益气活血化痰法在胸痹心痛中的临床应用及探讨

Clinical Journal of Chinese Medicine 2018 V ol.(10) No.28 -64-性细胞因子的影响[J].中国现代医生,2014,52(1):103-105.[13]宗湘裕,王万卷,刘宝珍.等.慢性萎缩性胃炎中医证型与幽门螺杆菌感染、病理分级的相关性研究[J].现代中西医结合杂志,2015,24(4):370-372.[14]宋培培,田月强,董圆圆.幽门螺旋杆菌感染与慢性胃炎相关性研究[J].中国妇幼健康研究,2017,28(2):125-126.[15]颜莉,应丽园,葛银燕.摩罗丹对慢性萎缩性胃炎患者表皮生长因子的影响以及临床疗效分析[J].中国中西医结合消化杂志,2015,23(1):21-24. [16]傅念生.中药摩罗丹治疗慢性萎缩性胃炎的疗效分析[J].中西医结合心血管病杂志,2015,3(7):5-6.[17]王军梅,王军爱.阿莫西林联合果胶铋治疗慢性萎缩性胃炎的临床效果[J].中国医药指南,2017,15(28):68.编辑：张玉兰编号：EA-4180131266（修回：2018-10-07）益气活血化痰法在胸痹心痛中的临床应用及探讨Treating Xiongbi by the Yiqi Huoxue Huatan therapy于晓芳1指导：韩丽华2（1.河南中医药大学硕士研究生2015级，河南郑州，450046；2.河南省中医院，河南郑州，450002）中图分类号：R256.22文献标识码：A文章编号：1674-（2018）28--03【摘要】本文根据个人的跟师体会及临床经验，从益气活血化痰法治疗胸痹心痛的临床实例来简述其证治特点，以期为相关研究提供参考。

【关键词】胸痹；益气活血化痰法；临床应用；理论探讨【Abstract】In this article, according to the author’s clinical experience and cases, the principle of the Yiqi Huoxue Huatan therapy (益气活血化痰法) for treating Xiongbi (胸痹) was summarized, in order to provide reference for related research.【Keywords】Xiongbi; The Yiqi Huoxue Huatan therapy; Clinical application; Theoretical discussiondoi:10.3969/j.issn.1674-7860.2018.28.029胸痹心痛是以胸闷、胸痛，重者胸痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧为主症的临床病症[1]，与现代医学中的冠心病、心绞痛及心肌梗死相似，是我国心病科的常见病和多发病。

近年来，其发病人群日趋年轻化，严重损害国人的健康和生活质量。

“胸痹”之名首见于《金匮要略》。

在《金匮要略》中张仲景就胸痹的发病机理及证治方药等方面进行系统论述，概括其基本病因病机为正气亏虚，兼加痰浊、血瘀、气滞、寒凝等标实之邪入侵，引起心脉痹阻，血行不畅，不通则痛[2]。

血瘀是心血管疾病最常见的病理改变，且瘀血常常相兼痰浊、水饮等邪，成为继发的致病因素，损害机体[3]。

1病因病机早在《灵枢·经脉》就有记载：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。

”《素问·脉要精微论》也云：“夫脉者，血之府也，细则气少，涩则心痛”。

可见气虚则生化无源，血虚则脉道不充，气血两虚则血行不畅致瘀，血瘀则痹阻心脉，不通则痛。

汉代张仲景首次在《金匮要略》中以“胸痹”之名定义该病症，并在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中提到“阳微阴弦”一词，认为正虚标实之邪相互搏结，可侵袭上焦阳位，以致胸阳痹阻。

