卫生技术评估应用于决策的方法探析_耿劲松

262Chinese Health Resources，July 2014，Vol 17，No.4【基金项目】 美国中华医学基金会（CMB）基金资助项目（11-067）【收稿日期】 2013-12-05【作者简介】 耿劲松（1983—），女，讲师，博士研究生，主要从事卫生技术评估研究【通信作者】 陈英耀，E -mail ：yychen@卫生技术评估应用于决策的方法探析耿劲松1，2，陈英耀1，吴博生1，黄 媛1（1.复旦大学公共卫生学院、卫生部卫生技术评估重点实验室，上海 200032；2.南通大学医学院，江苏 南通 226001）【摘要】 系统分析英国和加拿大国家层面的卫生技术评估与决策模式，并探析卫生技术评估应用于决策的方法学进展，包括证据与价值相结合的决策方法、卫生技术评估向决策转化的工具。

建议将卫生技术评估作为政府卫生决策的重要工作；建立循证、公开、透明、利益相关者参与的卫生技术评估模式；探讨将卫生技术评估应用于不同类型决策的方法学体系。

【关键词】 卫生技术评估；决策；方法【中图分类号】 G306；R 【文献标志码】 A 【文章编号】 1007-953X （2014）04-0262-03Methodology for integrating health technology assessment into decision-making GENG Jing-song 1，2，CHENYing-yao 1，WU Bo-sheng 1，HUANG Yuan 1（1.School of PubIic HeaIth ，Fudan University ，Key Laboratory of HeaIth Technology Assesssment ，Ministry of Health ，Shanghai 200032，China ；2.Medical School of Nantong University ，Nantong Jiangsu 226001，China ）【Abstract 】 The modes of integrating health technology assessment （HTA） into national decision -making in UK and Canada were systematically analyzed. Methodology of bridging HTA with decision -making，including models of evidence and value combination，and tools for HTA adaptation were investigated. It was proposed that HTA should play a critical role in government healthcare decision -making. It was also proposed that an evidence -based，open，transparent and stakeholder -involved HTA model should be established. Furthermore，methodological system regarding application of HTA in various settings of decision -making was suggested to be explored in future research.【Key words 】 health technology assessment ；decision -making ；methodology 卫生技术日新月异，卫生技术评估应运而生。

卫生技术评估是一个多学科的决策分析领域，评估卫生技术在开发、传播和应用过程中的医学、社会、伦理和经济影响［1］。

卫生技术评估由多学科研究团队使用明晰的评估框架，采用多种研究科学方法合作完成，主要目的是为卫生技术相关决策的制定提供证据［2］。

英国和加拿大是将卫生技术评估向决策转化的典型国家，在卫生服务体系规划、市场准入、医疗管理、医疗保险政策等方面都依据卫生技术评估进行循证决策。

本文一方面探讨英国和加拿大国家层面的卫生技术评估向决策转化模式，另一方面，分析卫生技术评估向决策转化的方法学研究进展。

通过本文为推动我国卫生技术评估应用于科学决策提供借鉴。

1 英国NICE 的卫生技术评估与决策模式英国卫生技术评估项目于1993年开始正式启动，成为英国最重要的研发项目之一，并促成了1996年6月英国国家卫生技术评估协调中心的成立。

1999年4月，英国政府创立了国家卫生与临床技术优化研究所（NationalInstitute for Clinical Excellence，NICE），现名National Institute for Health and Care Excellence，进一步推动了英国卫生技术评估项目的开展并提升了卫生技术评估的国际影响力。

NICE 是英国国家医疗卫生服务体系不可或缺的重要组成部分，主要承担卫生技术评估、制定医学技术指南、诊断技术指南、临床实践指南、公共卫生指南等工作。

NICE 的卫生技术评估主要涵盖医疗产品、医学器械、诊断技术、外科手术、治疗技术、卫生保健系统、筛查工具［3］。

NICE 的技术评估报告委托卫生技术评估项目（Health Technology Assessment Programme）完成，以支持国家临床指南的制定。

卫生技术评估项目主要由英国国家健康研究所资助，评估报告由与之签约的学术机构或指定的研究中心完成。

卫生技术评估项目通过如下途径支持NICE 的工作：（1）根据NICE 的推荐意见开展原始研究和二次研究，为技术评估和指南制定提供证据；（2）开展技术评估以支持NICE 的指南和公共卫生项目；（3）通过寻求外部专家的评价意见为完成NICE 的指南开展同行评审。

NICE 卫生技术评估的各环节均体现了决策需求。

评估主题主要由英国国家健康研究所的水平扫描中心（horizon scanning centre）确定，并用统一的标准进行选择，之后与利益相关者讨论确定评估的对象、对照措施、结果指标等，正式向卫生部门递交评估主题。

