疑难危重病诊疗思维
危重患者病情监测的临床思维课稿
病例1 自发性腋动脉断裂合并臂丛神经损伤临床资料患者，女，75岁。
在家“铺床单”时，突发右腋下巨大血肿形成，伴右上肢活动感觉障碍10 h急诊入院。
入院前曾在当地人民医院行右肩关节X线片检查，未发现明显异常，亦未做特殊处理。
入院体查患者生命体征平稳，BP 13l/70 mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，HR 72次/min，率齐，无杂音。
腹软，无压痛。
右肩、右前胸及右腋窝大片青紫，淤斑，肿胀，扪及皮下波动感(见图lA)。
右上肢皮温稍低，皮色偏红。
右侧桡动脉搏动较左侧明显减弱，右侧上肢感觉消失，肌力0级。
右上肢血管CTA检查提示：右腋动脉局部显影中断，血管离断所致(见图1B)。
右腋下血肿。
人院诊断①右腋动脉断裂；②右臂丛神经损伤。
治疗方法患者治疗上给予改善微循环、营养神经、补液等对症处理。
考虑患者右上肢末梢循环尚可，无明显缺血表现，未行血管吻合术。
住院治疗6 d后患者右上肢肌力恢复至1级，皮下肿胀较人院时明显好转，双上肢皮温对称，由于经济原因家属要求出院。
28 d后随访，患者皮下淤斑、肿胀消退，皮下波动感消失，肌力恢复至3级，感觉明显改善。
分析腋动脉由于位置较深，走行较为隐蔽，特别是锁骨下动脉与腋动脉在锁骨下交界位置更深，故一般不易损伤。
检索国内外文献，外伤所致腋动脉断裂国内有3例报道，国外4例。
在无明显外伤及肩关节脱位情况下，发生腋动脉断裂病例国内外尚无报道。
该病例提示，急诊医生在接诊突发皮下血肿、皮下淤斑并致远端肢体活动障碍患者时要考虑动脉断裂的可能。
此例患者在“铺床单”时突发腋动脉断裂，其可能原因分析如下：①老年患者动脉粥样硬化所致血管脆性高，活动时由于右上肢外展，血管受牵拉断裂；②患者血管横断处既往就存在病变(如动脉瘤形成、血管先天变异畸形等)，此次活动上肢时在既往病变的基础上发生血管断裂。
因腋动脉发出四个分支，分别为胸肩峰动脉、胸外侧动脉、肩胛下动脉及旋肱后动脉，其中肩胛下动脉分出的旋肩胛动脉与肩胛上动脉、颈横动脉降支吻合成肩胛动脉网。
疑难危重病病例讨论制度
4.建立风险应对机制，一旦发生医疗纠纷或意外情况，能够及时妥善处理。
十七、伦理审查
1.疑难危重病例讨论应遵循医学伦理原则，尊重患者的人格和权利；
2.讨论内容涉及伦理问题时，应邀请伦理委员会参与审查，确保讨论内容和决策的合规性；
3.对涉及人体试验、新技术应用等敏感问题，应严格按照伦理审查程序进行；
十九、制度建设与完善
1.不断总结经验，完善疑难危重病例讨论制度，确保其适应临床需求；
2.建立制度修订机制，定期对制度进行修订和更新，以适应医学发展和医疗环境的变化；
3.加强制度宣传和培训，确保医务人员对制度内容的熟悉和遵守；
4.建立制度执行情况的监督机制，对违反制度规定的行为进行纠正和处理。
二十、对外合作与交流
十一、患者权益保障
1.在病例讨论过程中，严格遵守患者隐私保护规定，确保患者信息的安全；
2.讨论内容涉及患者诊疗方案的变更时，应及时向患者或其家属进行充分告知和解释；
3.尊重患者的知情同意权，对于涉及患者的重大决策，应征求患者或其家属的意见；
4.建立患者投诉和建议机制，及时解决患者问题，不断提升医疗服务质量。
1.制定疑难危重病例讨论的应急预案，包括突发公共卫生事件、医疗纠纷等情况的处理；
2.对应急预案进行定期演练，确保医务人员能够迅速、有效地应对各种紧急情况；
3.建立应急物资和设备储备，确保病例讨论在紧急情况下的正常进行；
4.加强应急培训和宣传，提高医务人员的应急意识和处理能力。
二十二、反馈与持续改进
1.建立病例讨论反馈机制，鼓励医务人员提出宝贵意见和建议；
2.鼓励各临床科室间分享讨论成果，促进学术交流，提高整体诊疗水平。
重症医学的十种临床思维
重症医学的十种临床思维
1.多学科合作思维：重症医学需要不同专业的医务人员协同合作，共同制定治疗方案。
2. 急诊思维：重症患者的病情往往突然恶化，医务人员需要迅
速反应和处理。
3. 多任务思维：重症医学的治疗需要同时处理多个问题，医务
人员需要具备多任务处理的能力。
4. 创新思维：重症医学的治疗需要不断创新，医务人员需要思
考新的治疗方法和技术。
5. 风险评估思维：重症患者的治疗需要评估风险，医务人员需
要考虑不同的治疗选择和风险。
6. 时间管理思维：重症医学的治疗需要时间管理，医务人员需
要在限定时间内做出最佳决策。
7. 细节思维：重症医学的治疗需要关注细节，医务人员需要注
意每一个治疗细节和步骤。
8. 沟通思维：重症医学需要医患之间的沟通，医务人员需要有
效地与患者和家属沟通。
9. 知识更新思维：重症医学需要不断更新知识，医务人员需要
