癌痛治疗药品管理与合理使用

阿片类药物—呼吸抑制≦8次/分
如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮
10mlNS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml （0.04-0.08mg），直至症状改善。
做好重复给药的准备（阿片药物半衰期通常长于纳洛酮） 如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导 致神智改变的其他原因
病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警 告，并规定对所有该类药物需加黑框警告
西京医院常用镇痛药物
第二阶梯：中度镇痛药：阿片类为主
奇 曼 丁 ( 盐酸曲马多缓释片 ) 奥施康定（盐酸羟考酮控释片）
第三阶梯：重度镇痛药：强阿片类药物
奥施康定（盐酸羟考酮控释片） 美施康定 ( 硫酸吗啡缓释片 )
5mg*20、10mg*20
30mg*100 1mg*20 0.5mg*20 0.1g*10 15mg*10 0.4*20 2.5mg*20 10mg 5mg 、10mg 1ml：5mg
普片
普片 普片 普片 普片 普片 普片 普片 普针 普针 普针
西药房
西药房 西药房 西药房 西药房
西药房 西药房 西药房
精二
精二
苯巴比妥钠注射液
氯硝西泮注射液
100mg
1ml:1mg
普针
普针
西药房
解决问题-麻、精处方电子化
止痛中的错误观念
1.能忍则忍，忍不住再吃止痛药
2.度冷丁是最好的止痛药 3.尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾
4.一旦用上吗啡，就需终身用药
5.吗啡的用药量应严格控制 6.单吃一种止痛药即可，止痛药不能和镇静药合用
麻醉
麻醉 麻醉
注射用盐酸瑞芬太尼
枸橼酸舒芬太尼注射液 芬太尼注射液
1mg
1ml:50ug 0.1mg 、0.5mg
麻醉使用
麻醉使用 麻醉使用
贵针
贵针 贵针
解决问题-完善品种、规格，提高保障能力
• 第一类精神药品（2种）：
类 别 名 称 规 格 住 院 备 注
精一
精一
麻黄素注射液
盐酸氯胺酮注射液
30mg
芬太尼透皮贴剂μ g／h，q72h
剂量=1／2 ×口服吗啡mg／d剂量
可待因
羟考酮 芬太尼 透皮贴剂
130mg
200mg
10mg 25μ g／h(透 皮吸收) 4.2mg/贴
氨酚羟考酮与羟考酮剂量换算
药 物 含羟考酮 对乙酰氨基酚 等效剂量
氨酚羟考酮
吗啡
5mg
10mg
325mg
3.25mg 13.25mg
PRN给药方案
时间
持续预防疼痛疗法
时间
17
4
用药个体化
对麻醉药品的敏感度个体
药物的选择：必须考
虑主要用药，辅助用 药和爆发痛的处理
间差异很大，所以阿片类 药物并没有标准用量
根据患者疼痛强度、
性质，对生活质量的 影响，对药物的耐受
性、偏爱性、经济承
受能力，个体化的选 择药物，确定剂量 凡能使疼痛得到缓解并且 副反应最低的剂量就是 最佳剂量 18
复方氯唑沙宗片
醋氯芬酸片 双醋瑞因胶囊 右旋酮洛芬氨丁三醇片
275mg*24
100mg*20 50mg*10 12.5mg*10
塞来昔布（西乐葆）
双氯芬酸钠缓释胶囊 精氨酸布洛芬颗粒 尼美舒利颗粒
200mg*6
50mg*20 400mg*10 100mg*12
吲哚美辛肠溶片
马来酸氟吡汀胶囊
25mg*100片
癌痛治疗药品合理使用 药品管理及处方管理要求
2
3
WHO止痛原则
按阶梯给药
1
4
个体化给药
2
口服给药
5
注意具体细节
按时给药
3
12
评估内容—疼痛程度 数字分级法（NRS）
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。
让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字
0:
无痛
1-3: 轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6: 中度疼痛（睡眠受影响） 7-10:重度疼痛（严重影响睡眠）
无剂量封顶、长期应用无药物蓄
服用说明：本品必须整片吞服，不可掰开
碾碎或咀嚼
奥施康定®的个体化方案
• 每日两次（q12h）
• 疼痛评分 4-6分者， 起始剂量10mg/12h
• 疼痛评分 7-10分者， 起始剂量20mg/12h • 疼痛无缓解即行个体剂量滴定直到疼痛缓解
奥施康定多大剂量是安全的？
不推荐用于癌痛治疗的药物—杜冷丁
1.作用时间短（2-3小时）
2.其镇痛作用仅为吗啡的1/8—1/10，代谢产物
去甲哌替啶具有中枢兴奋毒性 3.反复给药对中枢神经系统产生毒性作用（震颤
