重症医学临床诊治思维
医院的重症医学科是干什么的
医院的重症医学科是干什么的ICU又被称作是重症患者的加强护理的病房，与普通患者所住的病房相比，ICU病房的住宿费用会更高一些，而且只有病情较为严重，急需抢救的患者才能入住。
下面我们一起来看看什么是重症医学科，重症医学科是干什么的？一、什么是重症医学是干什么的1、重症医学科的工作流程是什么样的？重症医学科工作流程一般是接到门诊、急诊、住院病房的会诊后由重症医学科医生去会诊、评估这个病人，评估其系统脏器的情况，比如说该患者的意识状况，有无昏迷、脑出血以及类似的症状，评估呼吸系统方面有无呼吸快，心率快，血氧饱和度低等；有无低血压，或者有无创伤，有无四肢静脉血栓，这些相对于符合重症医学科收治指征的时候，就会和专科医生、家属去沟通。
然后告知一些ICU的注意事项，如果专科医师、家属同意，重症医学科的专科医师同意，则收治重症医学科。
到重症医学科后，会和家属专门谈话，告知重症医学科是不可以床旁陪侍的，因为这些患者抵抗力都比较低，另外一方面容易交叉感染，所以要进行保护性隔离，目的就是让患者避免二次损伤。
因为患者抵抗力低，各个器官、系统功能差，所以要告知家属不可以床旁陪护病人，根据不同的情况，不同的医院会安排各自的探视时间，每次进去两个人，要穿隔离衣，带手套、帽子，如果患者意识清楚，建议和患者多沟通、安慰患者。
2、重症监护室一个无菌病房吗？重症监护病房不是一个完全无菌的病房，是一个II类标准要求的病房，和手术室不同，我们是相对洁净的。
要求我们进去以后要换拖鞋，穿隔离衣，带口罩、帽子、洗手后再去和病人接触、沟通。
看似繁琐，实际是在间接地保护患者。
3、收住重症医学科的患者通常会用到哪几种医疗设备？一进ICU病房，就会看到一些没见过的仪器，比如说监护仪，可能在普通的抢救室都见过，我们还有吊塔，及各种各样的呼吸机，包括进口的有创呼吸机，无创呼吸机，也有有创、无创合用的呼吸机，另外还有排痰仪及床旁血滤机，床旁血滤机就是老百姓说的尿毒症透析用的，它是24小时持续工作，普通的尿毒症患者是1周做2次或者3次，在透析室做，一次可能2个小时左右，而床旁血滤机是24小时持续不间断做；此外还有除颤仪，心电图仪，以及便携式超声仪等等大量高精尖医疗仪器设备。
ICU护士临床思维能力评价体系的构建
I C U护士临床思维能力评价体系的构建郭诗畅1,吴巧媚2*,魏 琳2,王 璞1,张利娟2,谭文婷21.广州中医药大学第二临床医学院,广东510405;2.广州中医药大学第二附属医院C o n s t r u c t i o no f c l i n i c a l t h i n k i n g a b i l i t y e v a l u a t i o n s ys t e mo f I C Un u r s e s G U OS h i c h a n g ,W U Q i a o m e i ,W E IL i n ,W A N GP u ,Z H A N GL i j u a n ,T A N W e n t i n gT h e S e c o n dC l i n i c a lM e d i c a l S c h o o l ,G u a n g z h o uU n i v e r s i t y o fC h i n e s eM e d i c i n e ,G u a n g d o n g 510405C h i n a C o r r e s p o n d i n g A u t h o r W U Q i a o m e i ,E -m a i l :w qm 512@126.c o m A b s t r a c t O b je c t i v e :T o e s t a b l i s ha ne v a l u a t i o ns y s t e mf o r t h e c l i n i c a l t h i n k i ng a b i l i t y o f I C Un u r s e s ,p r o v i d i n g a r e f e r e n c eb a s i s f o r th e c u l ti v a t i o no f c l i n i c a l t h i n k i n g a b i l i t y o f I C Un u r s e s .M e t h o d s :U s i n g l i t e r a t u r e r e s e a r c hm e t h o d s a n d l i t e r a t u r e q u a l i t y a s s e s s m e n t m e t h o d s t o c o n s t r u c t a ne v a l u a t i o n i n d e x p o o l f o r t h ec l i n i c a l t h i n k i n g a b i l i t y o f I C U n u r s e s .T h r o u g hr e s e a r c h g r o u p di s c u s s i o n s ,c o n t e n t a n a l y s i s ,a n d e x p e r tm e e t i n g s c o m b i n e dw i t h t h e l e t t e r i n q u i r y m e t h o d ,a n e v a l u a t i o n s y s t e mf o r t h e c l i n i c a l t h i n k i n g a b i l i t y of I C Un u r s e sw a s e s t a b l i s h e d .R e s u l t s :T h e e v a l u a t i o n s y s t e mf o r c l i n i c a l t h i n k i ng a b i l i t y of I C Un u r s e s i n c l u d e s 3f i r s t l e v e l i n d i c a t o r s a n d30s e c o n dl e v e li n d i c a t o r s .T h er e c o v e r y r a t eo