关注最新的医学技术和治疗方法。
10.自我反思思维：重症医学需要医务人员进行自我反思，不断
改进自己的工作方式和效率。
- 1 -。
重症医学临床诊治思维
记录：近2天腹腔引流液每日800ml。
血乳酸高：灌注不足 液体平衡：过多？不足？
危重患者的处置：第一阶段
第一分钟应该干什么？
保持气道通畅和 氧合充分
建立静脉通道， 维持生命征
及时评价治疗 反应
自身代偿与调节机制变化 整体观念：分清主次、把握主线 动态思维：立足过程、矛盾变化 个体化：参考范响病情观察的因素
年轻患者：耐受性强，症状体征出现晚。 久病患者：有预适应过程，症状不明显。 创伤患者：出现多发伤、复合伤可能性大 特殊疾病：非进行性加重的疾病 干预方法的影响：呼吸机、抗免疫治疗等。
重症医学临床诊治思维
重症医学科
医务人员关心的内容 如何识别重症患者 如何诊治危重患者 如何减少医疗风险
危重病人的特点
处于疾病的早期阶段，不确定因素多 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是
以某种病为主导 病情轻重相差大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高
危重患者的诊治过程
临床资料
诊断
治疗
抓住重点、动态思维、整 体协调、辩证施治。
重症思维分析
呼吸急促： 危险信号！
男性，73岁，有冠心病史，术后卧床7天
，诉呼吸困难。
查体：呼吸26次/分， 脉搏105次/分，血 压80/35mmHg，皮肤微汗，烦躁，唇心甲率快、 无发绀，双肺呼吸音低，心律齐。 血压低：
多种专科疾病发展到危重阶段的共性改变，而 又超出专科范畴
重症处置的目的是阻断或逆转这种不平衡、不 稳定的状态。
致死性因素排查（6H、6T）
重症医学的十种临床思维
重症医学的十种临床思维一、全面评估患者病情在重症医学中，全面评估患者病情是非常重要的。
我们需要从多个方面综合考虑患者的生理状态、病史、体征等信息，进行全面的评估。
只有了解患者的整体情况，才能做出正确的诊断和治疗计划。
二、快速识别病情危重程度在重症医学中，时间就是生命。
因此，快速识别患者的病情危重程度至关重要。
我们需要通过观察患者的意识状态、呼吸、循环等方面的指标，判断患者是否处于危急状态，并及时采取相应的治疗措施。
三、明确病因在重症医学中，明确病因是治疗的关键。
我们需要通过详细的病史询问、体格检查和相关的实验室检查，尽可能准确地确定患者的病因。
只有找到病因，才能有针对性地治疗患者的疾病。
四、合理选择治疗方法在重症医学中，合理选择治疗方法是非常重要的。
我们需要结合患者的具体情况，选择适合的治疗方法。
例如，对于呼吸衰竭的患者，我们可以采用呼吸机辅助通气的方法进行治疗；对于感染性休克的患者，我们可以选择合适的抗生素进行治疗。
五、积极控制患者病情在重症医学中，积极控制患者的病情是非常重要的。
我们需要通过适当的药物治疗、监测和支持治疗等手段，稳定患者的生命体征，控制病情的发展。
只有保持患者的稳定，才能争取更多的治疗时间。
六、注意并发症的预防和治疗在重症医学中，注意并发症的预防和治疗是非常重要的。
我们需要密切监测患者的病情变化，及时发现并处理可能出现的并发症。
例如，对于卧床不起的患者，我们需要采取积极的预防措施，防止出现压疮等并发症。
七、关注患者的心理需求在重症医学中，关注患者的心理需求是非常重要的。
患者在重症监护室中往往面临着巨大的压力和焦虑。
我们需要通过与患者的交流和关怀，帮助他们缓解焦虑，增强信心，积极配合治疗。
八、重视团队合作在重症医学中，重视团队合作是非常重要的。
重症患者的治疗需要多个学科的专家共同参与，形成一个紧密合作的团队。
只有通过团队合作，才能更好地保障患者的治疗质量和安全。
九、注重病情的动态监测在重症医学中，注重病情的动态监测是非常重要的。
重症医学的十种临床思维
重症医学的十种临床思维重症医学的十种临床思维重症医学是一个高度综合性和高风险性的医学领域，通过全面而精细的医学知识和技能，来为重症病人提供最佳的诊疗方案。
在重症医学实践中，规范的临床思维对于提高诊疗水平、优化病人疗效意义重大。
下面将介绍重症医学的十种临床思维。
1.全方位思考重症医学工作需要对病人的全面检查，不仅仅是对患难疾病的治疗，还要考虑到病人的心理问题、家庭问题等因素，确保病人的自尊心和安全感。
2.系统化思维在重症监护病房内，重症病人的生命、安全和健康是最主要的任务，医护人员应遵循一套完整的操作系统，严谨、科学、高效地护理病人。
3.整体把握思维对于复杂病例，书本上的医学知识只是铺垫，关键还是观察病人病情，综合分析病因，制定特定的治疗方案，细致的观察、积累大量的临床经验，对于整体把握思维非常重要。
4.低风险思维重症医学是一项高风险领域。
