建筑节能施工示范样板确认记录
建筑节能工程验收记录表
建筑节能工程验收记录表前言为贯彻落实《建筑节能工程施工质量验收规范》，本站组织编制了有关建筑节能工程施工质量验收记录表，供有关单位试用。
为方便建筑节能工程施工质量验收，本记录表按《建筑节能工程施工质量验收规范》规定的单独组卷要求，仅对建筑节能工程施工内容的相关验收提供记录表，非节能部分的验收记录，仍按相关部分的验收要求进行。
舟山市建筑工程质量监督站2008年1月9日目录建筑节能分部(子分部)工程验收记录 (1)分项工程质量验收表 (2)附件表 (3)外墙保温(浆料)工程检验批质量验收记录 (4)外墙保温(现场喷涂或模板浇注)工程检验批质量验收记录 (5)外墙保温(板材)工程检验批质量验收记录 (6)外墙保温(块材及预制复合墙板)工程检验批质量验收记录 (7)预置保温板现场浇筑混凝土工程检验批质量验收记录 (8)墙体节能工程饰面层的基层及面层检验批质量验收记录 (9)墙体节能工程隔汽层检验批质量验收记录 (10)非透明幕墙节能工程检验批质量验收记录…………………………………1l玻璃幕墙节能工程检验批质量验收记录 (12)外门窗节能工程检验批质量验收记录 (13)屋面保温层检验批质量验收记录 (14)采光屋面节能工程检验批质量验收记录 (15)地面保温层检验批质量验收记录 (16)采暖节能工程分项(检验批)质量验收记录 (17)通风与空调节能工程分项(检验批)质量验收记录 (18)通风与采暖系统冷热源及管网节能工程分项(检验批)质量验收记录 (20)配电与照明节能工程分项(检验批)质量验收记录 (22)监测与控制节能工程分项(检验批)质量验收记录 (23)隐蔽工程检查验收记录 (25)建筑节能分部（子分部）工程验收记录（GB50300-2001）表F.0.1 编号：□□□□__外墙保温（浆料）分项工程质量验收表（GB50300-2001）表E.0.1编号：□□□□□□附件表表D.0.1附表编号：□□□□□□□□□注：此表附在D.0.1表后面，主要填写与D.0.1表有直接关系的，能说明D.0.1表对应内容事实的有关技术资料的名称与编号，便于检查、追索。
工程样板验收记录(复合岩棉板)
来安孔雀城一期北区项目底板样板施工确认单编号:3材料设备样板确认清单技术交底3.安装底部托架（1）如保温系统的底部设计有托架支撑时，应先安装好专用的底部托架再进行大面积复合岩棉板的粘贴施工。
（2）先在墙面上弹线钻孔，用托架钉安装托架上墙，并随时用水平靠尺校正托架的水平度；在阳角部位，应将托架剪掉V型口折成直角安装。
4.配制保温粘结抹面胶浆（1）将粉状保温粘结抹面胶浆逐量加入预先准备的清水中，拌和比例为5.5-6.25公升水+25公斤干粉，采用电动搅拌器充分搅拌均匀，静置5-10分钟后再稍加搅拌即可使用。
（2）搅拌完成的保温粘结抹面胶浆可操作时间视气候条件不同约为2-3小时，超过时间的搅拌成品应弃用，为防止材料浪费和控制质量，应每天根据工作量由专人负责材料搅拌。
（3）注意搅拌桶应该选用大小适中的干净、无杂质灰桶，每日工作结束时须将灰桶清洗干净、拭干备用。
5.涂抹保温粘结抹面胶浆（1）在粘贴岩棉复合板之前，应先在待贴面薄批一层保温粘结抹面胶浆（作为界面层），保证与岩棉接触严密，然后再按照拉条法或条框法满批粘结胶浆。
（2）岩棉岩棉复合板的粘贴采用拉条法实现满粘的效果，确保保温粘结抹面胶浆的有效粘结面积在60％以上。
如图所示，先将粘结抹面胶浆均匀涂抹在保温板的待贴面，然后用锯齿镘刀批刮出线条。
拉条法（3）当基层平整度较差，采用拉条法难以保证完成面的平整度的情况下,可以采用条框法进行粘贴,粘贴面积不小于60%,具体如图所示。
条框法（4）建筑物高度超过100米时,建议采用满粘的粘贴方案,以保证其安全性。
6.复合岩棉板安装原则（1）外墙外保温用岩棉复合板标准尺寸一般为600mm×600mm，如非标准尺寸或局部不规则处可现场采用小型齿锯裁切，但必须注意切口与板面垂直，无碎屑。