fe x p e r ti n q u i r y q u e s t i o n n a i r e w a s100%,a n dt h ea v e r ag ee x p e r ta u th o ri t y c o e f f i c i e n tw a s 0.83.T h e a v e r a g e i m p o r t a n c e s c o r e o f t h e f i r s t a n d s e c o n d l e v e l i n d i c a t o r s i n t h e e v a l u a t i o n o f c l i n i c a l t h i n k i n g a b i l i t y of I C Un u r s e sw a s ȡ4.5p o i n t s .C o n c l u s i o n :T h ee v a l u a t i o ns y s t e m f o rc l i n i c a l t h i n k i ng a b i l i t y o fI C U n u r s e sc o n s t r u c t e dth r o u g h r e s e a r c hi s r e l i a b l e ,s c i e n t i f i c ,a n d p r a c t i c a l ,p r o v i d i n g a r e f e r e n c e b a s i s f o r t h e c u l t i v a t i o n o f c l i n i c a l t h i n k i n g a b i l i t y of I C Un u r s e s a n d t h e r e f o r mo f s p e c i a l i z e dn u r s e t e a c h i ng mo d e .K e yw o r d s i n t e n s i v e c a r eu n i t ;n u r s e s ;c l i n i c a l t h i n k i n g ;D e l p h im e t h o d ;e v a l u a t i o n i n d i c a t o r s ;c o m p e t e n c y 摘要 目的:构建重症监护室(I C U )护士临床思维能力评价体系,为I C U 护士临床思维能力的培养提供可借鉴的依据㊂方法:应用文献研究方法及文献质量评定方法构建I C U 护士临床思维能力评价指标池,经研究小组讨论㊁内容分析及专家会议结合函询法构建I C U 护士临床思维能力评价体系㊂结果:I C U 护士临床思维能力评价体系包括3个一级指标和30个二级指标,专家函询问卷回收率为100%,专家权威系数平均值为0.83㊂I C U 护士临床思维能力评价一级㊁二级指标的重要性评分均值均ȡ4.5分㊂结论:构建的I C U 护士临床思维能力评价体系具有可靠性㊁科学性及实用性,为I C U 护士临床思维能力的培养及改革专科护士教学模式提供可借鉴的依据㊂关键词 重症监护病房;护士;临床思维;德尔菲法;评价指标;胜任力d o i :10.12102/j.i s s n .2095-8668.2024.04.009 临床思维能力是临床护士必须具备的重要能力,良好的临床思维能力可以提高临床综合能力[1-2],临床思维能力作为岗位胜任力的重要核心能力之一,护士临床思维能力的提高有助于提高重症监护室(I C U )护士岗位胜任力,改善病人预后和优化临床护理质量㊂重症护理的临床思维是指运用理论㊁智力和经验对重症病人存在的或潜在的护理问题进行综合分析㊁判断及合理实施护理措施的思维过程[3]㊂目前对于I C U护士临床思维能力的研究甚少,缺乏I C U 护士临床思维能力的相关评价标准㊂本研究旨在构建一套适合I C U 护士临床思维能力的评价体系㊂基金项目 广东省本科高校教学质量与教学改革工程建设项目,编号:粤教高函 2021 29号140作者简介 郭诗畅,硕士研究生在读*通讯作者 吴巧媚,E -m a i l :w qm 512@126.c o m 引用信息 郭诗畅,吴巧媚,魏琳,等.I C U 护士临床思维能力评价体系的构建[J ].循证护理,2024,10(4):627-631.1 研究方法1.1 成立研究小组本研究小组由4名I C U 护理专家㊁1名统计学专家㊁2名I C U 在读护理硕士组成;小组成员共同完成文献查阅㊁编制初始问卷㊁遴选函询专家㊁整理函询资料及分析函询结果等㊂1.2 评价指标体系的构建1.2.1 构建评价指标条目池评价指标条目池的构建采用文献研究的方法,查阅及检索相关文献㊂检索数据库包括中国知网㊁中国生物医学文献数据库㊁维普数据库㊁万方数据库㊁P u b M e d ㊁E M b a s e ㊁W e bo fS c i e n c e 等㊂根据约翰㊃霍普金斯证据分级和质量评价对文献进行筛选和剔重,最终筛选出18篇文献㊂采用小组讨论和内容分析的方法,对选定的文献进行复习,以角色理论[4]为理论模型,对I C U 护士临床思维的内容进行综合汇总,构建出I C U 护士临床思维能力评价指标相关的条目池,并从指标的准确性㊁有效性和可行性等方面逐一进行讨论,对条目池的内容提出增加或删减的建议㊂最终选出3个一级指标㊁30个二级指标㊂1.2.2设计专家函询问卷研究小组自行设计专家函询问卷,问卷内容包括: 1)问卷说明㊂包括研究背景及意义㊁填写说明㊁致谢等㊂2)专家一般资料㊂包括专家的学历㊁工作年限㊁职务及职称等㊂3)指标函询表㊂各级指标的重要性根据L i k e r t5级评分法进行赋值评分,非常重要计5分,比较重要计4分,一般重要计3分,不重要计2分,很不重要计1分㊂各级指标下设有修改意见栏目,便于专家提出意见㊂4)专家自评表㊂专家对函询内容熟悉程度和判断依据的自评㊂专家熟悉程度从 非常熟悉 比较熟悉 一般熟悉 不太熟悉 完全不熟悉 的L i k e r