了解病人的病情和病史，才能避免不必要的病人伤害，临床医生应该保持谨慎态度来最小化风险。
5.症状导向思维在重症病人治疗中，症状指导思维是不可或缺的。
症状导向思维要求医生侧重于有效和安全的治疗，对于病人的症状，及时帮着患者疏通情绪。
6.实践导向思维实践导向思维是以实践为主要目标，通过独立思考、创新调节等方式，对现实病例进行分析。
在实践导向思维下，始终试图提供可行的和治疗意义的治疗方案。
7.客观评估思维在重症病人治疗中，客观评估思维是一个很重要的思维方式。
客观评估所基于的是患者的实际情况，以科学实验为基础的实验设计和实验实施是保证这一原则的最重要的手段。
8.团队合作思维团队合作是重症医学中非常重要的一点，因为一个人不可能把所有的工作全部完成，成为一支优秀的团队是解决问题的最佳方式，而且最终目的是为患者提供最优质的治疗和护理服务。
9.经验总结思维临床医生要根据自己的临床经验总结，对常见的病情要有全面的分析和研究。
要发掘病情背后的深层原因，然后寻找解决方案。
10.协调指导思维协调指导思维是重症医学中十分重要的一部分。
危重患者病情观察思维建立2
内容1：一般情况的观察
• 发育和营养 • 表情与面容 • 姿势与体位 • 皮肤与黏膜 • 呕吐物与排泄物 • 睡眠
内容1：一般情况的观察
• 发育和营养：发育以年龄、身高、智力、体重及第二性征 之间的关系来比较是否正常。营养以皮肤、毛发、皮下脂 肪、肌肉的发育来判断。
• 表情与面容：疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、 疲惫等变化，某些疾病发展到一定程度，可出现特征性的 面容与表情。
病情观察的方法
• 直接观察：是指观察者亲眼所见的情况，由此获等的资料 较为真实可靠。
• 间接观察：是指由患者主诉或他人代诉了解的情况，需要 经过分析判断才能获得结论。
病情观察的方法
• 普遍观察 即利用视、听、触、嗅、闻的方法全面巡视、观察和
查看有关记录，了解患者的病情、卧位、皮肤、各种管道、 明显的心理问题等，做到对患者的总体情况心中有数。
病情观察的方法
• 对患者姿势体位的观察：从患者的姿势体位中发现异常， 全靠护士观察能力。因为患者的体位和疾病有密切关系。 如心肺功能不全患者多采用端坐位或半卧位；发热初期患 者一般习惯屈膝抱胸，缩成一团，把被子紧缠在身上等， 护士必须细心查看和分析判断。
病情观察的方法
• 病房夜间的观察：夜间患者安静入睡后，表现为心跳血流缓慢、心肌 收缩力降低，此时往往是心血管患者容易发生变化的时期，因此对危 重或有心脏疾患的患者要格外注意，防止无力呼救而耽误病情，应根 据呼吸快慢、幅度大小、节律等是否规则进行判断。每晚熄灯前应逐 个巡视患者，对于该起床的患者应上前查看是否有病情变化。
病情观察的方法
• 间接观察法：通过与病人及家属的交谈、阅读病例资料、 通过仪器检测及检验报告等了解病人的病情。
病情观察的方法
《危重病诊疗思维》
例3：急性心肌梗死最早的治疗措施。
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答案是立即置患者于平卧位 。 人由坐位或立位，变为卧位，此时会出现交
感神经的兴奋性下降，血压降低，心率变慢， 为保障脑部的供血，平卧位与立位相比，心 血管系统做功明显减少，可使心肌耗氧量下 降。
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临床上，影响心肌耗氧量的主要因素有心脏 收缩力、室壁张力和心肌体积等。心肌的氧 供需平衡是维持心脏功能正常的重要因素 。 Katz AM提出以二项乘积（double-product, D-P）作为心肌耗氧量的指标，即心率与收 缩压的乘积（HR×SBP）；正常时<12,000， 如大于该值，提示心肌氧耗增加。由于该指 标计算方法简单，可重复性好，临床研究证 实其与心肌耗氧量的真实情况相关性好，已 被广泛应用于临床。
误吸 误吸是醉酒发生死亡的主要原因。可 以窒息，吸入性肺炎，刺激气管，通过迷走 神经反射，造成反射性心脏停博。可谓“一 口食物，意味着一条生命。”
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饮酒后猝死 原因之二：一句病史意味着一条生命
双硫仑反应 一些抗生素结构中含有N-甲基硫 代四唑基团，此基团可抑制乙醛脱氢酶活性， 乙醛蓄积致中毒。面部潮红，头痛、眩晕、 腹痛、恶心、呕吐、心跳、气急、心率加速、 血压降低，以及嗜睡、幻觉等，严重呼吸抑 制、心肌梗死、急性心衰、惊厥、死亡。易 误诊为药物过敏或心脏病。急性酒精中毒时， 一定要问近期用药史。“一句病史，意味着 一条生命.”