（2）整块墙面应采用短边最小尺寸超过200mm的岩棉复合板，且注意挑出墙角外板上不抹粘结胶浆，墙角处板材应挑出一定长度以备弹线切割，在建筑物墙角只准许使用整块板或半块板；墙角部位的岩棉复合板要交错互锁。
建筑节能分部工程质量验收记录(二)
ห้องสมุดไป่ตู้
质量控制资料
系统实体节能检验
施工总承 包单位
验 设计单位
收
单 监理单位
位
建设单位
结构类型
层数
技术部门 负责人
分包单位 负责人
分包单位 负责人
分包单位 负责人
分包单位 负责人
检验批数
施工单位检查评定
质量部门 负责人
项目经理
项目经理
项目经理 项目经理
验收意见
附件：建筑节能分部工程质量验收纪要
惠州市建设工程质量监督站制
建筑节能分部工程质量验收记录
(建筑设备安装部分)
工程名称
施工总承 包单位
通风与空调 节能承包单位
空调与采暖系统 的冷热源及管网
节能承包单位
配电与照明节 能承包单位
监测与控制节 能承包单位
序 号
分项工程
1
通风与空调节能工程
2
空调与采暖系统的冷 热源及管网节能工程
3
配电与照明节能工程
4
监测与控制节能工程
建筑节能施工示范样板确认记录
收
单
位
施工单位
总包:宁德市三都建筑有限公司
项目经理:年月日
分包：/
项目经理：/年月日
设计单位：北方设计研究院
项目负责人:年月日
监理单位：江西华宇监理咨询有限公司
总监理工程师：年月日
建设单位：江西弘洲绿色农产品物流港投资开发有限公司
项目负责人:年月日
注：示范样板检查记录应填写建筑节能使用的材料、施工工艺、样板实体质量的评价,并附图片。确认意见应填写是否同意按此样板进行该分项工程施工。
建筑节能施工示范样板确认记录JN1。4
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工程名称
弘洲绿色农产品物流港#楼
结构类型
框架
层数/面积
施工单位（总包)
宁德市三都建筑有限公司
技术部门
负责人
质量部门
负责人
分项工程
名称ห้องสมุดไป่ตู้
屋面保温
示范样板
部位
露台
示
范
样
板
检
查
记
录
附图片资料1份
①.面层：铺砌块材1：1水泥砂浆填缝
②。25厚粗砂垫层
③。干铺聚酯无纺布一层
④.保温层:25厚挤塑聚苯乙烯泡沫塑料板
⑤.防水层：一道4厚高聚物改性沥青防水涂料
⑥。找平层：20厚1：3水泥砂浆
⑦.找坡层：膨胀珍珠岩2找坡,最薄处为30
⑧.结构层:120厚现浇钢筋混凝土屋面板
⑨.粉刷层：20厚1：3石灰砂浆
样板实体质量评价:合格□/不合格□
确认意见
是□/否□同意按此样板进行分项工程施工
建筑节能开工条件验收记录及样板确认样张(适用上海地区)
项目负责人：
日期：
各项技术、安全交底齐全
6
样板确认
已通过
7
现场节能施工条件
现场开工条件已具备
验
收
意
见
专业分包单位
项目负责人：
日期：
专业分包单位
项目负责人：
日期：
设计单位
项目负责人：
日期：
检测单位
项目负责人：
日期：
建设单位
项目负责人：
日期：
监理单位
项目负责人：
日期：
施工单位
项目负责人：
日期：
建筑节能样板工程确认证明
工程名称
样板工程部位
面积
样板确认内容：
1、施工工艺标准：
2、观感质量：
3、实测质量：
4、样板工程照片（附件）
分包施工单位意见：
分包单位：
项目负责人：
日期：
总包单位意见：
分包单位：
项目负责人：
日期：
监理单位意见：
分包单位：
总监理工程师/专业监理工程师：
日期：
设计单位意见：
分包单位：
项目负责人：
日期：
建设单位意见：
建筑节能开工条件验收记录
工程名称
建设单位
结构类型
建筑面积
施工单位
项目负责人
序号
项目
内容
1
建筑节能施工图审查，专项设计交底
审图证书有，专项技术交底齐全
2
节能专项施工方案、节能实施细则、节能检测方案