t评量尺度,每种熟悉程度分别赋予1.00㊁0.75㊁0.50㊁0.25㊁0.00分㊂专家判断依据主要从理论分析㊁实践经验㊁参考国内外文献和直观选择4个维度以及大㊁中㊁小3个层次来划分,并分别赋予分值为:理论分析0.3㊁0.2㊁0.1分,实践经验0.5㊁0.4㊁0.3分,参考国内外文献0.1㊁0.1㊁0.05分,直观选择0.1㊁0.1㊁0.05分㊂1.2.3选择函询专家本研究遴选来自18所医院或医学院校的20名专家进行函询,专家的纳入标准:1)本科及以上学历;2)中级及以上职称;3)从事重症护理管理㊁重症临床护理或护理教育工作10年及以上;4)工作领域为重症护理管理㊁重症临床护理㊁护理教育;5)对本研究有一定热情并自愿参加㊂1.2.4实施专家函询于2022年9月 10月通过问卷星小程序制作专家函询问卷,对符合纳入标准的专家发放函询问卷㊂第1轮与第2轮咨询专家相同㊂研究团队成员收回问卷后根据专家的意见对问卷进行整理,修改部分指标内容,形成第2轮专家函询问卷,对20名专家进行二次函询㊂1.2.5指标筛选标准研究小组根据第1轮专家咨询的结果筛选出同时满足计算得出的重要性评分平均值ȡ3.5分㊁变异系数(C V)ɤ0.25[5]的指标㊂并结合专家反馈的指标意见,经研究小组讨论后对指标具体内容进行删减㊁增加或补充㊂1.3统计学方法专家咨询结果由E x c e l和S P S S25.0统计软件处理数据㊂符合正态分布的定量资料采用均数ʃ标准差(xʃs)描述,定性资料采用频数和构成比(%)描述,计算专家的积极系数㊁权威系数㊁肯德尔协调系数和变异系数等㊂2结果2.1专家基本情况根据文献[6]报道指标评价咨询专家以15~30名专家为宜㊂本研究选择了广东㊁贵州㊁福建㊁河北㊁北京㊁上海共15所三级甲等医院以及3所医学院校的20名护理专家,年龄32~53(40.45ʃ5.07)岁,从事重症护理领域工作年限为(18.35ʃ6.14)年,专家基本情况见表1㊂表1专家基本情况(n=20)项目人数构成比(%)性别男315.00女1785.00年龄30~40岁945.00 >40~50岁1050.00 >50岁15.00职务护理组长735.00护士长945.00教师210.00教研室/护理部(副)主任210.00职称副高级945.00正高级420.00中级735.00最高学历本科1260.00硕士735.00博士15.00工作时间10~15年840.00 >15年1260.00工作性质护理管理525.00护理教育315.00临床护理1260.002.2专家的熟悉程度与判断依据在20名接受咨询的专家中,25%的专家很熟悉本研究的调查内容,50%的专家较熟悉,25%的专家一般熟悉㊂在理论分析㊁实践经验㊁参考国内外文献和直观选择的基础方面,20名专家对指标进行了判断㊂结果见表2㊂表2专家判断依据(n=20)单位:人(%)判断依据对判断的影响大中小理论分析14(70.00)6(30.00)0(0.00)实践经验16(80.00)4(20.00)0(0.00)参考国内外文献8(40.00)8(40.00)4(20.00)直观选择4(20.00)4(20.00)12(60.00)2.3专家积极性及权威程度共发出20份咨询问卷,回收20份,回收率为100%㊂调查问卷的回收结果表明,专家的参与度和积极性较高㊂采用权威系数(C r )=(C a+C s )/2来表示专家的权威程度㊂其中,C a 表示专家对指标的判断依据,C s 表示专家对问题的熟悉程度[7]㊂本研究中专家咨询结果显示C a 为0.91,C s 为0.75,C r 为0.83㊂C r ȡ0.70[8]认为专家对本次评价的内容和问题具有较高的权威性,评价结果可信㊂2.4 专家意见协调程度专家意见的协调程度用变异系数和肯德尔协调系数表示㊂第1轮和第2轮专家咨询中肯德尔协调系数分别为0.11,0.12,2轮差异均有统计学意义(均P <0.05)㊂2.5 专家咨询结果第1轮专家咨询一级指标重要性评分平均值为4.70~4.85分,变异系数为0.08~0.14,满分率为80%~85%;二级指标重要性评分平均值为4.55~4.90分,变异系数为0.06~0.16,满分率为60%~95%㊂依据条目筛选标准㊁专家意见结合小组讨论的结果对3个一级指标未做出修改㊂对二级指标做出改动:新增指标3条㊁修订指标5条㊂1)新增指标3条:有专家建议在系统思维下增加 能正确处理临床意外情况的能力 ;在循证思维下增加 开展危重症病人相关研究的能力,推动循证实践变革的开展 ;在批判思维下增加 对目前已有的护理操作流程或方法进行批判性思维,不断创新改进㊂经再次检索文献和分析讨论后小组通过该建议,新增3条指标㊂2)修订指标5条:在系统思维下将 合理运用辅助检查的能力 修正为 合理运用实验室检查㊁影像学检查等辅助检查的能力 ;在循证思维下将 临床护理工作遇到问题时,会主动检索数据库查询相关文献资料 修订为 能对自己所护理的危重症病人提出针对性临床护理问题,并凝练成循证问题主动检索数据库查询相关文献资料的能力 ;在批判思维下将 做出的诊断㊁护理操作具有条理 修订为 做出的诊断㊁护理操作具有条理性,推理推论具有逻辑性 ;其余两条指标的修订均为对措辞的修正㊂第2轮专家咨询一级指标重要性评分平均值为4.70~4.90分,变异系数为0.06~0.12,满分率为70%~90%;二级指标重要性评分平均值为4.50~4.95分,变异系数为0.05~0.22,满分率为50%~95%㊂2轮专家咨询后,最终形成I C U 护士临床思维能力评价体系,包括系统思维㊁循证思维㊁批判思维3个一级指标㊁30个二级指标㊂2.6 指标权重结果研究纳入的I C U 护士临床思维能力评价一级㊁二级指标的重要性评分平均值均在4.5分及以上,变异系数均小于0.2㊂I C U 护士临床思维能力评价一级指标所占权重从大到小依次是系统思维㊁批判思维㊁循证思维㊂各级评价指标重要性评分㊁变异系数㊁权重及满分率见3㊁表4㊂表3 I C U 护士临床思维能力评价指标体系一级指标评价结果 指标重要性(x ʃs ,分)满分率(%)变异系数权重A 系统思维4.90ʃ0.31900.060.341B 循证思维4.70ʃ0.47700.100.328C 批判思维4.75ʃ0.55800.120.331表4 I C U 护士临床思维能力评价指标体系二级指标评价情况一级指标 二级指标重要性(x ʃs ,分)满分率(%)变异系数权重A 系统思维A 1医学基础知识与临床知识的掌握程度,对临床体征的辨识能力4.85ʃ0.37850.080.034A 2能选择合理的沟通技巧与病人交流,获取所需信息4.80ʃ0.41800.090.034A 3全面询问和记录危重症病人病史的能力4.70ʃ0.47700.100.033A 4病史采集时,对不同类型信息进行归类的能力4.70ʃ0.47700.100.033A 