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消化道出血
饮酒后猝死 原因之十二
精选ppt
三 危重病诊疗的关键：注意细节
细节决定成败
有机磷农药中毒
商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷
基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。可 造成肺损害，
疑难危重病诊疗思维
• 如果治疗不正确，这些不正确措施 本身就有可能产生新的问题（ commission bias)。 – 一个外伤后失血、血压低的患者 来诊，迅速进行大量补液和用升 压药物； – 心绞痛发作服用硝酸甘油；
2023/11/28
• 有句谚语讲到：偏离了轨道的火车 继续开下去是非常危险的。
• 要学会停下来思考－停下来，思考才 是进步本质。
• 这也是治“标”与治“本”的选择问题。虽然，大家 都认为“急则治其标，缓则治其本”是急诊的基本原 则，但必须明确，“急”时治“标”，是存在很大风 险的，是一种无奈之举；“标本兼治”，“标本同治 ”，才是上佳选择。
• 贴标签效应 • 固定思维模式 在不同科室工作的医生，往往形成本专业固定的诊断思路，遇到患者就考虑是本专业
范围内的疾病，很少考虑本专业之外的疾病。
• 辅助检查误导
2023/11/28
2023/11/28
瞎子摸象
• 存在思维盲点 • 不熟悉的领域
– 不熟悉的领域，恰恰是误诊所在。 – 作为一名心血管专业的医师，遇到患
预防
• 当诊断不清楚时，最好不要做什 么，
– Stand there. This buys a doctor time to think-Which is especially important when trying to ensure that something hasn’t been overlooked.
2023/11/28
2023/11/28
• 未来：将来可能后果
– 误吸； – 水电解质及酸碱平衡紊乱； – 消化液的丢失，消化功能受损
危重病护理临床思维
创造性思维要求护士关注新技术、新方 法和新理念的发展动态，积极引进和应 用先进的护理技术和设备，提高护理工
作的科技含量和专业化水平。
创造性思维还要求护士在工作中注重细 节和创新点，善于发现问题并提出解决 方案，不断完善和创新护理服务模式和
流程。
03
危重病护理的临床决策过程
收集信息
评估效果
效果评价
定期对患者的治疗效果和护理效 果进行评价，以了解病情改善情
况。
方案调整
根据效果评价结果，对治疗方案和 护理计划进行必要的调整。
预后评估
对患者预后进行评估，预测患者康 复情况和发展趋势，为后续治疗和 护理提供依据。
04
危重病护理的临床实践
急救护理
急救护理是指在紧急情况下为患者提供的紧急医 01 疗救助措施，包括心肺复苏、止血、急救药物使
跨学科合作的加强
多学科团队
组建由医生、护士、营养师、康复师等不同专业人员组成的团队 ，共同制定和实施护理计划。
沟通与协作
加强医护人员之间的沟通与协作，确保信息的准确传递和专业意见 的充分交流。
患者教育
对患者进行必要的健康教育，提高其自我管理和配合度，促进跨学 科护理计划的顺利实施。
THANKS
感谢观看
用等。
急救护理人员需要具备丰富的医学知识和技能， 02 能够快速、准确地评估患者状况，并根据病情采
取适当的急救措施。
急救护理过程中，需要密切监测患者的生命体征 03 ，及时发现并处理病情变化，确保患者得到及时
有效的救治。
重症监护
重症监护是指对病情严重、生命体征 不稳定的患者进行全面、专业的监测 和护理。
的情况。
机器人技术
危重病思维
5)善于从常见急症识别危重病症
1）急性头痛 2）急性胸痛 3）急性腹痛 4）急性呼吸困难 5）乏力 6）晕厥 7）高热
珠 江 医 院
诊断分析原则: 1)是否有致命性; 2)是否有急需急救处理; 3)是否有外科需手术处理; 4) 江 医 院
临床常用危急值(二）
项目名称 单 位 低 值 高 值 备注
血糖 mmol/L 2.2 22.2 血清 血钾 mmol/L 2.8 6.2 血清 血钠 mmol/L 120 160 血清 血钙 mmol/L 1.75 3.5 血清 胆红素 mmol/L 307.8 血清(新生儿)
危重急症的救治直接反映一个医疗单位和医务人员的素质水平，更重要的是提高危重急症生存率，减少伤残率有十分重要的意义。 为此不断学习研究危重急症中西医结合救治方法是十分必要的。现根据文献资料和临床实践，对抢救危重急症的临床思维简述如下：
珠 江 医 院
急救医学的特点是“急”，其实质是指病人发病急、需求急，医务人员抢救处置急。抢救危重病症目前尤其重视发病后一小时内急救和接诊10分钟急救处理即生命白金10分钟,生命黄金一小时.
