【精品】护理记录书写课件最新版

医嘱单 2
准确执行医嘱
取消医嘱应由医师用红笔填“取 消”字样并签名，护士认真核对。 • 书面医嘱应经仔细查对、确信无 误码后方可执行。
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医嘱单 3
执行医嘱的时限性 • 临时医嘱有效时间在24小时内 • 临时医嘱应先执行后签名，为实际 执行该医嘱开始时间和护士签名 • 长期医嘱单的执行时间和护士签名， 为首次接到该医嘱指令、着手处理 该医嘱内容的开始时间和护士签名。
体温单 11
病人外出（拒测）
患者返回病房后（24小时内）护 士应予以补测、画 患者外出24小时内未返回或拒测 体温等，应在体温单相应的测温时 段做空项处理，并在护理记录单上 真实记录
二、医嘱单
医嘱的种类 临时医嘱 长期医嘱
医嘱单 1
准确执行医嘱
• 有疑问时及时澄清 • 在紧急情况执行口头医嘱时，护 士应当复诵一遍再执行。抢救结束， 医生护士应即刻据实补记医嘱，注 明执行时间并签名。其它时间一律 不执行口头医嘱。
各种护理记录单书写要求
一、体温单
体温单 1
日期记录
入院第一天为 年 -月 -日 每页第一天为 月 -日 换年或月时写明 年或月 其余只填写日期
体温单 2
手术后天数
第一次手术 术后第一天 1 2 3…10 第二、第三次手术 10日内 后一次手术天数/前一次手术后天数 1---10/n+1+2… 10日后 1/2 2/2 3/2 …10/2
新护理文书书写
护理记录的作用
证明护理过程 有助于护理小组有效地进行工作衔接 保护医务工作者及病人的依据 是评价护理质量的重要参照 是继续教育及科学研究的基础性资料 对培养护士的临床护理能力大有益处
护理文书书写内容及基本要求
(一）护理文书书写的内容
体温单 医嘱单（临时、长期） 手术清点记录 护理记录：一般患者护理记录 危重患者护理记录
医嘱单 4 有关医嘱签名的一些规定
• 对非以护士为主要操作者的各种临时 医嘱护士不必签名 • 同法律有关的项目要签名，例术前全 套、乙肝三系 检验医嘱是否需要签名:谁做谁签名
医嘱单 5 有关医嘱签名的一些规定
• 输血医嘱：须双人核对、双签名 • 重整医嘱 长期医嘱不必重签名 • 出院带药医嘱 ： 只需在最后一栏及换页 最后一行中注明执行时间、签名 • 术前用药医嘱：由手术室护士签名
医嘱单 6
有关皮试的一些规定 • 皮试结果记录在临时医嘱单上 双签名，阳性用红“+”表示。 • 无执业证书的护士不能签名 • 时间要有起始和结束 • TAT阳性要写“TAT脱敏注射”
三、护理记录单
（一）护理记录的思维模式
以整体护理为思维模式 体现护理程序的应用 按PIO思路书写：P—Problem（问题） I—intervention（措施） O—oute（结果) 护士执业和护理记录要符合法律法规 要有证据意识，护理记录是重要的书证
(二) 护理记录的主要内容
护理记录主要内容
患者的客观病情
实施的处理措施
效果评价
(二)A 护理记录的主要内容
患者的客观病情:患者的主诉，护士观 察和评估到的患者身心整体情况，患 者和家属的要求，其他重要检测数据。 如果记录的内容是未经修饰的患者原 话，则应加双引号，如记录的内容经 过整理，则不用。
体温单 6
脉搏、呼吸
脉搏以红点表示，脉搏与体温重叠时， 先划体温符号，再用红色笔在体温符号 外划“○” 房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不 画 呼吸用阿拉伯数字表示，如每日记录2次 以上，应当在相应的栏目内上下交错记 录
体温单 7
体温单底栏
体重：新入院患者当日应测量体重
并记录； 以后根据患者病情及医嘱 测量并记录； 无法测量时在体重栏内写 “卧床”
体入院日应有血压记录 根据医嘱 无医嘱每周测量一次，并记录 ≤5岁可免去常规1次/周测量 如为下肢血压应当标注。
体温单 9
体温单底栏
体温单 10
体温单底栏
大便每天记录一次 失禁用“※”表示 “人工肛门”用 “△”表示 灌肠后大便次数用 n/E表示 1/E 0/E 11/E表示自行排便1 次灌肠后又排便1次
（二）质量要求
客观 真实 准确 及时 完整 规范
（三）书写人员要求
正式注册护士 实习期或试用期护士应在注册护士 指导下书写，经审阅或修改后双签 名 进修护士
（四）文字、板面及语言要求
中文和医学术语，通用的外文缩 写 文字工整，字迹清晰 语言表达准确，语句通顺 标点符号正确
体温单 3
40-42 ℃之间记录
40－42℃之间的相应时间里，可用 红色水笔填写以下相应项： 入院、转入、手术、分娩、出院、 机械通气、死亡等。 除手术、出院不写具体时间外，其 余均按24小时制，精确到分钟。转 入时间由转入科室填写，死亡时间 应当以“死亡于X时X分”的方式表 达。
体温单 4
体温表示法
降温后的体温使用降温标识，用红色虚线 与高热体温相连 • 降温后半小时～1小时需测体温
若两次均在粗黑线上可不画线连接 因病情需要连续多次测量体温或体温 过高时，应将体温变化情况及时记录 在护理记录单中
体温单 5
测体温的频率
一般患者1次/日 新入院患者2次/日，连续测2日 术后3日内患者3次/日 37 .5℃以上的患者3次/日 38 ℃以上的患者4次/日 39 ℃以上患者6次/日 发热患者,体温正常后2次/日，连续测2日 10岁以下小儿2次/日，38 ℃以上每日6次
（五）用笔要求
用蓝黑墨水或碳素墨水书写 建议同一医院记录书写用同色笔
（六）修改方法
上级护理人员有审查、修改下级护理 人员书写护理记录的责任。修改或补 充时用红色水笔，在原记录上划双横 线，保持原记录清楚、可辨，并在上 方注明修改日期，修改人员签全名 书写过程中出现错字，应用原色笔在 错字字体上划双横线或做出修改并签 名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹
(二)B 护理记录的主要内容
护理措施:护士根据患者病情及医嘱 对患者实施治疗、给药措施，实施 基础护理和专科护理、健康教育及 安全措施等内容。 效果评价:采取处理措施和执行医嘱 后患者的身心整体反应及效果，包 括患者的主观表述和护士观察到的 客观变化 。