5简洁明了地总结病史,概述症状㊁体征,使病人准确理解4.65ʃ0.59700.130.033A 6运用正确的查体手法,进行体格检查的能力4.65ʃ0.59700.130.033A 7合理运用实验室检查㊁影像学检查等辅助检查的能力4.50ʃ0.51500.110.032A 8准确及时观察危重症病人病情变化的能力4.95ʃ0.22950.050.035A 9当不清楚病人健康问题时,能从不同角度进行思考并收集信息的能力4.65ʃ0.59700.130.033A 10当危重症病人出现某些健康问题时,回顾之前收集的信息是否符合这一健康问题4.60ʃ0.50600.110.032A 11对危重症病人进行人文关怀和全面的健康宣教,帮助病人康复的能力4.60ʃ0.60650.130.032A 12能正确处理临床意外情况的能力4.90ʃ0.31900.060.034(续表)一级指标二级指标重要性(xʃs,分)满分率(%)变异系数权重B循证思维B1能对自己所护理的危重症病人提出针对性临床护理问题,并凝练成循证问题主动检索数据库及查询相关文献资料的能力4.95ʃ0.22950.050.035B2对检索到的文献进行质量评价4.80ʃ0.41800.090.034B3将证据根据推荐强度进行划分的能力4.75ʃ0.44750.090.033B4从检索出的文献中筛选㊁提炼自己所需要的证据4.85ʃ0.37850.080.034B5确定证据有效性的能力4.55ʃ1.00750.220.032B6整合证据的能力4.75ʃ0.44750.090.033B7用检索到的证据指导临床护理活动4.85ʃ0.37850.080.034B8将检索文献所得证据指导临床护理活动的实际临床效果和心得体会与同事分享4.80ʃ0.41800.090.034B9开展危重症病人相关研究的能力,推动循证实践变革的开展4.80ʃ0.41800.090.034 C批判思维C1认知成熟度,对事物的认知能力4.60ʃ0.50600.110.032 C2保持批判的态度,临床护理工作中遇到问题时敢于质疑4.90ʃ0.31900.060.034C3面对护理工作中有争议的问题,能积极寻找客观证据4.90ʃ0.31900.060.034C4在护理工作中能接受他人提出的质疑,以开放的态度对待不同的意见并进行思考4.80ʃ0.41800.090.034C5在临床护理工作中对发现的护理问题做出评判性分析,且对自己的分析有自信心4.65ʃ0.49650.110.033C6能主动对护理工作中出现的问题进行自我反思4.95ʃ0.22950.050.035C7做出的诊断㊁护理操作具有条理性,推理推论具有逻辑性4.85ʃ0.37850.080.034C8对目前已有的护理操作流程或方法进行批判性思维,不断创新改进4.85ʃ0.37850.080.034C9采用多种方法对危重症病人进行全面的心理护理能力,缓解病人的心理压力4.55ʃ0.76700.170.0323讨论3.1指标体系的条目分析3.1.1系统思维系统思维能力在本研究专家咨询中有90%的专家重要性评分为满分,指标权重值为0.341,在3个一级指标中排名第一㊂表明专家们高度重视系统思维能力的重要性㊂二级指标主要体现了系统思维在I C U 护理工作中的应用,指标重要性评分平均值为4.50~ 4.95分,得到专家的高度认可㊂系统思维有助于激发护士的学习兴趣和探究欲望,使他们认识到护理工作并非简单地执行医嘱,而是在工作中不断寻求突破,不断发现问题㊁解决问题,提高整体思维意识[9]㊂同时,系统思维是临床护理质量的重要保障及评价护士素质的重要指标[10],是体现理论和实践相结合的过程,能从实践的角度评价临床思维能力水平[11]㊂而在I C U 这样特殊的工作环境中,培养I C U护士的系统思维能力㊁提高I C U护士收集信息的能力和从整体出发解决护理问题的能力,能帮助I C U护士对下一步护理计划做出更准确的判断㊂因此,系统思维不仅是I C U护理人员做出正确护理决策的重要基础,也是I C U护士不可或缺的最基本的临床思维能力㊂3.1.2批判思维批判思维在护理工作中要求护理人员在复杂的临床实践中,在医嘱施行及日常护理工作中,对于突发医疗事件或已定式化的常规流程,行有目的㊁有意义的自我判断和反思的过程,通过收集多方面资料进行综合分析㊁准确判断㊁独立决策,切实解决病人的需求及护理问题,而不做人云亦云的被动执行者㊂批判思维已成为护理职业能力的重要组成部分[12],被护理界认可为护理人员需要具备的重要能力[13]㊂本研究中,批判思维的权重低于系统思维,但权重分依然较高,其分值为0.331㊂在本研究的二级指标中, 保持批判的态度,临床护理工作中遇到问题时敢于质疑 面对护理工作中有争议的问题,能积极寻找客观证据 能主动对护理工作中出现的问题进行自我反思 满分率均ȡ90%,重要性评分均值ȡ4.90分㊂可见专家们更为重视I C U 护士在批判思维中保持敢于质疑的态度和自省以及寻找客观证据应对问题的能力㊂3.1.3循证思维循证思维以解决实际问题为出发点,重视问题解决过程中的科学性和严谨性,旨在应用当前所能获得的最佳研究证据有效地指导实践活动[14]㊂循证思维是临床思维的基石,连接临床实践与科学思维,是更深入的临床思维[15]㊂循证思维的培养有利于提高I C U 护士临床思维,是促进其形成科学思维的重要途径㊂在本研究的二级指标中重要性评分和满分率最高的3个条目分别是 能对自己所护理的危重症病人提出针对性临床护理问题,并凝练成循证问题主动检索数据库及查询相关文献资料的能力 从检索出的文献中筛选㊁提炼自己所需要的证据 用检索到的证据指导临床护理活动 ,其权重值依次为0.035,0.034,0.034㊂可见专家们更为重视循证思维中I C U护士如何将临床问题转化为循证问题并进行证据检索以及如何用循证证据科学地指导临床实践活动㊂3.2不足与展望本研究通过2轮德尔菲专家函询法构建了I C U 护士的临床思维能力评价指标体系㊂建立科学㊁规范的I C U护士临床思维能力评价体系有助于了解I C U 护士临床思维能力的真实水平,并据此有针对性地对I C U护士进行临床培训,提升I C U护士解决临床问题的能力,培养I C U护士临床思维能力,提高I C U护士的岗位胜任能力㊂因此,本研究构建I C U护士临床思维能力评价体系具有重要意义㊂但临床思维能力的评价在客观上存在一定的难度,且德尔菲法依靠专家的工作经验和个人专业知识判断,存在一定的主观影响因素和选择偏倚㊂因此,本研究仍有不足之处㊂评价指标体系是否可行有待进一步开展实证研究检验其信度和效度,并进一步优化㊁完善I C U护士临床思维能力评价指标体系㊂参考文献:[1] C H A OSY,L I U H Y,WU M C,e t a l.I d e n t i f y i n g c r i t i c a l t h i n k i n gi n d i c a t o r s a n dc r i t i c a l t h i n k e ra t t r i b u t e s i nn u r s i n gp r a c t i c e[J].J o u r n a l o fN u r s i n g R e s e a r c h,2013,21(3):204-210.