珠 江 医 院
主动脉夹层
体格检查 休克样表现，或血压常正常/升高 搏动性肿块、杂音 两臂血压差别 急腹症症状或神经系统体征
珠 江 医 院
主动脉夹层
辅助检查 X线：纵隔或主动脉影增宽，有搏动 UCG CT、磁共振（MRI) 主动脉造影，诊断的准确率９５％
珠 江 医 院
珠 江 医 院
珠 江 医 院
临床常用危急值（三）
项目名称 单 位 低 值 高 值 备 注
肌酐 mmol/L 530 血清 尿素 mmol/L 35.7 血清 血氨 mmol/L 176 血清 血乳酸 mmol/L 5 血清 淀粉酶 u/L 正常值上限 血清 3倍以上 渗透压 mosm/kg 330 血清
医院疑难危重疾病诊治管理制度
医院疑难危重疾病诊治管理制度1. 序言本规章制度旨在规范医院内疑难危重疾病的诊治流程，保障患者的健康与安全。
医院管理负责人有责任确保本制度的有效实施，并负责对医务人员进行培训与监督，以提高医疗水平和服务质量。
2. 术语定义•疑难病：指诊断或治疗上存在困难的疾病，行业内公认难治、疑难的普通疾病。
•危重病：指病情严重紧急、生命体征异常或失去生机的疾病。
3. 疑难危重疾病诊断与治疗管理3.1 疑难危重疾病诊断与治疗小组•由医院内相关科室的专家构成疑难疾病诊治小组，确保病情的全面、科学评估。
•诊治小构成员应具备肯定的临床经验和专业背景，并进行定期培训，不得代表个人或特定利益行事。
3.2 诊治流程与病情评估•疑难危重疾病患者应尽快由急诊科或相关科室转到专业的诊疗科室。
•诊治小组应全面了解患者的疾病史、现病史、家族史等，并进行认真的体格检查和试验室检验。
•依据病情评估，订立个体化的治疗方案，明确治疗目标和风险评估，并及时告知患者及家属。
3.3 诊断技术与辅佑襄助检查•严格依照国家相关规定执行医学诊断技术和辅佑襄助检查，如放射学、超声诊断、病理学等，确保结果准确可靠。
•检查结果应及时评估，并将结论与治疗方案进行沟通与解释。
3.4 运用科学技术与新疗法•确保医院拥有先进的医疗设备和科学技术，如先进的手术室、监护设备、病房等，以提高诊治质量。
•引进和推广符合国家标准和临床应用指南的新疗法、新技术，但需经过相关部门的批准并保证安全有效。
3.5 个体化治疗与病愈•依据病情和患者的个体差别，订立个体化的治疗计划以及病愈方案，提高治疗的有效性和生活质量。
•病愈治疗应包含物理治疗、心理辅导、社会支持等，确保患者在恢复后能够快速融入社会。
4. 风险管理4.1 护理风险管理•医院应建立健全的病患护理风险管理制度，确保患者的生命安全和基本权益。
•危重病患者护理应严格依照规章制度的要求进行，遵从临床操作规范，防止并发症和医源性感染的发生。
优化疑难危重患者抢救流程
优化疑难危重患者抢救流程
优化疑难危重患者抢救流程的关键在于准确快速地识别和评估患者的病情，并采取相应的抢救措施。
以下是一些建议：
1. 快速反应：建立一个专门的疑难危重患者抢救团队，成员包括急诊医生、重症医生、麻醉医生、护士等，以确保快速反应和有效的协作。
2. 评估和诊断：建立一个全面的疑难危重患者评估和诊断流程，包括快速获取患者生命体征和病史，进行常规实验室检查和影像学评估等。
在评估中，重点关注患者的呼吸、循环和神经系统功能。
3. 制定个性化的抢救方案：根据患者的具体情况，制定个性化的抢救方案，包括气管插管、心肺复苏、药物治疗、外科手术等。
确保抢救方案的实施和团队成员的配合。
4. 快速动手术：对于需要手术抢救的疑难危重患者，确保尽快完成手术，减少手术延迟的风险。
抢救团队应具备良好的手术技术和团队协作能力。
5. 实施监测和支持：在抢救过程中，对患者的生命体征进行实时监测，并及时调整抢救措施。
同时，注意给予患者必要的支持治疗，如呼吸支持、血流动力学支持等。
6. 完善后续抢救措施：在患者病情稳定后，安排合适的转运和转院措施，确保患者得到进一步的治疗和康复。
7. 不断学习和改进：建立一个持续学习和改进的机制，定期回顾和分析疑难危重患者抢救情况，总结经验教训，不断提高抢救效果。
总之，优化疑难危重患者抢救流程需要有专门的抢救团队和流程，准确快速地诊断和评估患者的病情，并采取相应的抢救措施。
同时，不断学习和改进，提高抢救水平和效果。
急危重患者的识别与诊断思维
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当日头颅CT
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次日
口齿不清，双下肢乏力 PE：双巴氏征（+）
血生化…… Na 109.5mmol/L Cl 70.2mmol/L
K 3.63mmol/L GLU 8.05mmol/L
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两天!! 低钠血症!!
教训？启发？效率优先，注重时效!!
