疾病造成的痛苦，需要制定癌痛规范化治疗相关管理制度。
这些制度旨在确保患者得到最佳的治疗和护理，同时明确相关医务人员的职责和责任。
1.临床路径制度：临床路径是指按照一定的流程和标准制定的治疗方案。
针对癌痛患者，临床路径应包括疼痛评估、治疗目标设定、药物选择和使用、疼痛缓解效果评估等内容。
制定临床路径的目的是使患者得到全面、连续和协调的治疗，提高治疗效果和减轻痛苦。
2.疼痛评估和监测制度：疼痛评估是判断患者疼痛程度和类型的重要手段，通过评估可以确定治疗方案和药物选择。
疼痛监测是指对患者在治疗过程中的疼痛进行定期或随访性评估，以了解治疗效果和调整治疗方案。
制定疼痛评估和监测制度的目的是及时发现和纠正治疗不当或不足的情况，提高治疗效果。
3.药品管理制度：药物是癌痛治疗的核心，合理使用药物可以减轻患者的疼痛，改善生活质量。
药品管理制度应包括药物的选用、配送、存储、使用和废弃等方面的规定。
制定药品管理制度的目的是确保患者得到规范的、安全的和有效的药物治疗，减少药物的不良反应和滥用的风险。
4.医务人员培训和交流制度：癌痛治疗需要多学科的团队合作，涉及医生、护士、药师等多个职业。
医务人员在癌痛治疗方面应具备相应的知识和技能，能够为患者提供专业的照顾。
制定医务人员培训和交流制度的目的是提高医务人员对癌痛治疗的认识和技能水平，促进团队之间的沟通和合作。
5.患者教育和宣传制度：患者教育是指向患者和家属提供关于癌痛的相关知识和技能，以促进患者的参与和合作。
宣传制度是指组织开展相关宣传活动，提高公众对癌痛治疗的认识和重视程度。
制定患者教育和宣传制度的目的是提高患者和公众对癌痛的认知和理解，减少误解和歧视。
在癌痛规范化治疗相关管理制度中，相关人员的职责包括：1.医院管理层和卫生部门：负责制定、完善和执行癌痛规范化治疗相关管理制度，组织和监督实施情况。
国家药品监督管理局安全监管司关于癌痛治疗使用麻醉药品有关问题的通知-药管安[1999]48号
![国家药品监督管理局安全监管司关于癌痛治疗使用麻醉药品有关问题的通知-药管安[1999]48号](https://img.taocdn.com/s3/m/74883c9e8662caaedd3383c4bb4cf7ec4afeb648.png)
国家药品监督管理局安全监管司关于癌痛治疗使用麻醉药品有关问题的通
知
正文：
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 国家药品监督管理局安全监管司关于
癌痛治疗使用麻醉药品有关问题的通知
（药管安[1999]48号）
各省、自治区、直辖市药品监督管理局、卫生厅(局)药政处、医药管理部门：
为了提高癌痛病人的生活质量，满足癌痛患者对镇痛药的合理需求，现对癌痛治疗使用麻醉药品的有关问题通知如下：
1．根据《麻醉药品管理办法》第27条的规定，癌症患者因疼痛需用麻醉药品时，可按规定申领“麻醉药品专用卡”。
2．为了方便癌症患者镇痛治疗对麻醉药品的合理需求，癌痛治疗使用麻醉药品控、缓制剂时，每张处方量暂定不得超过15日常用量。
3．根据WHO《癌症疼痛三阶梯止痛治疗指导原则》中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定，对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量。
国家药品监督管理局
安全监管司
1999年6月25日
——结束——。
2020年癌痛规范化全程管理指南要点解读(强烈推荐)
癌痛贯穿病程始终，近80%的恶性肿瘤患者被癌痛困扰
新发癌症患者
中约25％的患 者有癌痛1
治疗期间
30%~50%的患者 存在癌痛1，2
晚期癌症患者中
70% ~90%的患者 存在癌痛1,2
临床治愈后疼
痛持续发生比率 为 34%3
新诊癌症患者 癌症治疗期间患者 晚期癌症患者
临床治愈后患者
我国恶性肿瘤患者有近90％的癌痛没有得到有效控制4！
全国百家医院癌痛合理用药调研报告—— 2012-2015年，每年接受镇痛治疗患者的比例仍然很低，在10.8%-11.8%之间
1. 樊碧发,抗癌,需与治癌痛并重.家庭医药,2013,(2):32-33. 3. 王昆. 癌痛治疗[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志,2016,03:183.. 4. 王杰军.肿瘤姑息治疗的研究.中国医疗保险,2016,(3);57-59
癌痛规范化全程管理要点解读
让癌症患者免受疼痛的折磨，已经成为国家 药品管理政策和医疗水平的标志之一
WHO把一个国家医用吗啡消耗量作为衡量 这个国家癌痛控制状况的重要指标
中国吗啡消耗量趋势图 (kg)
从医用吗啡消耗量的增长来看，过去32年间，中国癌痛控制取得了长足发 展。
2011-2013, GPM 项目
ahn Schoolof M edicine at M ount
计划供应 备案制 按需供应
国际麻管局最新数据：全球及亚洲阿片药物消耗排名（S-DDD）
国际麻管局最新数据：2019年阿片药物估计需求量
2019年中国阿片类药物估计需求量：芬太尼65kg、吗啡10600kg、羟考酮2000kg