精神错乱、癫痫发作）
4.因为采用注射给药，药物较快在脑内达到高浓度 易逾越镇痛浓度，增加成瘾危险
10
主要内容
1
背景情况
直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡） 作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用
处理办法：

足够饮水和纤维素饮食 使用番泻叶、麻仁丸等缓泻药 使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药 必要时灌肠
Fra Baidu bibliotek
便秘是阿片类药物最顽固的不良反应
消化系统
恶心、呕吐－短期耐受
7.杜冷丁用于癌痛治疗
存在问题
解决问题-完善品种、规格，提高保障能力
• 麻醉药品（9种）
类 别 名 称 规 格 备注 疼痛 疼痛 疼痛 疼痛 疼痛 疼痛 住院 贵针 贵针 贵针 贵针 贵针 贵针 门诊 西药房 西药房 西药房 西药房 麻醉 麻醉 麻醉 麻醉 麻醉 麻醉 硫酸吗啡缓释片 盐酸羟考酮控释片 芬太尼贴剂 盐酸哌替啶注射液 盐酸吗啡注射液 布桂嗪注射液 10mg*10、30mg*10 20mg*10、40mg*10 4.2mg、8.4mg 50mg 10mg 100mg
1
按阶梯给药 疼痛消失
重度（7-10）
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
中度（4-6） 轻度（1-3）
疼痛
非甾体消炎药（NSAID）±辅助药物
80%以上癌症患者疼痛得到有效缓解 75%以上晚期癌症患者疼痛得以解除
2
口服给药
口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服
布洛芬2400mg/d、塞来昔布400mg/d
2.无耐药性和依赖性 3.如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物
对乙酰氨基酚的肝损害
机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素 P450氧化酶代谢的代谢产物N-乙酰对本醌 亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高 到严重的肝细胞坏死
Garrson等报道，228392例服用NSAIDs 的患者肝病危 N乙 酰 对 本 醌 亚 氨 基 APAP
何时需要联合用药
难治性疼痛
骨转移痛 神经病理性疼痛
阿片类药物+辅助治疗药物
联合用药目的
增强阿片类药物的镇痛效果
治疗并发症 降低镇痛治疗相关的不良反应
15
2
口服给药
口服给药
直肠给药
舌下给药
皮肤给药
最易接受
不易接受
吸收受药物溶解
性、口腔PH值 吸收较完全 无首过效应
吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 影响生活习惯 无首过效应 卫生经济学劣势
吸收影响因素少
吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、 依从性好 但有首过效应 建议首选
发生机制：
1.直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡） 2.药物刺激延髓化学感受器； 3.体位性低血压和药物直接作用于胃肠道 处理办法： 使用胃复安10mg，3次／天、地塞米松5-10mg，1次／天、
氟哌定醇1.5-3mg，2-3次／天等
5-HT3受体拮抗剂:昂丹司琼、格拉司琼等 口服小剂量纳洛酮或纳曲酮
大多数患者的最高用药剂量为200mg/Q12h
个体用药最高剂量为800mg/Q12h
芬太尼透皮贴
经皮给药
持续72小时稳定的疼痛控制
吸收不受消化道问题的影响 可安全用于肝肾功能不全患者
三天一次贴用，使用方便
阿片类药物剂量换算表
药 物 吗 啡 非胃肠给药
10mg
口服
30mg
等效剂量
非胃肠道：口服=1:3 非胃肠道：口服=1:1.2 吗啡(口服)：可待因(口 服)=1:6.5 吗啡(口服)：羟考酮(口 服)=l.5-2:1
100mg
贵针
贵针
• 麻黄素注射液 30mg(易制毒药品，按一类精神药管理)
第二类精神药品（14种）片剂：9种、针剂：5种
类 别 精二 名 称 氯硝西泮片 规 格 2mg*100 住院 普片 门诊 西药房
精二
精二 精二 精二 精二 精二 精二 精二 精二 精二 精二
酒石酸唑吡坦片
苯巴比妥片 艾司唑仑片 劳拉西泮片 盐酸曲马多缓释片 马来酸咪达唑仑片 阿普唑仑片 地西泮片 地西泮注射液 盐酸咪达唑仑注射液 地佐辛注射液
P450