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Ⅲ级（urgent）——潜在危重症 病人有潜在生命危险，但生命体征平稳，
如若未及时干预、发现风险和去除疾病因 素，原有症状可能加重或出现新的危及生 命的情况 医生应在30分钟内接诊病人
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Ⅳ级（semi urgent）——风险危重症 病人情况与年龄相关，年龄是病情危重的
独立因素，有潜在恶化可能，多种疾病风 险并存，易被忽视 医生诊治病人的时间在60分钟之内
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7.建立快速反应团队（RRT）
产科急重症的专业特殊性 快来速势反凶猛应团队 R医变a疗p化i救d快治Re团sp队ond Team，RRT M涉ed及ic多a学l 科Em多er专ge业ncy Team ，MET
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RRT与MET的区别
RRT
MET
•以护士为主导
•以医师为主导
•及时发现患者病情变化 •强调患者的医疗救护， •及时处置或快速转运患者 如器官支持治疗等
夹层累及肠系膜和肾动脉 肠麻痹乃至坏死和肾梗死
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主动脉夹层不典型临床表现
夹层压迫: 喉返神经 上腔静脉 气管
声带麻痹 上腔静脉综合征 呼吸困难
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病例
n男，58岁 n上腹痛伴恶心3小时 n诊断为“胃炎” n用药回家后病情无好转，遂回院复诊 nECG示：急性下壁心肌梗死
危重症患者的临床思维PPT课件
病史介绍
• 口唇发绀 • 桶状胸 • 双肺叩诊呈过轻音 • 两肺呼吸音粗，可及湿罗音及哮
鸣音 • HR80次/分，律齐，P2>A2 • 腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未
及，双下肢无水肿。
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病史介绍
• 血常规：WBC18.00×109/L N91.2×109/L.
• ESR:70mm/h 。 • 血气分析：PH7.41，
√
pulmonary aspergillosis)
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看看文献是怎么说的
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曲霉球： 肺部曲霉球的患者一般推荐不使用抗真菌药物。 指南建议只有在怀疑同时存在半侵袭性疾病可能的患者中 使用抗真菌药物。在使用免疫抑制剂的情况下曲霉球可能 发展为慢性坏死性（“半侵袭性”）肺病。曲霉球患者合 并大量咯血时，推荐急诊支气管动脉栓塞。在一些有大量 咯血的肺曲霉球患者，建议必要时行手术切唑（200mg q12h）或伊曲康唑（400～ 600mg/d）直到所有临床及影像学表现均消失或稳定。 如果临床表现严重，则初始治疗参照侵袭性疾病，选择 两性霉素B脂质体或静脉伏立康唑。根据疾病严重程度、 病灶相关的局部结构及对抗菌治疗的反应来决定后果是 否手术切除。
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PaCO251mm/Hg， PaO283mm/Hg，AB32.3mmol/L， SB 29.6 mmol/L. • 肿瘤指标均正常。 • 痰找结核杆菌：阴性
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胸部CT：两肺支气管扩张，伴肺组织实变，右肺上叶空 洞，伴真菌感染待排，肺气肿肺大泡。
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诊断
• 慢性阻塞性肺病急性 加重期
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曲霉菌: 日益严重的问题
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“不撞南墙不回头”
预防
加强个人修养
富兰克林曾总结人的十三项美德：节制、静默、条理、决断、俭朴、勤劳、诚挚、正直、中庸、 整洁、宁静、贞洁、谦逊。
学会正确思考
从实际出发、实事求是、注重实践、勤奋细心、勇于探索、承认缺点和不足、善于鸡蛋里头挑骨 头、精益求精、要有责任心、别让问题从你身边溜走，或故意把问题踢给别人。 学会运用毛主席提出的“三段论”：提出问题、分析问题、解决问题。
6.
