孤立性肺结节的影像诊断

孤立性肺结节(solitary pulmonary nodules, SPN)影像诊断
1、定义和分类：
（1）SPN是指肺实质内单发、类圆形、最大径不超过30mm的结节影。

（2）根据直径大小分为：微小结节（3～5mm），小结节（5～10mm），结节（≥10mm）；
（3）根据HR CT上的密度分为：非实性(完全磨玻璃密度)SPN、部分实性(混合磨玻璃密度)SPN、实性SPN。

2、形态学分析：
（1）大小：一般结节越小，良性可能性越大。

<5mm结节仅1%
为恶性，但5～10mm结节25%～30%为恶性。

（2）部位：结核球常见于上叶尖后段和下叶背段；转移结节常位于胸膜下。

（3）边缘：
①光滑锐利：多见于结核瘤、错构瘤、硬化性血管瘤、转移瘤。

②分叶征：指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或卵圆形，表面凹凸不平，呈锯齿状的可称为棘状突起，为肿瘤不规则生长所致。

分叶征多表明是恶性结节，但25%的良性结节边缘也呈分叶状，其病理基础为病灶内和周围结缔组织增生，疤痕收缩。

③毛刺征：表现为自结节边缘向周围伸展的放射状、无分支、直而有力的细短线条影, 近结节端略粗。

毛刺征在恶性结节的发生率明显高于良性结节。

良性结节的边缘常光滑锐利，部分也可出现毛刺(9%～33%)，见于炎性病变及结核瘤，主要是病灶的增生、渗出及纤维化所致。

（4）内部密度：
①钙化和脂肪：良性钙化模式是指：钙化量占结节体积的10%；钙化方式为层状、弥散斑点状、中心巢状或爆米花状。

最常见于错构瘤和结核球。

肺癌的钙化形态为斑点状和斑片状，中心点状钙化见于较小的肺癌，偏心性斑点状钙化多见于较大肿瘤，为肺内原有的钙化包裹到瘤体内。

营养障碍性钙化见于较大的肿瘤，钙化为斑片状，密度较低。

周围型肺癌钙化发生率约为7%~10%，早期周围型肺癌钙化少见。

脂肪的CT值约为-50～-90HU。

结节内含有脂肪主要见于错构瘤，错构瘤的脂肪的发生率为30%～50%。

②空泡征：指病灶内<5mm的点状透亮影，位于结节的边缘或中央。

24%～48%的肺癌可见空泡征，其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架，如肺泡、扩展扭曲的细支气管等；部分是肿瘤坏死腔、含黏液的腺腔结构，多见于细支气管肺泡癌和腺癌。

③支气管充气征：是指上下层连续、长条或分支状，与支气管相关或与血管伴行的小透亮影。

支气管充气征在良性结节的出现率
为5.9%，在肺癌为33%。

有学者将支气管充气征分为 4 型, 即突然截断(Ⅰ型)、开放而完好(Ⅱ型)、推移(Ⅲ型) 以及锥形狭窄(Ⅳ型)。

同时发现鳞癌最常呈现为Ⅰ型(45.8%)，Ⅱ型是支气管肺泡癌最常见的类型(77.8%)，亦可见于腺癌(34.8%)，小细胞癌上述 4 型均可见到。

④空洞征：良性与恶性结节均可出现空洞，恶性结节的出现率可达22.0%。

空洞壁的厚度与病变的性质有关，95%的壁厚<5 mm 的结节是良性，壁厚>15 mm 的结节中有84%为恶性，且恶性结节的空洞多为中心性厚壁空洞，壁不规则，可有壁结节，而73%的空洞性结节(壁厚5～15 mm) 为不确定性病灶，良、恶性均可见到。

⑤磨玻璃样密度(ground-glass opacity, GGO)：指整个瘤结节或结节的部分区域密度较淡呈模糊的磨玻璃状，它不掩盖肺血管纹理，病灶境界仍较清晰，其病理基础是肿瘤细胞沿肺泡间隔生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未完全闭塞，内可有少量黏液或脱落的肿瘤细胞（伏壁式生长）。

有学者统计，完全GGO中恶性病变占71.4%，混有GGO的结节影中恶性病变占93.3%。

研究表明，周围型肺癌GGO的比例与肺癌的分期、预后有关。

GGO>50%时，区域性淋巴结转移和血管侵犯的发生率明显小于GGO<10%者，同时，GGO>50%的腺癌其预后明显好于GGO<10%的腺癌；此外，所有<2 cm且GGO>50%的腺癌，均无区域性淋巴结转移和血管侵犯，术后无复发。