节能方案、检测方案、细则等齐全并符合要求
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
建筑节能资质审查
已审查并符合要求
建筑节能施工样板墙确认记录
监理单位：
总监理工程师:年月日
建设单位：
项目负责人：年月日
注：示范样板检查记录应填写建筑节能使用的材料、施工工艺、样板实体质量的评价，并附图片。确认意见应填写是否同意按此样板进行该分项工程施工。
建筑节能施工示范样板确认记录JN1.4
第页共页
工部门
负责人
质量部门
负责人
分项工程
名称
屋面保温
示范样板
部位
示
范
样
板
检
查
记
录
附图片资料1份
①.面层：铺砌块材1：1水泥砂浆填缝
②.25厚粗砂垫层
③.干铺聚酯无纺布一层
④.保温层：25厚挤塑聚苯乙烯泡沫塑料板
⑤.防水层：一道4厚高聚物改性沥青防水涂料
⑥.找平层：20厚1:3水泥砂浆
⑦.找坡层：膨胀珍珠岩2找坡，最薄处为30
⑧.结构层：120厚现浇钢筋混凝土屋面板
⑨.粉刷层：20厚1:3石灰砂浆
样板实体质量评价：合格□/不合格□
确认意见
是□/否□同意按此样板进行分项工程施工
验
收
单
位
施工单位
总包：
项目经理：年月日
分包：/
项目经理：/年月日
设计单位：
建筑节能分部工程质量验收记录
建筑节能分部工程质量验收记录一、项目基本信息1.项目名称：2.项目地点：3.建设单位：4.施工单位：5.监理单位：6.设计单位：二、验收内容及标准1.验收内容：-节能建筑方案设计-线路、设备、工艺材料等选择和安装2.验收标准：-国家节能建筑设计标准-国家建筑节能产品质量标准-相关行业标准三、验收过程1.验收准备：-确认验收人员及时间-准备相关资料和工具2.验收前准备：-查看设计设计文件、报告等资料是否完备-检查工程材料供应商及产品质量合格证明文件-检查施工单位的施工方案和施工质量报告-安排现场验收人员3.验收过程：-检查设计方案是否按照节能建筑标准执行-检查工程施工是否按照设计方案执行-检查节能设备的选择和安装情况-检查线路布置和设备接线情况-检查节能材料使用情况-进行必要的测试和检测4.验收结果：-合格：符合相关标准要求，可以正常使用-不合格：存在设计、施工或设备等方面的问题，需整改后重新验收五、验收结论1.验收合格：-对符合相关标准的项目进行验收合格确认-准予使用并出具相关证明文件2.验收不合格：-对不符合相关标准的项目提出整改要求并制定整改措施-确定整改责任单位及整改期限3.其他情况：-验收过程中发现其他问题，如施工质量、安全隐患等，确定整改责任单位及整改期限六、验收意见及建议1.验收意见：-对整体工程的质量进行评价，提出验收意见2.验收建议：-针对整个工程的质量提出建设性意见和建议七、验收人员签字2.验收人员：4.监理人员：八、附件清单1.设计方案文件：2.施工方案文件：3.施工质量报告：4.材料质量合格证明文件：5.验收测试记录：6.其他相关资料：以上即为建筑节能分部工程质量验收记录。
如有不完善之处，请指正补充。
最新版建筑工程建筑节能分部工程质量验收记录
工程名称
施工单位
结构类型
层 次
建筑面积（㎡）
开工日期
完工日期
验收日期
节能设计措施
墙体
采暖
施工面积： ㎡
屋面
通风与空调
施工面积： ㎡
门窗（遮阳）
空调与采暖系统
冷热源及管网
幕墙（遮阳）
配电与照明
总面积： ㎡
地面（架空层顶板等）
检测与控制
其它
验收内容及自评意见
分 项 工 程
共 个分项，经查符合标准和设计要求 个分项
质量控制资料核查
质量控制资料共 项，经审查符合要求 项，
经核定符合规范要求 项。
节能工程现场
检验结果
外墙构造现场实体检验：
外窗气密性现场实体检测：
系统节能性能现场检测：
维护结构现场节能性能检测：
分包单位及
分包内容明细
验收意见
施工单位（总包）
施工单位（分包）
项目经理：
（公章）
年 月 日
项目经理：
（公章）
年 月 日