7.
纵隔移动对肺功能的影响；
心包移动对心脏的影响；
高钾血症的治疗
葡萄糖和胰岛素 同时静脉内注射。可使细胞 外钾向细胞内转移。30分 钟后见效，持续约4-6小时， 可使钾降低0.51.2mmol/L。 注射钙剂 10%CaCl或葡萄糖酸钙 10-20ml静脉注射，3-4分 钟；抗钾对心肌的作用1-3 分钟出现，维持30-60min。 注射钠盐
六、急诊患者的诊断思维：共性与个性
特征诊断法：在临床诊断中，还 需要从事物的个性来考虑。 某些临床表现（定理）。可成 为明确诊断和缩短诊断时间的 关键。 它是临床诊断思维模型化原则 的具体体现。这要求临床医生 在不断优化系统思维的基础上， 对常见病因建立最合理的诊治 思维模式，它是知识和经验的 浓缩形式，是长期学习和反复 实践的结晶。 窥一斑而知全豹
越是熟悉的人来看病，越容易误诊。
负性情绪会蒙蔽医生的眼睛（如不愿意看病人 和研究病人）， 有时不愿意进行更深一步的诊 治（差不多就好啦）。
预防
当医患关系不良时，应换医生。
有研究表明大多数病人均能感 知医生的情绪。
当医师自己的亲属等患病时， 应当交给其他医生去管理， 且不干预治疗决策，
第四种错误：
I hate (or love) this patient.
意思是指“我恨（或喜欢）这个病人。” 即：情绪（emotion)影响医生的决策； 医生应为“冷血”动物，至少在诊治疾病 时，应该这样。
正性情绪会减少检查力度，丢失不愿看到疾病 的诊断； 如对喜欢的病人，认为不会患致命的肿瘤。 医务人员对自身及家庭成员的健康状况有 忽略倾向。
天下之难事,必作于易; 天下之大事,必作于细.
<韩非子.喻老>
2、木桶原理（急性中毒）
伴发和诱发其他疾病过程可能 是致命的；
如AMI，脑血管意外。
不确定因素可能决定患者的预 后，
误吸，抽搐，心律失常。
部分与整体的关系；
低血糖与进食； 腹泻与胃肠道休息； 反复刺激性咳嗽：气管痉 挛 肺炎的辅助治疗（vitamin, 营养，理疗）； 便秘：脾曲与肝曲； 容量负荷与补液试验； 细微之处见精神
现在：针对性治疗与监护
胃复安，654-2，制酸剂，胃管，甘露醇，喂养；
未来：将来可能后果
误吸； 水电解质及酸碱平衡紊乱； 消化液的丢失，消化功能受 损； 贲门撕裂； 屏气的影响：腹压增高，胸 腔内压增高； 对声带及咽部的影响； 逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠 休息
辩证唯物主义认识论：认识辩证发展的基本规律 是实践、认识、再实践。这是一个相对完整的认 识过程。从实践到认识的过程，也就是由感性认 识到理性认识的过程。
第一种错误：
I just saw a case like this.
意思是指“我刚看到和这个病相似的病 例”。
在临床实践中，最近的，尤其是印象深 刻的事件，会影响医生的判断。
预防
当诊断不清楚时，最好不要做 什么，
Stand there. This buys a doctor time to thinkWhich is especially important when trying to ensure that something hasn’t been overlooked.
第二种错误：
I recognize the type.
意思是指“我明白这个套 路”。
医生的思维容易被表面现象、 情绪和环境因素引入歧途；
习惯性思维在作祟。 某老先生因家人发现呼之不应， 推之不动，疑似“昏迷”，于 凌晨四点左右，送来急诊。
预防
贴标签效应 固定思维模式 辅助检查误导
一、初始诊断方向的确定：概率论
诊断思维三要素：
时间：季节、温度、清晨、深夜 地点：门诊与病房、急诊与门诊、大医院与小医院 人物：年龄、性别、转诊
“面”与“线”性思维方式的运用。 医学名家与一般医师的区别
Bayes定理: 诊断效率与先验概率成正比
常见疾病的不典型表现，远大于少见疾病的典型表现。
醒反应。
患者出现面部潮红、诉头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、 呕吐、心跳、气急、心率加速、血压降低以及嗜睡幻觉 等, 严重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、惊厥及死 亡。
饮酒后猝死：
1. 误吸、 2. 急性胰腺炎、 3. 心脏急症、 4. 脑出血、 5. 双硫仑样反应、 6. 低体温、 7. 横纹肌溶解、 8. 洗胃后低渗
疑难危重病诊疗思维
中国人民解放军总医院
军医进修学院
北京301医院 急诊科 孟庆义
WHO报告目前医学平均误诊率约 为30%； 80%的医疗失误是由于思维 （predictable mental traps) 和认识（cognitive)错误; 20%由于技术错误（混乱的检 查结果和书写错误等） People talk about technical errors in medicine, but no one talks about thinking errors.