经过历代医家的临床实践，至今中医学者仍以上焦阳气亏虚，下焦阴寒过盛，本虚标实作为胸痹心痛的基本病机[4]。

但随着社会环境的改变及生活水平的提高，痰瘀互结已成为胸痹心痛难以治愈的重要因素，不容忽视。

本虚为气虚，以宗气和心气亏虚为主。

“气为血之帅，血为气之母”“气盛则血充，气虚则血竭”，气血相互依存、相互转化、相互牵制、相互影响。

胸痹为心肺之病，其本为宗气、心气亏虚，正虚逐渐发展可致诸脏阳气亦虚，以心肺病变为主，可波及脾肝肾等脏[5]。

标实主要有以下几点：①阴寒凝滞：素体阳气亏虚，心气不足，阴寒之邪趁虚入侵机体，寒凝则气滞，气滞则血行不畅，血脉不通则痹阻胸阳，而发胸痹心痛之证；②痰浊瘀血：平素饮食不节，饮酒过度，日久伤及脾胃，脾虚则运化失司，痰湿内生，阻碍气机正常运行，痰浊阻滞胸阳，痹塞心脉而致胸痹心痛发生；痰浊走窜，上扰于肺，则肺脏宣降失司，气机紊乱，可见喘促气逆之症。

素来瘀血被称为离经之血，为血行脉外、阻塞不通而致。

瘀血和痰浊一样同为人体的病理产物，二者可以互相滋生转化，进而加重病情，以致病势缠绵难愈[6]；③气滞、血瘀、痰凝：素体情志失司，伤及肝脾。

肝郁气滞，郁久化热，炼津成痰；脾虚气结，运化失司，津液不输，集聚为痰。

痰浊痹阻，气机阻滞，血脉不通，可见三者互为因果，相合致病[7]。

2治法方药心主一身之血脉，胸痹不论其起因如何，都会导致心主血脉的功能异常，而出现一系列瘀血之象。

瘀血停聚体内阻滞气机，气滞血瘀，痹阻心脉。

因此，活血化瘀是治疗胸痹心痛的常用之法，代表方为丹参饮加减。

正所谓“一味丹参，功同四物”，可见丹参的药用价值之高，其具有祛瘀止痛、养血安神、化瘀生新、祛瘀不伤正等功效，广泛应用于心病科的心血瘀阻型病症中[8]。

胸痹本虚标实，因气虚而致血瘀，所以益气活血为其又一治疗大法。

益气能够恢复气的帅血功能，气充能使气机运CJCM 中医临床研究 2018年第10卷第28期 -65-行通畅，气行则血行，血行则脉通；活血本就可使瘀血自除，疏通脉道，二者相合，功效大增[9]。

常用于老年冠心病、心绞痛、心肌梗死或缺血性心脏病的气虚血瘀型。

以补阳还五汤为代表方。

益气药以人参、黄芪等常用，气虚重者则用红参并加量。

随着生活水平的提高，三高人群日益增长，危害人体健康。

痰浊为体内的病理产物，可随全身气血流窜到脏腑、经络等周身各处。

痰浊停聚心脏，阻碍气机，心脉痹阻，气血运行不畅或停滞，出现胸闷、心悸、心痛等症，故痰瘀同治在胸痹心痛中就显得至关重要[10]。

常用于高血脂、高血压、高血糖及冠心病的痰浊血瘀型。

以温化痰瘀方（薤白、全瓜蒌、半夏、桃仁、红花、丹参、五灵脂、茯苓、桂枝、琥珀）及清化痰瘀方（黄连、全瓜蒌、半夏、郁金、桃仁、红花、丹参、川芎、三七、蒲黄）为代表应用。