项目经理：
（公章）
年 月 日
项目经ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
（公章）
年 月 日
项目经理：
（公章）
年 月 日
监理单位
设计单位
建设单位
总监理工程师：
（公章）
年 月 日
设计负责人：
（公章）
年 月 日
项目负责人：
（公章）
年 月 日
建筑节能分部工程质量验收记录(附表4)
工程名称 结构类型 开工日期 墙体 采暖 施工面积： 屋面 节 能 施工面积： 设 门窗(遮阳 计 措 幕墙(遮阳 施 总面积： 地面（架空层顶板等） 其它 分项工程 验 收 内 容 及 自 评 意 见 共 质量控制资料共 质量控制资料核查 经核定符合规范要求 外墙构造现场实体检验： 外窗气密性现场实体检测： 节能工程现场检验结果 系统节能性能现场检测： 围护结构现场节能性能检测： 分包单位及分包内容明细 验 收 意 见 施工单位（总包） 项目经理： 项目经理： 施工单位（分包） 项目经理： 项目经理： 项目经理： 项 分项，经查符合标准和设计要求 项，经审查符合要求 个分项 项， 层次 完工日期 施工单位 建筑面积 (m 验收日期
通风与空调 （公章） 年 月 日 监理单位 总监理工程师：
（公章） 年 月 日 设计单位 设计负责人：
（公章） 年 月 日
（公章） 年 月 日 建设单位 项目负责人：
（公章） 年 月 日
（公章） 年 月 日
（公章） 年 月 日
（公章） 年 月 日
建筑节能施工样板墙确认记录
建筑节能施工样板墙确认记录一、项目背景随着社会经济的快速发展和人们对环境保护意识的增强，建筑节能已成为当前建筑领域的热点问题之一。
为了提高建筑的节能性能，探索新型的施工材料和施工技术是非常必要的。
样板墙作为一种新型的施工材料，具有良好的隔热、隔音、防火等性能，成为了建筑节能的重要组成部分。
二、施工目标本次样板墙的施工旨在验证其节能性能以及施工质量，确保在实际的工程应用中能达到预期的效果。
三、施工目标1. 确认样板墙的施工质量是否符合相关规范和标准要求；2. 对样板墙的节能性能进行测试和评估，验证其隔热、隔音、防火等性能；3. 整理施工过程中的问题记录，并提供解决方案。
四、施工流程1. 样板墙的施工前准备：(1) 确保施工现场环境整洁，通风良好；(2) 检查施工材料的质量，确保符合相关标准；(3) 确定施工图纸和工艺，明确工序和工艺要求。
2. 样板墙的施工过程：(1) 样板墙的尺寸测量和标注；(2) 基础处理和墙体结构搭建；(3) 施工材料的预处理，如清洗、加工等；(4) 样板墙的组装，包括墙面和墙体的固定；(5) 样板墙的连接和密封，确保墙体的完整性；(6) 隔热材料的安装，如保温层和隔音层的设置；(7) 防火处理，使用防火涂料或其他方式进行防火处理；(8) 施工现场的清理和整理工作。
五、施工质量验收1. 对样板墙的尺寸进行测量，检查是否符合设计要求；2. 检查样板墙的组装质量，包括墙面和墙体的固定情况；3. 检查隔热材料的安装质量，如保温层和隔音层的设置是否正确；4. 检查防火处理的质量，确保使用的防火涂料或其他材料符合相关标准；5. 清理施工现场，确保无明显的垃圾和杂物。
六、节能性能测试评估1. 进行样板墙的隔热性能测试，如使用热流计或其他相关设备进行测量；2. 进行样板墙的隔音性能测试，如使用声学测试仪器进行测量；3. 进行样板墙的防火性能测试，如使用标准的防火试验进行评估。
七、问题记录和解决方案1. 在施工过程中出现的问题进行详细记录，包括施工质量不达标、工艺操作不规范等；2. 对每个问题提出解决方案，并明确解决方案的责任人和时间节点；3. 经过解决方案的实施后，进行问题的复核和验收。
节能工程施工记录大全