[2] P I T T V,P OW I S D,L E V E T T-J O N E S T,e ta l.T h e i n f l u e n c eo fc r i t i c a l t h i n k i n g s k i l l so n p e r f o r m a n c ea nd p r o g re s s i o ni na p r e-r e g i s t r a t i o nn u r s i n gp r o g r a m[J].N u r s eE d u c a t i o nT o d a y,2015,35(1):125-131.[3]孙红,郭海凌,孙建华.重症专科护士的培养:规范与发展[J].中华现代护理杂志,2018,24(28):3349-3352.[4]仲理峰,时勘.胜任特征研究的新进展[J].南开管理评论,2003,6(2):4-8.[5] P OW E L LC.T h eD e l p h i t e c h n i q u e:m y t h s a n d r e a l i t i e s[J].J o u r n a lo fA d v a n c e dN u r s i n 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危重症与临床思维-PPT精品课件
从糖皮质激素治疗感染性休克谈临思维
一.大剂量糖皮质激素治疗感染性休克的研究进展 正是Schumer的研究结果使得大剂量、短疗程糖皮质激素冲击
治疗成为20世纪70年代和80年代感染性休克的标准治疗。
随着糖皮质激素冲击疗法的广泛应用，不少研究对之提出了 质疑。
Sprung等于1984年发表了他们的研究结果：给予感染性休克 患者地塞米松（3mg/kg）和甲泼尼龙（30mg/kg）治疗，尽 在给药后24小时内激素治疗能明显逆转低血压，而在24小时 以后激素治疗组和对照组无明显差异，而且两组住院病死率 无显著差异。提示大剂量糖皮质激素只能在短期内逆转休克 ，并不能改善预后。
Annane等研究认为，在感染性休克中约76.3%的患者中存在 相对性皮质功能不全（RAI），小剂量糖皮质激素可提高住院 28时的休克纠正率，显著降低这类患者的病死率。
从糖皮质激素治疗感染性休克谈临床思维
二.小剂量糖皮质激素治疗感染性休克的研究进展
2004年颁布的全身性感染和感染性休克治疗指南就糖皮质激 素应用提出如下推荐意见：感染性休克患者不推荐使用大剂量 糖皮质激素，每日氢化可的松剂量不高于300mg（A级）；对 于经足够液体复苏治疗仍需升压药物维持血压的感染性休克患 者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢化可的松200-300mg/d，分 3-4次或持续给药，持续7日（C级）；无休克的全身性感染患 者，不推荐使用糖皮质激素，但对于长期服用糖皮质激素或有 内分泌疾病的患者，则继续使用维持剂量或冲击量（E级）； ACTH刺激试验有助于判断感染性休克患者的肾上腺皮质功能 ，但临床医师不应该等待ACTH刺激试验的结果再给予糖皮质 激素治疗（E级）；糖皮质激素治疗感染性休克疗程一般为5-7 日。
危重症护理临床思维讲稿
危重症护理临床思维讲稿各位同学们好，很开心能在这里能给同学们分享有关于危重症护理临床思维这个话题大家都听说过这句话嘛？看过这本书?可能大家都没看过，今天分享给大家这句话，是想告诉同学们;在上临床的时候，一定要用心，观察仔细，深入临床要有自己的临床思维和处理决策那么临床思维是什么呢？临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以患者为中心，通过充分的沟通和交流，有了交流之后，就需要进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，结合其他可利用的最佳证据和信息，，然后结合患者的家庭和人文背景，根据患者的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修正的思维过程和思维活动。
临床思维具有以下的特点不确定性临床医学教育之父奥斯勒曾说：医学是一门有关“不确定性”的科学和概率的艺术一位38岁的女性，阴道流血3个月，妇产科超声和CT检查后诊断“子宫肌瘤”，经过积极的术前准备，行手术治疗，切除“子宫肌瘤”，但术后病理报告：子宫内膜癌，不得已再次手术，继发腹腔感染、肠漏、脓毒症休克，抢救月余得以生存。
术者忽略了临床思维的不确定性，忽略了必要的鉴别诊断，武断下结论“子宫肌瘤”并实施手术，造成了可怕的后果，这样的例子在基层医院更不在少数。
回顾众多的医疗纠纷和令人啼笑皆非的低级失误，都是忽视了临床思维“不确定性”的基本性质概然性临床思维的概然性也是由医学的性质所决定的临床思维的概然性告诉我们，医生对病人疾病的诊断有些情况下是一种概率的推测。
气管切开的病人进行痰培养来判断是何种细菌感染，以便选择有效的抗生素治疗。
即使3次痰培养为同一种细菌，其结果的准确率也只有96%，而不是100%，需要我们结合临床其他资料进一步综合判断概然性并不等于随意性，也并不是否认它也有确定性，而是说在完成一个阶段的判断之后, 进一步的临床思维仍有不确定性个体性临床思维是医生把已知人群的一般规律运用到个体中去，由于人体的个体差异，临床表现在每一个病人身上都会有所不同，一般规律无论多么完善，都无法覆盖到每一个个体。
重症医学临床教学实践与思考
接 触 临 床 知识 ， 排 学生 到 医 院 参 观 学 习 ， 安