有句谚语讲到：偏离了轨道的火
车继续开下去是非常危险的。
要学会停下来思考－停下来，思考
才是进步本质。
这也是治“标”与治“本”的选择问题。虽然，大家 都认为“急则治其标，缓则治其本”是急诊的基本原 则，但必须明确，“急”时治“标”，是存在很大风 险的，是一种无奈之举；“标本兼治”，“标本同 治”，才是上佳选择。
四、危重病诊治的关键：注意细节
1、细节决定成败 • 有机磷农药中毒 商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸 酯类的毒性比较突出。可造成肺损害，可导致造成迟发性 肺水肿、呼吸衰竭及迟发性死亡。 其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突 然加剧的原因之一。 胃管置入：胃食道损伤 昏睡患者的体位及横纹肌溶解
1、特征诊断法
某些临床表现（特征）,可成为明确 诊断和缩短诊断时间的关键。 在临床诊断中，还需要从事物的个 性来考虑。 它是临床诊断思维模型化原则的具 体体现。 皮肤粘膜 青紫发绀: 亚硝酸基类中毒 特征性樱红色:一氧化碳中毒
气味
有机磷中毒: 特殊的蒜臭味， 氯化氯代胆碱: 鱼腥样臭味， 硫化氢类中毒:蛋臭味。 窥一斑而知全豹 一叶落知天下秋
在第一步反应生成的乙醛
可刺激肾上腺素、去甲肾上腺素等物质的分泌，引起面 红耳赤、心率快、皮温高等症状。
善学者尽其理，善行者究其难。《荀子 大略》
头孢哌酮分子结构中含有N —甲基硫代四唑基团 (MTT) , MTT可抑制乙醛脱氢酶活性,从而使乙醛无法降解,蓄 积在体内,造成乙醛中毒现象—双硫仑反应,又称双硫
激惹(agitation)
定义：动作过多和出现有害动作。 医疗护理工作中的刺激（插管、 穿刺）； 病情本身的变化（疼痛、恐惧 等）； 治疗：心理护理、音乐疗法、放松 疗法等。 镇痛剂、麻醉剂、镇静剂、肌 肉松弛剂和神经安定剂等。
搬运意外：
1. 2. 3. 4. 5. 颈椎损伤； 神经反射（体液移动，胸腹 心包腔液体）； 窒息（痰液移动）； 颅内压力变化-脑疝； 血管内物质的移动；心脏肿 瘤，下肢栓子移动-肺栓塞；
2.饮酒后猝死：
酒精在体内的代谢过程主要由肝中的 乙醇脱氢酶（alcohol dehydrogenase, ADH） 乙醛脱氢酶（aldehyde dehydrogenase, ALDH） 所制约。 乙醇先在肝内由乙醇脱氢酶氧化为乙醛， 乙醛经乙醛脱氢酶氧化为乙酸， 乙酸转化为乙酰辅酶A进入三羧酸循环，最后代谢为CO2 和H2O。
如流感高发期的发热患者，很容易被 误诊为流感，实际可能为泌尿系感染、 脑膜炎或破伤风发作等。 是在2003年SARS流行期间，医生 们谈“SARS”色变。
预防
最大可能的了解病史
1、问诊要反复多次进行。 2、全方位了解病史。 3、结合辅助检查结果问病史。
保持警觉状态 医生要不停地给自己提问题，为什么是这种表现？会不会误诊？ There’s a lot of this going around（和这个病相类似的病症，还 有很多）。 “警钟长鸣”这就是那种医学大家所谈的“如履薄冰”的感觉。
易忽略的领域
第三种错误：
I’ve got to do something
意思：“我已经做了一些治疗”。
医生喜欢在不明白疾病问题所在 的情况下，就开始诊疗行动。
如果治疗不正确，这些不正确措施 本身就有可能产生新的问题 （commission bias)。
一个外伤后失血、血压低的患者 来诊，迅速进行大量补液和用升 压药物； 心绞痛发作服用硝酸甘油；
五、危重病的诊疗思维：理性认识
“灰箱”理论 80%的医疗失误是由于思维（predictable mental traps)和认识（cognitive)错误; 20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误 等）。
People talk about technical errors in medicine, but no one talks about thinking errors.ຫໍສະໝຸດ 三、治疗思维的逻辑性：三段论