深圳市社会医疗保险参保人异地就医
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第一联：社保机构留存
定点医疗机构登记表
姓 名
性别
电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户
异地常住地 异地地址 联系电话
经办人
经办人电话
申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年
异地 定点 医疗
机构
定点医疗机构名称(盖章)：
医院或相当等级： 联系电话： 地址：
定点医疗机构名称(盖章)：
医院或相当等级： 联系电话： 地址：
定点医疗机构名称(盖章)：
医院或相当等级： 联系电话： 地址：
异地社会（医疗）保险经办机构意见:
上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。
(盖章) 年 月 日
在职人员的参保单位意见：
（盖章） 年 月 日
深圳市社保机构审核意见:
（盖章）
年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备
案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。
4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：96888 网址：
第二联：参保人留存
定点医疗机构登记表
姓 名
性别
电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户
异地常住地 异地地址 联系电话
经办人
经办人电话
申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年
异地 定点 医疗
机构
定点医疗机构名称(盖章)：
医院或相当等级： 联系电话： 地址：
定点医疗机构名称(盖章)：
医院或相当等级： 联系电话： 地址：
定点医疗机构名称(盖章)：
医院或相当等级： 联系电话： 地址：
异地社会（医疗）保险经办机构意见:
上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。
(盖章) 年 月 日
在职人员的参保单位意见：
（盖章） 年 月 日
深圳市社保机构审核意见:
（盖章）
年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备
案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。
4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：96888 网址：
第三联：参保单位留存
定点医疗机构登记表
姓 名
性别
电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户
异地常住地 异地地址 联系电话
经办人
经办人电话
申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年
异地 定点 医疗
机构
定点医疗机构名称(盖章)：
医院或相当等级： 联系电话： 地址：
定点医疗机构名称(盖章)：
医院或相当等级： 联系电话： 地址：
定点医疗机构名称(盖章)：
医院或相当等级： 联系电话： 地址：
异地社会（医疗）保险经办机构意见:
上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。
(盖章) 年 月 日
在职人员的参保单位意见：
（盖章） 年 月 日
深圳市社保机构审核意见:
（盖章）
年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备
案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。
4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：96888 网址：