温通心阳药用薤白、桂枝等，祛痰散结药用瓜蒌、半夏等，活血化瘀药用丹参、红花、川芎等。

更要根据患者病症的寒热偏胜偏衰，分别以温化、清化治之。

3病案分析3.1 病案1患者甲，女，56岁，退休工人。

于2016年5月10日以“发作性胸闷、胸痛2年，加重2天”为主诉就诊。

2年前于劳累后出现胸闷、胸痛，伴心悸、乏力、头晕等症，到当地人民医院查心电图示：心肌呈缺血样改变。

口服药物后症状缓解，具体治疗不详，近2年来反复发作，劳累、遇寒或精神紧张后加重，持续时间不超过5min，含化丹参滴丸及休息后能缓解。

2天前又因劳累后上述症状再次发作，伴心悸、乏力、汗出等，含化丹参滴丸可缓解，但近2天内发作频繁，难以忍受，为求进一步系统治疗来我院门诊就诊。

入院症见：发作性胸闷、胸痛，心悸，乏力，头晕，纳眠差，二便正常。

既往体健。

查体：BP：120/70mmHg，形体肥胖，口唇微发绀，心率65次/分，律齐，舌质暗红，苔薄白，脉沉细。

心电图：广泛心肌缺血性改变，电轴右偏。

辨病：冠心病，不稳定性心绞痛。

辨证：胸痹，气虚血瘀。

治法：益气活血化瘀。

方药：生脉散和丹参饮加减，太子参20g，麦冬12g，五味子15g，北沙参15g，丹参30g，檀香10g，砂仁12g，川芎15g，赤芍15g，焦三仙各12g，首乌藤20g，炒酸枣仁20g，甘草6g，水煎400ml，分早晚两次温服。

守上方服用7剂，患者发作胸闷、胸痛次数略有减少。

复诊查：舌质红，舌体胖大，苔薄黄腻，脉沉弦，辨证为痰热瘀阻，治以清热化痰、活血化瘀，方选清化痰瘀汤加减：黄连15g，半夏15g，全瓜蒌15g，枳实12g，天竺黄12g，郁金15g，川芎15g，赤芍15g，丹参20g，红花12g，降香10g，服药7剂后症状消失，此后随访2年未复发。

按语：胸痹之病常因寒邪、饮食、情志、年老体弱等引起，病位虽在心胸，却与肝脾肺肾相关。

气虚为本，心脾亏虚，血行不畅，痹阻心脉，治以益气活血化瘀，症状略有减轻，但未消除。

复诊时见舌质红，舌体胖大，苔薄黄腻，脉沉弦。

考虑患者体形肥胖，平素嗜食肥甘厚味，为痰湿体质，再加上疾病进展，痰湿蕴积，日久化热，津亏热结，故见舌红，苔黄腻。

气机阻滞，气滞血瘀，不通则痛，故见脉沉弦，胸闷、胸痛阵发。

纵观整个疾病过程可以看出，此患者证治的关键是痰湿体质，迁延日久，致气虚痰瘀互生，而发本病，所以在祛瘀化痰的同时勿忘补气行气，以便取得更好的临床效果。

3.2 案例2患者乙，男，65岁，退休教师。

于2017年11月28日以“阵发性胸闷10年，再发加重伴气喘1周”为主诉入院。

10年前患者因劳累后出现胸闷、心悸、乏力等症，至当地中心医院诊断为“冠心病”，并给予住院正规治疗，好转出院。

院外坚持口服营养心肌及改善微循环等药物，症状间断发作。

1周前因天气变冷后出现胸闷、气喘，以夜间为重，不能平卧，伴头晕、乏力，应用抗生素（具体不详）静滴，口服复方丹参滴丸、氢氯噻嗪片等药物后效果欠佳，症状逐渐加重，时有咳嗽、痰少，无发热，纳可，眠差，二便可。

既往有高血压病史20年，血压控制良好；慢性支气管炎病史14年；冠心病病史10年。

入院查体：BP：130/80mmHg，口唇发绀，咽红，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心界向左下方扩大，双下肢中度水肿。

舌质暗红，苔薄白，脉弦细。

心电图：窦性心律，心率76次/分，下、后壁心肌呈缺血样改变。

辨病：1.冠心病，心功能Ⅲ级；2.慢性支气管炎急性发作；3. 高血压病。

辨证：胸痹（心脾亏虚，痰瘀互阻）。

治疗经过：入院后西医给予扩冠、营养心肌、消炎化痰、解痉平喘等，中医给予三子养亲汤以化痰止咳平喘，急则治其标。

入院后第四天查房，患者咳嗽、气喘减轻，但仍有胸闷、心悸、乏力等，舌质暗红，苔白，脉弦滑，调整中药汤剂为温化痰瘀方以温运脾阳、活血化痰。

方药：瓜蒌15g，半夏12g，菖蒲15g，葶苈子20g，白术20g，茯苓15g，桂枝12g，川芎15g，赤芍15g，红花12g，丹参20g，黄芪20g，甘草10g。

服用5剂后患者胸闷、心悸基本消失，无气喘，偶有咳嗽，痰黏难以咯出，上方去桂枝，加麦冬15g，生地黄20g，薏苡仁20g，4日后诸症消除，守上方巩固疗效3天后出院。