全球最新癌症五年生存率
• 中国发病前五位的肿瘤分别是： 肺癌（22.6%）、胃癌（15.6%）、肝癌（12.5%）、 食管癌（12.3%）及乳腺癌（9.1%）
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直肠影响吸收
吸收完全 调整剂量容易 首过效应少 无法口服患者或 儿童的选择
建议用于爆发痛
的处理，不适合慢 性疼痛长期治疗
不能口服的规定的间隔时间给
药，如每隔12小时一次，无 论给药当时病人是否发作疼
痛，而不是按需给药，以保
证疼痛连续缓解
过量 镇痛 疼痛
疼痛发作，需要服止痛药
无剂量封顶、长期应用无药物蓄
服用说明：本品必须整片吞服，不可掰开
碾碎或咀嚼
奥施康定®的个体化方案
• 每日两次（q12h）
• 疼痛评分 4-6分者， 起始剂量10mg/12h
• 疼痛评分 7-10分者， 起始剂量20mg/12h • 疼痛无缓解即行个体剂量滴定直到疼痛缓解
奥施康定多大剂量是安全的？
复方氯唑沙宗片
醋氯芬酸片 双醋瑞因胶囊 右旋酮洛芬氨丁三醇片
275mg*24
100mg*20 50mg*10 12.5mg*10
塞来昔布（西乐葆）
双氯芬酸钠缓释胶囊 精氨酸布洛芬颗粒 尼美舒利颗粒
200mg*6
50mg*20 400mg*10 100mg*12
吲哚美辛肠溶片
马来酸氟吡汀胶囊
25mg*100片
PRN给药方案
时间
持续预防疼痛疗法
时间
17
4
用药个体化
对麻醉药品的敏感度个体
药物的选择：必须考
虑主要用药，辅助用 药和爆发痛的处理
间差异很大，所以阿片类 药物并没有标准用量
根据患者疼痛强度、
性质，对生活质量的 影响，对药物的耐受
性、偏爱性、经济承
受能力，个体化的选 择药物，确定剂量 凡能使疼痛得到缓解并且 副反应最低的剂量就是 最佳剂量 18
何时需要联合用药
难治性疼痛
骨转移痛 神经病理性疼痛
阿片类药物+辅助治疗药物
联合用药目的
增强阿片类药物的镇痛效果
治疗并发症 降低镇痛治疗相关的不良反应
不推荐用于癌痛治疗的药物—杜冷丁
1.作用时间短（2-3小时）
2.其镇痛作用仅为吗啡的1/8—1/10，代谢产物
去甲哌替啶具有中枢兴奋毒性 3.反复给药对中枢神经系统产生毒性作用（震颤
精神错乱、癫痫发作）
4.因为采用注射给药，药物较快在脑内达到高浓度 易逾越镇痛浓度，增加成瘾危险
10
主要内容
1
背景情况
WHO三阶梯止痛原则
5
注意具体细节
对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小， 提高患者的生活质量
19
西京医院常用镇痛药物
第一阶梯：轻度镇痛药：非甾体类为主
名 称 规 格 名 称 规 格
氨酚羟考酮片（泰勒宁） 330mg*10 酚咖片（芬必得） 565mg*20
7.杜冷丁用于癌痛治疗
存在问题
解决问题-完善品种、规格，提高保障能力
• 麻醉药品（9种）
类 别 名 称 规 格 备注 疼痛 疼痛 疼痛 疼痛 疼痛 疼痛 住院 贵针 贵针 贵针 贵针 贵针 贵针 门诊 西药房 西药房 西药房 西药房 麻醉 麻醉 麻醉 麻醉 麻醉 麻醉 硫酸吗啡缓释片 盐酸羟考酮控释片 芬太尼贴剂 盐酸哌替啶注射液 盐酸吗啡注射液 布桂嗪注射液 10mg*10、30mg*10 20mg*10、40mg*10 4.2mg、8.4mg 50mg 10mg 100mg
芬太尼透皮贴剂μ g／h，q72h
剂量=1／2 ×口服吗啡mg／d剂量
可待因
羟考酮 芬太尼 透皮贴剂
130mg
200mg
10mg 25μ g／h(透 皮吸收) 4.2mg/贴
氨酚羟考酮与羟考酮剂量换算
药 物 含羟考酮 对乙酰氨基酚 等效剂量
氨酚羟考酮
吗啡
5mg
10mg
325mg
3.25mg 13.25mg
阿片类药物—呼吸抑制≦8次/分
如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮
10mlNS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml （0.04-0.08mg），直至症状改善。
做好重复给药的准备（阿片药物半衰期通常长于纳洛酮） 如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导 致神智改变的其他原因
P450
肝毒性
险度为未服用患者的2.3倍。大剂量对乙酰氨基酚长期 应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见
美国急性肝衰竭组登记的700多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中大约50%与
对乙酰氨基酚中毒有关 Carrson JL， et al Drugs, 1993, 46 ( Supp l 1) : S243 - S248 Lee WM. Hepatology, 2004, 40: : 6 - 9. - 22 -
20%
内镜下 消化道溃疡
1/70
症状性溃疡
1/150
出血性溃疡
1/1200
致死性 出血性溃疡