节能工程施工记录大全一、工程概况项目名称：某某公司办公楼节能改造工程地点：某某市某某路施工单位：某某建筑工程有限公司工程性质：节能改造工程施工周期：2021年5月1日至2021年10月1日质量验收单位：某某建筑设计院二、施工日志1. 2021年5月1日施工单位进驻现场，进行现场勘察和测量工作，制定施工方案。
2. 2021年5月10日进行了节能改造工程的初步设计和施工图纸制作，报送给设计院进行审查。
3. 2021年5月20日设计院审查通过后，进入施工准备阶段，采购施工所需材料和设备。
4. 2021年6月1日开始进行节能改造工程的实际施工工作，拆除原有的不符合节能要求的设施和设备。
5. 2021年6月10日进行墙体外保温材料的施工，采用环保材料进行保温隔热处理。
6. 2021年6月20日进行了窗户和门的更换，使用双层中空玻璃，提高了建筑的保温性能。
7. 2021年7月1日开始进行空调系统的改造，更换节能型空调设备，并新增智能控制系统，提高了空调系统的效率。
8. 2021年7月10日进行了照明系统的改造，更换LED节能灯具，并优化照明布局，降低能耗。
9. 2021年7月20日进行了建筑外立面的改造，采用节能材料进行装饰，提升建筑外观和节能效果。
10. 2021年8月1日进行了楼梯间和走廊的照明系统改造，安装了自动感应灯，提高了使用方便性和节能效果。
11. 2021年8月10日完成了所有节能改造工程的施工，进行了全面验收和检查，准备进行质量验收。
12. 2021年8月20日质量验收单位对施工工程进行了全面验收，确认工程符合设计要求，通过了质量验收。
13. 2021年9月1日整理归档了施工资料和相关文件，完成了节能改造工程的竣工手续，项目顺利完工。
三、施工总结本次节能改造工程通过对建筑外保温、窗户、门、空调、照明系统等方面的改造，有效提高了建筑的节能性能，降低了能耗，达到了节能减排的目的。
施工单位全体员工积极配合，做到了安全施工、高效施工、精细施工，得到了设计院和业主的认可和好评。
建筑节能检验批施工质量验收记录.doc
√
施工单位
自查结论
主控项目全部合格，一般项目符合施工验收规范要求。
（盖章）
施工单位项目部技术负责人:年月日
监理(建设)
单位验收记录
同意验收
(盖章)
监理工程师(建设单位项目部负责人):年月日
建筑节能隐蔽工程施工质量验收记录
工程名称
巴市绿都新村B7#楼
项目经理
吕旭强
分项工程名称
粘贴聚苯板
专业工长
李成杰
√
允许偏差项目
实测偏差(mm)
1
表面平整度（3mm）
3
2
3
4
3
2
2
立面垂直度（3mm）
2
2
1
3
3
3
3
阴阳角垂直（3mm）
3
2
2
1
4
2
4
阳角方正（3mm）
3
3
3
4
3
4
5
接茬高度（1．5mm）
1
1
2
2
1
1
施工单位
检查结果评定
主控项目全部合格，一般项目符合施工验收规范要求。
项目部专业质量检查员：(盖章)
年月日
(建设单位项目专业技术负责人) (盖章)
年月日
建筑节能隐蔽工程施工质量验收记录
工程名称
巴市绿都新村B7#楼
项目经理
吕旭强
分项工程名称
基层处理
专业工长
李成杰
隐蔽工程名称
施工单位
内蒙古曙光工程建设有限责任公司
执行标准
GB 50300-2001和GB50207-2002
施工图名称及
节能验收记录、材料施工记录
工程名称：商洛造纸保障性住房3#廉租房编号：01
建设单位
商洛造纸厂
施工单位
陕西中大建筑安装工程有限公司
分部（子分部）
工程名称
主体工程
分项工程
称及部位
砌体工程
施工时间
2012年 月 日至2012年 月 日
工程部位
一层至六层
现场施工过程记录：
本工程砌体采用240＊115＊53多空粘土砖砌筑。施工时间2012 年 月 日～2012年 月 日。施工前首先对进场的多空粘土砖砌筑进行外观检测及复式,复试结果合格。先进行浇水达到饱和方可使用,砌筑纤操平弹线内外墙采用一定一拐砌筑,内外挂线双线,灰浆饱满，墙垂直平整各项均达规范标准。
施工验收记录
工程名称：商洛造纸保障性住房3＃廉租房编号:01
序