Ｉ Ｕ患者 病 情 危 重且 复 杂 ， 及 多个 学 并 特 意 安 排 Ｉ Ｃ 涉 ＣＵ的 医 生 讲授 重症 医学 相 关 初 步 诊 断 ， 提 出 进 一 步 的 检 查 、 疗 方 并 治 知识 ， 带学 生 参 观 Ｉ Ｕ病 房 ， ｃ 安排 学 生 观 看 案 。 讨论 时 以小 组 为 单 位 ， 求每 一 个 同 学 要 心 肺 复 苏 教 学 视 频 ， 用 教 学 模 具 进 行 心 都 发 言 ， 学 生 提 出 的 问题 展 开 讨论 ， 后 并 对 最 由带 教 老 师 总 结 。 二 是 加 强 实 习 学生 创 第
养 学 员创新 思 维 能 力【】山西 医科 大 学 Ｊ． 学 报（ 础医 学教 育版 ）２ ０ ，（）５ ～ 基 ，０５ ７１：７
５８．
Ｅ ＭＡ Ｌ、 客 等 工 具 为 学 生 传 递 专业 治 疗 、 复 和 预 防 的 个 体 化 方 案 并 予 以 执 Ｉ ＱＱ 博 康
知 识 、 科 进 展 和 答 疑 解 惑 。 外 ， 们 的 行和 修 正 的思 维 活 动过 程 【 我 们 通 过 以下 学 此 我 ４ １ 。 的学 习 并 将 之 应 用 于 教 学 过 程 中。 对 生 用 Ｐ Ｌ 学 方 法 。 对 某 一 种 典 型 的 危 重 面 Ｂ 教 针 命 垂 危 的 患 者 ， 师 不 仅 要 懂 得排 除 学 生 病 ， 教 老 师 有 意 识 地 进 行 教 学 查 房 和 病 教 带
关键词 ： 重症 医学 重症监护 病房 临床教 学 中 图分 类号 ： ４ Ｇ６ ２ 文献 标识 码 ： Ａ
重症医学（ 咖 Ｃ
文章编号 ： ３ ９ ９ （Ｏ ０（） Ｏ ５－ １ １ ７ － ７ ５２ １ ）３ｂ－ ０ ２ ０ ６ Ｏ 临床思维方法， 训练 其 临 床 思 维 能 力ｆ。 ， 病 】
医学诊断中的临床思维
慢性病管理需 要个体化治疗 和病人参与
02
• 根据病人的个体差异和经济 状况，制定个体化治疗方案 • 病人参与治疗和管理，提高 慢性病管理的效果和满意度
05
临床思维的发展与未来
临床思维与现代医学技术的融合
临床思维需要与现代医学技术协同发展
• 利用现代医学技术提高临床思维的效率和准确性 • 通过临床思维指导现代医学技术的应用，实现医学技术的最佳利用
临床思维在医学教育中的重要性需要重 视和投入
• 加大医学教育中临床思维培养的投入， 提高教育质量 • 通过重视和投入，实现临床思维在医 学教育中的重要作用
未来临床思维的发展趋势与挑战
未来临床思维的发展趋势是智能化和个性化
• 利用人工智能技术提高临床思维的效率和质量 • 通过个性化临床思维，实现病人的最佳治疗效果和生活质量
缺乏沟通和协作，忽视病人的整体状况
• 导致治疗效果不佳，增加医疗纠纷风险 • 原因：临床思维需要关注病人的整体状况，加强与相关学科的沟通和协作
临床思维中的挑战与应对策略
挑战：医学知 识更新迅速， 临床思维需要 不断更新和适
应
01
• 应对策略：加强继续教育和 学术交流，不断提高临床思维 能力
挑战：临床工 作中面临复杂 的伦理问题， 临床思维需要 关注伦理风险
03
临床思维中的误区和挑战
临床思维中的常见误区及原因
过于依赖辅助检查，忽视病史和体格检查的重要性
• 导致误诊和漏诊，影响治疗效果 • 原因：辅助检查结果受多种因素影响，需要结合病史和体格检查进行综合分析
缺乏批判性思维，容易受到先入为主的观念影响
• 导致误诊和过度治疗，损害病人的利益 • 原因：临床思维需要保持开放和批判性，避免受到固定观念的影响
重症医学的十种临床思维
重症医学的十种临床思维
1.多学科合作思维：重症医学需要不同专业的医务人员协同合作，共同制定治疗方案。
2. 急诊思维：重症患者的病情往往突然恶化，医务人员需要迅
速反应和处理。
3. 多任务思维：重症医学的治疗需要同时处理多个问题，医务
人员需要具备多任务处理的能力。
4. 创新思维：重症医学的治疗需要不断创新，医务人员需要思
考新的治疗方法和技术。
5. 风险评估思维：重症患者的治疗需要评估风险，医务人员需
要考虑不同的治疗选择和风险。
6. 时间管理思维：重症医学的治疗需要时间管理，医务人员需
要在限定时间内做出最佳决策。
7. 细节思维：重症医学的治疗需要关注细节，医务人员需要注
意每一个治疗细节和步骤。
8. 沟通思维：重症医学需要医患之间的沟通，医务人员需要有
效地与患者和家属沟通。
9. 知识更新思维：重症医学需要不断更新知识，医务人员需要
关注最新的医学技术和治疗方法。
10.自我反思思维：重症医学需要医务人员进行自我反思，不断
改进自己的工作方式和效率。
- 1 -。
ICU临床思维与病例演练阅读札记
《ICU临床思维与病例演练》阅读札记一、阅读札记导览在阅读《ICU临床思维与病例演练》这一医学著作的过程中，我深感其深厚的医学理论与实践经验的融合，不仅丰富了我的专业知识，还启发了我对临床思维的深入探索。
我决定撰写这份阅读札记，以记录并分享我在阅读过程中的感悟与收获。
本札记的导览部分主要概括了我阅读本书的整体感受，以及本书的主要内容和我个人的学习重点。
通过阅读本书，我得以深入理解ICU临床思维的构建过程，以及在实际病例演练中的应用。
本书内容涵盖了ICU的基础理论知识、临床实践、病例分析等多个方面，对于提升临床医生的诊疗水平和思维能力具有重要的指导意义。
在阅读过程中，我特别关注了作者在阐述ICU临床思维时的逻辑性和系统性，以及结合病例进行分析的方式。
这使我认识到，ICU临床思维不仅仅是理论知识的积累，更是对实际病例的深入分析和处理能力的提升。
我在本札记中也会重点记录我在理解和应用ICU临床思维过程中的心得体会，以及从病例演练中获得的启示。
我还会对书中一些关键的、具有启发性的观点进行深入剖析，结合我自己的理解和实践经验，探讨其在临床实践中的应用价值。
我也会指出书中可能存在的一些疑问或需要进一步探讨的问题，以激发更多的思考和讨论。
本阅读札记旨在记录我在阅读《ICU临床思维与病例演练》过程中的感悟和收获，以期通过分享，能够激发更多医生同道对ICU临床思维的关注和探索，共同提升ICU的临床诊疗水平。
简要介绍阅读本书后的感受和对书中内容的概览《ICU临床思维与病例演练》阅读札记——阅读感受与内容概览。
更是一部凝结了众多专家经验和智慧的宝典。
我对ICU的临床思维方式和病例处理策略有了全新的理解和认识。
这本书的内容涵盖了ICU临床思维的各个方面，从基础理论到实践应用，均有详尽的阐述。
书中的章节结构清晰，既便于系统学习，也方便按需查阅。