美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告
英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人
NSAIDs的心血管副作用
NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和
中风)的相对危险性
尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察 美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危
病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警 告，并规定对所有该类药物需加黑框警告
西京医院常用镇痛药物
第二阶梯：中度镇痛药：阿片类为主
奇 曼 丁 ( 盐酸曲马多缓释片 ) 奥施康定（盐酸羟考酮控释片）
第三阶梯：重度镇痛药：强阿片类药物
奥施康定（盐酸羟考酮控释片） 美施康定 ( 硫酸吗啡缓释片 )
100mg*10
美洛昔康
依托考昔片
7.5mg*7片
120mg*5
非甾体类抗炎药特点
1.有剂量极限性（天花板效应）
对乙酰氨基酚2000mg/d 氨酚羟考酮-泰勒宁 （对乙酰氨基酚：325mg、羟考酮5mg） 酚咖片-芬必得 复方氯唑沙宗片 （对乙酰氨基酚：500mg、咖啡因65mg） （对乙酰氨基酚：150mg、氯唑沙宗125mg）
癌痛治疗药品合理使用 药品管理及处方管理要求
2
3
WHO止痛原则
按阶梯给药
1
4
个体化给药
2
口服给药
5
注意具体细节
按时给药
3
12
评估内容—疼痛程度 数字分级法（NRS）
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。
让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字
0:
无痛
1-3: 轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6: 中度疼痛（睡眠受影响） 7-10:重度疼痛（严重影响睡眠）
100mg
贵针
贵针
• 麻黄素注射液 30mg(易制毒药品，按一类精神药管理)
第二类精神药品（14种）片剂：9种、针剂：5种
类 别 精二 名 称 氯硝西泮片 规 格 2mg*100 住院 普片 门诊 西药房
精二
精二 精二 精二 精二 精二 精二 精二 精二 精二 精二
酒石酸唑吡坦片
苯巴比妥片 艾司唑仑片 劳拉西泮片 盐酸曲马多缓释片 马来酸咪达唑仑片 阿普唑仑片 地西泮片 地西泮注射液 盐酸咪达唑仑注射液 地佐辛注射液
麻醉
麻醉 麻醉
注射用盐酸瑞芬太尼
枸橼酸舒芬太尼注射液 芬太尼注射液
1mg
1ml:50ug 0.1mg 、0.5mg
麻醉使用
麻醉使用 麻醉使用
贵针
贵针 贵针
解决问题-完善品种、规格，提高保障能力
• 第一类精神药品（2种）：
类 别 名 称 规 格 住 院 备 注
精一
精一
麻黄素注射液
盐酸氯胺酮注射液
30mg
癌痛治疗药品管理与合理使用
乔
逸
西京医院药剂科 2013年8月29日
主要内容
1
背景情况
癌痛治疗药品合理使用 药品管理及处方管理要求
2
3
存在问题
1.医生对于癌痛规范化治疗知识欠缺 2.部分癌痛治疗药品规格不齐全 3.麻醉药品摆药时间局限 4.麻精药品处方书写复杂
5.门诊患者开具麻醉镇痛药品手续繁琐
6.癌痛用药中的错误观念
布洛芬2400mg/d、塞来昔布400mg/d
2.无耐药性和依赖性 3.如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物
对乙酰氨基酚的肝损害
机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素 P450氧化酶代谢的代谢产物N-乙酰对本醌 亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高 到严重的肝细胞坏死
Garrson等报道，228392例服用NSAIDs 的患者肝病危 N乙 酰 对 本 醌 亚 氨 基 APAP
5mg*20、10mg*20
30mg*100 1mg*20 0.5mg*20 0.1g*10 15mg*10 0.4*20 2.5mg*20 10mg 5mg 、10mg 1ml：5mg
普片
普片 普片 普片 普片 普片 普片 普片 普针 普针 普针
西药房
西药房 西药房 西药房 西药房
西药房 西药房 西药房
发生机制：
1.直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡） 2.药物刺激延髓化学感受器； 3.体位性低血压和药物直接作用于胃肠道 处理办法： 使用胃复安10mg，3次／天、地塞米松5-10mg，1次／天、
氟哌定醇1.5-3mg，2-3次／天等
5-HT3受体拮抗剂:昂丹司琼、格拉司琼等 口服小剂量纳洛酮或纳曲酮
精二
精二
苯巴比妥钠注射液
氯硝西泮注射液
100mg
1ml:1mg
普针
普针
西药房