号
验收项目
名称
时间
验收人员
验收结果
监理
施工
其他
1
一层砖砌体
合格
2
二层砖砌体
合格
3
三层砖砌体
合格
4
四层砖砌体
合格
5
五层砖砌体
合格
6
六层砖砌体
合格
备注：本工程内外墙砌体为：240*115＊53多孔砖,进场复试合格。（后附:复检报告)
填表人
填表日期
后附：试验报告
监理单位：
年月日
施工单位：
年月日
序
号
验收项目
名称
时间
验收人员
验收结果
监理
施工
其他
1
一层塑钢窗
合格
2
二层塑钢窗
合格
3
三层塑钢窗
建筑节能隐蔽工程施工质量验收记录
工程劳务合同书甲方：项目部（以下简称甲方）乙方：（以下简称乙方）依照《中华人民共和国合同法》、《建筑法》、《建筑安装工程合同条例》和国家工商行政管理局、建设部颁发的《建设工程施工合同》《gf-91-0201》结合本工程具体情况，本着平等、自愿、公正、诚信的原则，经甲、乙双方协商达成如下协议：第一条工程概况1、工程名称：2、工程地点：3、工程内容：单价含完成所承包工程的一切必要及附属工作（即交付完整、合格产品，具体工作内容在工程量清单说明中）并维修到缺陷修复期满。
4、承包范围：第二条工期本合同定于年月日开工，年月日竣工，工期个月；除发生不可抗力（或业主原因）外，每推迟一天罚元，但最多不能超过天，否则甲方有权将乙方清除出场，同时按本合同第十五条第6款办理。
第三条工程数量1、数量的计算，依据施工图纸和现场实际测量资料，如图纸数量大于实际数量，以实际数量为准；如实际数量大于图纸数量，只有在业主认可且已计量的情况下，才能以实际数量为准。
2、具体工程数量的计算方法按工程量清单说明办理。
第四条工程造价1、工程项目总价约元，单价元/平方。
2、工程项目单价包含的内容：指完成质量合格的工程项目且合同规定应单独计量的工序单价费用。
包括工程修建及其缺陷修复中所需的一切劳务（包括劳务的管理）。
甲方代表（签字）乙方代表（签字）小临设施、施工风险、工程结束后的现场清理以及其他应支付的一切费用。
3、本工程施工均含完成本项工作所有的工作内容和缺陷修复，以及合同明示或暗示与本工程有关的所有责任、义务和一切风险等的费用。
除清单所列项目外，其它与本工程项目内容有关的施工项目应作为完成本项工程的辅助工作，费用含在相关项目中，不再另行计价。
4、新增工程项目与本合同同类或相近项目依据原合同单价，无单价或近似单价的，在施工前甲方与乙方协商确定，签订补充协议，协商不成，不交乙方施工，乙方直接施工的按原合同工程的附属工作考虑，不增加费用。
5、所有单价均不含税金，税金由甲方上缴，如乙方需要甲方可向乙方出据纳税证明。
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建筑节能施工示范样板确认记录JN1.4
工程名称弘洲绿色农产品
物流港#楼
结构类型框架
层数/面
积
施工单位（总包）
宁德市三都
建筑有限公司
技术部
门
负责人
质量部
门
负责人
分项工
程
名称屋面保温
示范样
板
部位
露台
示范样板检查记录附图片资料 1 份
①.面层：铺砌块材1：1水泥砂浆填缝
②.25厚粗砂垫层
③.干铺聚酯无纺布一层
④.保温层：25厚挤塑聚苯乙烯泡沫塑料板
⑤.防水层：一道4厚高聚物改性沥青防水涂料
⑥.找平层：20厚1:3水泥砂浆
⑦.找坡层：膨胀珍珠岩2找坡，最薄处为30
⑧.结构层：120厚现浇钢筋混凝土屋面板
⑨.粉刷层：20厚1:3石灰砂浆
样板实体质量评价：合格□/不合格□
确认意
见
是□/否□同意按此样板进行分项工程施工
验收单位
施
工单
位
总包：宁德市三都建筑有限
公司
项目经理：年月
日
分包： /
项目经理： / 年月
日
设计单位：北方设计研究院
项目负责人：年月
日
注：示范样板检查记录应填写建筑节能使用的材料、施工工艺、样板实体质量的评价，并附图片。
确认意见应填写是否同意按此样板进行该分项工程施工。