NICE 依据完善的方法学体系例如《卫生技术评估的方法学指南》、《单一技术评估263中国卫生资源2014年7月第17卷第4期技术评估过程指南》、《多种技术评估过程指南》，基于最佳的研究证据、整合专家意见、患者和健康照顾者的观点开展卫生技术评估，确保产生高质量的卫生技术评估报告。

评估委员会公开讨论评估报告，通过严格评审，专业人员和患者共同参与和递交意见形成评估咨询文件，评估委员会就咨询回复进行公开讨论，形成评估的最终决定。

NICE兼顾多方利益相关者对技术评估进行公开咨询和评审的理念和模式推动了卫生技术评估向决策转化。

NICE的卫生技术评估报告公开透明，用户可从NICE网站免费获取，利于评估结果的传播。

2 加拿大CADTH的卫生技术评估与决策模式加拿大于1989年成立了加拿大卫生技术协调办公室，于2006年4月改名为加拿大药物和卫生技术局（Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health，CADTH）。

CADTH是独立的、非赢利性的国家级卫生技术评估机构。

CADTH成立的目的是推动加拿大卫生技术的合理和有效利用，任务是为决策者提供及时、相关、严格的循证信息并支持决策过程。

2009年，CADTH整合了三大核心项目：卫生技术评估、普通药物审查、加拿的最佳药物处方和利用服务，为卫生保健服务系统和患者选择卫生技术提供最佳的证据支持［4］。

CADTH的卫生技术评估对于加拿大的决策具有重要意义。

CADTH在卫生技术评估过程中体现了决策转化的理念。

评估的主题由CADTH咨询委员会和各省和地区的利益相关者代表确定，保证结果的推广应用价值和向决策转化的可行性［5］。

CADTH基于评估项目的性质组成技术评估的多学科团队，团队成员包括医学、药理学、流行病学、卫生经济学、生物伦理学、信息检索人员和知识转化等领域专家。

CADTH具有严谨的卫生技术评估方法学体系，例如《经济学评价的方法学指南》、《经济学研究证据检索方法》等。

研究者通过制定评估计划书确定整个卫生技术评估项目该如何开展，信息检索专业人员系统检索和查找技术评估所需信息，研究团队系统收集、分析和阐述研究证据和其它科学研究信息，采用事先确定的、透明化的过程以减少此步骤的潜在偏倚。

技术评估报告在定稿前接受CADTH成员和外部临床专家、经济学专家和方法学专家的评审。

多学科团队的共同参与、细致完善的评估计划书、信息检索专业人员参与证据查找、透明化的证据整合方法、严格的同行评审机制等保证了卫生技术评估报告的质量，有助于研究结果向决策转化。

报告的最终稿形成和评审通过时，还根据项目特定的知识转化的要求传播研究结果。

3 卫生技术评估应用于决策的方法学探析3.1 证据与价值相结合的决策方法卫生决策是一个复杂的过程，决策者需要对各种不同类型的研究证据和价值观进行权衡和取舍。

学者提出了将多准则决策分析（multi criteria decision analysis，MCDA）用于卫生技术评估［6］。

MCDA是指在具有相互冲突、不可共度的方案集中进行选择的决策，其目的是支持决策者基于多种、经常是互相冲突的准则评估备选方案。

MCDA决策过程包括问题的识别和构建、模型的建立和应用以及制定行动计划。

MCDA模型包括4个主要成分：（1）评估的备选方案；（2）备选方案的评估准则；（3）基于准则的评分，评分体现备选方案期望表现的价值；（4）准则的权重，权重测量了每项准则相对于其它准则的价值。

证据与价值对决策的影响（evidence and value：impact on decision making，EVIDEM）框架［7］整合了证据质量和价值判断（内部和外部价值）为决策者提供帮助，通过科学透明的决策工具增强了决策者和研究者之间的交流与合作。

加拿大的研究者和决策者对EVIDEM框架及MCDA 模块应用于卫生保健决策的可行性和有效性开展了实证研究，研究围绕6个治疗领域（心血管系统疾病、内分泌系统疾病、感染性疾病、神经系统疾病、眼科疾病、肿瘤）的10种药物进行，研究结果表明将MCDA与卫生技术评估相结合能够为干预措施提供透明化和系统化的研究证据［8］。

研究者还将EVIDEM框架运用于雌激素治疗先天性卵巢发育不良（Turner综合征）的决策，研究提示EVIDEM整合了卫生技术评估、MCDA、价值和伦理，是有效的决策方法，为决策提供了更加透明的证据支持［9］。