尤其值得一提的是，本书强调理论与实践相结合，通过丰富的实际病例，将理论知识与临床实际操作紧密相连，使得读者能够更好地理解和应用所学知识。
重症医学的十种临床思维
重症医学的十种临床思维一、全面评估患者病情在重症医学中，全面评估患者病情是非常重要的。
我们需要从多个方面综合考虑患者的生理状态、病史、体征等信息，进行全面的评估。
只有了解患者的整体情况，才能做出正确的诊断和治疗计划。
二、快速识别病情危重程度在重症医学中，时间就是生命。
因此，快速识别患者的病情危重程度至关重要。
我们需要通过观察患者的意识状态、呼吸、循环等方面的指标，判断患者是否处于危急状态，并及时采取相应的治疗措施。
三、明确病因在重症医学中，明确病因是治疗的关键。
我们需要通过详细的病史询问、体格检查和相关的实验室检查，尽可能准确地确定患者的病因。
只有找到病因，才能有针对性地治疗患者的疾病。
四、合理选择治疗方法在重症医学中，合理选择治疗方法是非常重要的。
我们需要结合患者的具体情况，选择适合的治疗方法。
例如，对于呼吸衰竭的患者，我们可以采用呼吸机辅助通气的方法进行治疗；对于感染性休克的患者，我们可以选择合适的抗生素进行治疗。
五、积极控制患者病情在重症医学中，积极控制患者的病情是非常重要的。
我们需要通过适当的药物治疗、监测和支持治疗等手段，稳定患者的生命体征，控制病情的发展。
只有保持患者的稳定，才能争取更多的治疗时间。
六、注意并发症的预防和治疗在重症医学中，注意并发症的预防和治疗是非常重要的。
我们需要密切监测患者的病情变化，及时发现并处理可能出现的并发症。
例如，对于卧床不起的患者，我们需要采取积极的预防措施，防止出现压疮等并发症。
七、关注患者的心理需求在重症医学中，关注患者的心理需求是非常重要的。
患者在重症监护室中往往面临着巨大的压力和焦虑。
我们需要通过与患者的交流和关怀，帮助他们缓解焦虑，增强信心，积极配合治疗。
八、重视团队合作在重症医学中，重视团队合作是非常重要的。
重症患者的治疗需要多个学科的专家共同参与，形成一个紧密合作的团队。
只有通过团队合作，才能更好地保障患者的治疗质量和安全。
九、注重病情的动态监测在重症医学中，注重病情的动态监测是非常重要的。
重症医学的十种临床思维
重症医学的十种临床思维重症医学的十种临床思维重症医学是一个高度综合性和高风险性的医学领域，通过全面而精细的医学知识和技能，来为重症病人提供最佳的诊疗方案。
在重症医学实践中，规范的临床思维对于提高诊疗水平、优化病人疗效意义重大。
下面将介绍重症医学的十种临床思维。
1.全方位思考重症医学工作需要对病人的全面检查，不仅仅是对患难疾病的治疗，还要考虑到病人的心理问题、家庭问题等因素，确保病人的自尊心和安全感。
2.系统化思维在重症监护病房内，重症病人的生命、安全和健康是最主要的任务，医护人员应遵循一套完整的操作系统，严谨、科学、高效地护理病人。
3.整体把握思维对于复杂病例，书本上的医学知识只是铺垫，关键还是观察病人病情，综合分析病因，制定特定的治疗方案，细致的观察、积累大量的临床经验，对于整体把握思维非常重要。
4.低风险思维重症医学是一项高风险领域。
了解病人的病情和病史，才能避免不必要的病人伤害，临床医生应该保持谨慎态度来最小化风险。
5.症状导向思维在重症病人治疗中，症状指导思维是不可或缺的。
症状导向思维要求医生侧重于有效和安全的治疗，对于病人的症状，及时帮着患者疏通情绪。
6.实践导向思维实践导向思维是以实践为主要目标，通过独立思考、创新调节等方式，对现实病例进行分析。
在实践导向思维下，始终试图提供可行的和治疗意义的治疗方案。
7.客观评估思维在重症病人治疗中，客观评估思维是一个很重要的思维方式。
客观评估所基于的是患者的实际情况，以科学实验为基础的实验设计和实验实施是保证这一原则的最重要的手段。
8.团队合作思维团队合作是重症医学中非常重要的一点，因为一个人不可能把所有的工作全部完成，成为一支优秀的团队是解决问题的最佳方式，而且最终目的是为患者提供最优质的治疗和护理服务。
9.经验总结思维临床医生要根据自己的临床经验总结，对常见的病情要有全面的分析和研究。
要发掘病情背后的深层原因，然后寻找解决方案。
10.协调指导思维协调指导思维是重症医学中十分重要的一部分。
重症医学的十种临床思维
重症医学的十种临床思维导言：重症医学是一门关乎生死的医学学科，其特点是对患者的急救、监护和治疗。
在临床实践中，医生们需要运用各种临床思维来分析问题、制定治疗方案，并最终取得成功。
本文将介绍重症医学中常用的十种临床思维，希望能为医生们提供一些建议和指导。
一、细致入微的观察重症患者的病情变化往往非常迅速，医生们需要通过细致入微的观察来获取病情信息。
观察患者的面色、呼吸、心率、血压等生命体征，以及意识状态、排尿情况等非生命体征，这些都是判断病情变化的重要依据。
二、综合分析病情重症患者的病情往往复杂多变，需要医生们进行综合分析。
通过收集患者的病史、体检结果、实验室检查等信息，医生们可以全面了解患者的病情，制定相应的治疗方案。
三、积极主动的治疗重症患者的生命体征往往不稳定，需要医生们进行积极主动的治疗。
例如，对于低血压的患者，医生们应及时给予补液和升压药物，以维持患者的血流动力学稳定。
四、快速反应的能力重症医学是一门时间紧迫的学科，医生们需要具备快速反应的能力。
在患者出现急性呼吸窘迫、心跳骤停等紧急情况时，医生们需要立即采取措施，救治患者。
五、团队协作的精神重症医学是一个团队合作的学科，医生们需要具备团队协作的精神。
在治疗重症患者时，医生们需要与护士、呼吸治疗师、药师等其他医疗人员紧密合作，以提供全面的护理和治疗。
六、风险评估的能力重症患者的病情变化不可预测，医生们需要具备风险评估的能力。
通过评估患者的病情和治疗效果，医生们可以预测患者的风险，并及时采取措施来降低风险。
七、持续学习的态度重症医学是一个不断进步的学科，医生们需要保持持续学习的态度。
通过参加学术会议、阅读医学文献等方式，医生们可以不断更新自己的知识，提高临床思维。
八、尊重患者的权益重症患者往往处于生死边缘，医生们需要尊重患者的权益。
医生们应与患者及其家属进行充分的沟通，了解患者的意愿，并尽量满足患者的需求。
九、注重病人的整体管理重症患者的治疗不仅需要关注病情的急性变化，还需要注重病人的整体管理。
急危重症临床诊治思维
四、心脏骤停的救治——心肺复苏
心肺复苏的历史
于2000，2005，2010年多次修订心肺复苏指 南