肝毒性
险度为未服用患者的2.3倍。大剂量对乙酰氨基酚长期 应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见
美国急性肝衰竭组登记的700多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中大约50%与
对乙酰氨基酚中毒有关 Carrson JL， et al Drugs, 1993, 46 ( Supp l 1) : S243 - S248 Lee WM. Hepatology, 2004, 40: : 6 - 9. - 22 -
多 瑞 吉（芬太尼透皮贴剂）
美施康定®
通用名称：硫酸吗啡缓释片 规 格： 10mg、30mg
作用特点：服药后1.5小时起效,2-3小时达峰
一次给药作用可持续12小时
服用说明：本品必须整片吞服，不可掰开
碾碎或咀嚼
美施康定的剂量个体化方案
初始剂量的确定
根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史
未服用过阿片类药物患者可以从
20%
内镜下 消化道溃疡
1/70
症状性溃疡
1/150
出血性溃疡
1/1200
致死性 出血性溃疡
美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告
英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人
NSAIDs的心血管副作用
NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和
中风)的相对危险性
尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察 美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危
羟考酮
5mg
1.625mg
6.625mg
阿片类药物不良反应
常见于用药初期或过量用药时
不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应 防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分
癌症疼痛诊疗规范2011
消化系统
便秘－终身不耐受，最常见
发生机制：
2013年NCCN指南对于对乙酰氨基酚的提示
进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者 根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片 复方制剂使用需非常小心或根本不要使用
12
NSAIDs不良反应
癌痛治疗药品管理与合理使用
乔
逸
西京医院药剂科 2013年8月29日
主要内容
1
背景情况
癌痛治疗药品合理使用 药品管理及处方管理要求
2
3
存在问题
1.医生对于癌痛规范化治疗知识欠缺 2.部分癌痛治疗药品规格不齐全 3.麻醉药品摆药时间局限 4.麻精药品处方书写复杂
5.门诊患者开具麻醉镇痛药品手续繁琐
6.癌痛用药中的错误观念
直肠影响吸收
吸收完全 调整剂量容易 首过效应少 无法口服患者或 儿童的选择
建议用于爆发痛
的处理，不适合慢 性疼痛长期治疗
不能口服的选择
16
3
按时给药
即按照规定的间隔时间给
药，如每隔12小时一次，无 论给药当时病人是否发作疼
痛，而不是按需给药，以保
证疼痛连续缓解
过量 镇痛 疼痛
疼痛发作，需要服止痛药
WHO三阶梯止痛原则
5
注意具体细节
对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小， 提高患者的生活质量
19
西京医院常用镇痛药物
第一阶梯：轻度镇痛药：非甾体类为主
名 称 规 格 名 称 规 格
氨酚羟考酮片（泰勒宁） 330mg*10 酚咖片（芬必得） 565mg*20
100mg*10
美洛昔康
依托考昔片
7.5mg*7片
120mg*5
非甾体类抗炎药特点
1.有剂量极限性（天花板效应）
对乙酰氨基酚2000mg/d 氨酚羟考酮-泰勒宁 （对乙酰氨基酚：325mg、羟考酮5mg） 酚咖片-芬必得 复方氯唑沙宗片 （对乙酰氨基酚：500mg、咖啡因65mg） （对乙酰氨基酚：150mg、氯唑沙宗125mg）
10-30mg，Q12h开始
大剂量口服吗啡的标准
奥施康定® 独特ACROCONTIN™控释技术：双相释放
持续起效 快速起效
羟考酮 奥施康定®
ACROCONTINTM技术
奥施康定®
通用名称：盐酸羟考酮缓释片 规 格：20mg、 40mg
作用特点：镇痛强度是口服吗啡的1.5-2倍 1小时内快速起效，持续12小时