（5）周边征象：
①与支气管的关系：研究将 SPN 与支气管的关系分为 5 型，即支气管被 SPN 截断(Ⅰ型)；支气管进入SPN 锥形中断(Ⅱ型)；支气管开放状长段进入SPN 内，并可进一步分叉(Ⅲ型)；支气管管腔形态正常，紧贴SPN 边缘走行(Ⅳ型)；紧贴SPN 边缘走行，管腔受压变扁(Ⅴ型)。

分型与细胞类型的关系为，Ⅰ型在鳞癌(58.5%)中较腺癌稍常见，Ⅱ型和Ⅲ型仅在腺癌中出现且概率相似(15.1%)，Ⅳ型出现率在腺癌(28.3%)较鳞癌略高。

分型与良恶性 SPN 的关系为：恶性 SPN 中Ⅰ型最常见 (58.5% )，Ⅳ型次之(26.4%)，Ⅴ型罕见(1.9%)；良性 SPN中Ⅴ型最常见(36.0%)，Ⅲ型次之(20.0%)，Ⅰ型较少 (16.0%)，而Ⅱ型不出现于良性SPN；Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型在恶性 SPN 更加常见，而Ⅴ型更常出现于良性结节中。

就Ⅳ型而言，良恶性间无统计学意义。

②血管集束征：肺内血管结构由于受到牵拉、侵犯而向结节方向聚拢。

血管集束征在周围型肺癌的发生率为65.1%，良性结节为20%，病理学上该征象为扩张的动脉或静脉。

亦有研究发现，肿瘤邻近的动脉管壁不规则(79.2%)和肿块末梢的静脉扩张(100%)仅在肺癌中出现，镜下动、静脉纤维增生既可见于肺癌亦可见于结核，而动脉侵蚀、静脉瘤栓只在肺癌中见到。

③晕轮征：指软组织密度结节的周围呈磨玻璃样密度改变。

研究发现，晕轮征主要是由于真菌感染引起的灶周出血，但也可出现于肿瘤中。

出血性肺结节，可见于曲菌病、念珠菌病、巨细胞病
毒、单纯疱疹病毒及球孢子菌病等；肉芽肿、转移性血管肉瘤或肉瘤等。

④胸膜凹陷征：表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型的喇叭口状，胸膜凹入处为液体，但连接于叶间裂时仅可见叶间裂凹入而无液体积聚。

大多数见于腺癌和细支气管肺泡癌(63.3%～78.6 %)。

27%的良性结节中也可见到胸膜凹陷征，为炎性渗出及纤维组织牵拉所致。

⑤结核球常伴发卫星灶；纵隔肺门淋巴结增大常提示恶性。

3、动态分析：
（1）增强后结节密度的动态变化模式及强化特征：几种观点
①强化程度≤20 HU提示良性，20～60HU提示恶性，>60HU以炎性结节可能性大。

②以30 HU作为良恶性结节强化程度的鉴别阈值，敏感性为99%，特异性为54%。

③肺癌的时间-密度曲线(time attenuation curve, TAC)多呈“慢升慢降”型；炎性结节多呈“快升慢降”或“快升快降”型；结核球多呈低平曲线。

④肺癌多为不均匀强化，结核球为不强化或周边强化，炎性结节可为不均匀或均匀强化。

⑤一般小于3cm的肺癌多为均匀强化，而大于3cm的肺癌多为不均匀强化，也可因中心坏死而呈周围强化，且周围实体部分很不
规则。

边缘强化多提示结节为良性，无强化或包膜样强化多提示结核瘤。

（2）随访测量结节大小推算体积倍增时间(volume doubling time, VDT)：
当首次检出的SPN不能定性时，在可接受的延误时间内重复CT 扫描以观察SPN的动态变化。

传统的方法是测量直径，认为直径增加25%代表肿瘤体积倍增。

由于肿瘤的无规则生长，因此直接测量体积较简单测量直径或面积更能准确反映结节的生长。

通常肺癌的VDT为3～6个月，但不同病理类型有差异，其中GGO肺泡癌约为(813±375)d。

以往，传统认为结节稳定2年以上考虑良性，现在看来，这种情况也见于VDT过长的恶性SPN。

4、SPN的处理原则：
（1）初步诊断：对于首次检出的SPN，首先要从形态学角度分析结节的轮廓边缘、密度及周边征象，并结合强化特点，尽量给出一个良恶性的参考意见。

（2）活检或手术定性：难以判别良恶性时，应根据肿瘤的大小给予指导性建议，即对于直径10mm及以上的结节，尽量采用细针活检、经胸腔镜或手术切除等方式取得组织学诊断，以利于选择适当的治疗方法。

（3）随访复查：对于10mm以下结节要密切随访观察，一般间隔3、6、12、18、24个月各复查1次，若无变化可不再复查，发现增大时应及时采取措施。