2000年
198 3年
召开首次世界CPR和ECC 大会
在美国召开首次儿科CPR会议
1958年
196 0年
Kouwenhoven发明了胸外心脏按压，从而奠定了 现代肺复苏的基础
美国人Peter safar发明了口对口人工呼吸
一、基础生命支持 三、 延续生命支持
三个阶段
二、进一步生命支持
1．现场安全性的判定
察看周围环境， 申明环境安全。
2．早期识别意识、呼吸、脉搏
方注 意法
判断患者有无意识， 通过时下间列应方在法10：S轻ec轻之摇内动， 患不者可的过肩长部；，严呼禁叫摇：动“疑喂似！ 你外怎伤么患啦者？头”部如，果以知免道损患伤 者颈的椎名，字可，轻直拍呼患其者名面更部好和 。肩如部患。者无任何反应，可 认为意识丧失。
各脏器功能间关联更密切 注重整体 更注重病理生理功能而不是病理解剖
❖ 从治疗角度抓最要命方面
治疗入手的常不是原发病
急诊医学的诊疗措施
针对最严重的生理紊乱在临床医学所有
手段中选择最快捷、最有效、最简便的诊
断治疗措施
这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？ 这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？ 如果干预是错的，怎么办？
先求救再急救
成人呼吸心跳 停止，一般先呼救 (phone first)，后 基础生命支持。
先急救再求救
8岁R 1分钟后再呼救 (phone fast)。
3．启动急救系统并找到AED
5W
When、what、 where、who、why
4．安置好患者心肺复苏体位
ICU临床思维与病例演练
在ICU中，临床医生需要面对的是危重病人，病情瞬息万变，因此ICU临床思维显得尤为重要。只 有具备正确的思维方法和实用的处理技巧，才能更好地诊断和治疗病人，提高病人的生存率。
具体病例分析
书中通过多个实际病例，详细阐述了ICU临床思维的体现和思考方式。
以下是两个典型病例的摘录：
病例二：一位43岁男性因车祸导致严重创伤被送入ICU。患者多发骨折且出现创伤性休克。在 ICU中，医生迅速制定了治疗方案，包括稳定生命体征、控制出血、预防感染等。同时，医生密 切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。经过一段时间的治疗，患者病情得到控制并逐渐好 转，最终康复出院。该病例讨论了创伤性休克的治疗方法和注意事项，以及医生如何通过密切观 察患者的病情变化来及时调整治疗方案。
精彩摘录
《ICU临床思维与病例演练》是一本由医学专家们联合编写的权威书籍，旨在提高ICU （Intensive Care Unit）临床医生的思维能力和病例处理能力。作者们通过丰富的临床经验和 深入研究，为读者提供了深入浅出的ICU临床思维方法和实际病例处理技巧。在本书中，我们将 摘录这本书中的精彩内容，包括ICU临床思维的重要性、具体病例分析以及作者们的个人经验和 心得。
通过具体病例分析，读者可以深入了解ICU临床思维的体现和思考方式，包括病情评估、治疗方 案、药物选择和注意事项等方面的实际应用。书中还分享了作者们的个人经验和心得，为读者提 供了宝贵的参考和启示。
作为ICU临床医生，掌握正确的思维方法和实用的处理技巧是至关重要的。通过不断地学习和实 践，我们可以提高自己在ICU领域的专业素养和综合能力，为更多危重病人提供更优质、更专业 的医疗服务。
此外，这本书还强调了病例演练的重要性。通过模拟真实病例的情况，让读者身临其境地感受临 床实践中的压力和挑战。通过对比分析不同病例的处理方法，我们可以更好地发现自己的不足之 处，及时调整和完善自己的临床诊疗思维。
急危重患者的识别与诊断思维
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当日头颅CT
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次日
口齿不清，双下肢乏力 PE：双巴氏征（+）
血生化…… Na 109.5mmol/L Cl 70.2mmol/L
K 3.63mmol/L GLU 8.05mmol/L
.
两天!! 低钠血症!!
教训？启发？效率优先，注重时效!!
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Ⅲ级（urgent）——潜在危重症 病人有潜在生命危险，但生命体征平稳，
如若未及时干预、发现风险和去除疾病因 素，原有症状可能加重或出现新的危及生 命的情况 医生应在30分钟内接诊病人
.
Ⅳ级（semi urgent）——风险危重症 病人情况与年龄相关，年龄是病情危重的
独立因素，有潜在恶化可能，多种疾病风 险并存，易被忽视 医生诊治病人的时间在60分钟之内
.
7.建立快速反应团队（RRT）
产科急重症的专业特殊性 快来速势反凶猛应团队 R医变a疗p化i救d快治Re团sp队ond Team，RRT M涉ed及ic多a学l 科Em多er专ge业ncy Team ，MET
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RRT与MET的区别
RRT
MET
•以护士为主导
•以医师为主导
•及时发现患者病情变化 •强调患者的医疗救护， •及时处置或快速转运患者 如器官支持治疗等
夹层累及肠系膜和肾动脉 肠麻痹乃至坏死和肾梗死
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主动脉夹层不典型临床表现
夹层压迫: 喉返神经 上腔静脉 气管
声带麻痹 上腔静脉综合征 呼吸困难
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病例
n男，58岁 n上腹痛伴恶心3小时 n诊断为“胃炎” n用药回家后病情无好转，遂回院复诊 nECG示：急性下壁心肌梗死
临床诊疗思维
包括慢性疾病、过敏史、家族遗传病史等，有助于判断当前症状与 既往病史的关系。
关注患者的个人史和家族史
如生活习惯、职业、居住环境等，有助于发现潜在的健康风险和病 因线索。
体格检查
全面观察患者的生命体征
细致触诊和听诊
如体温、脉搏、呼吸、血压等，以及 面色、神志等表现，以评估患者的整 体健康状况。
通过进一步的实验室检查 和影像学检查等辅助检查 手段，获取更准确的诊断 依据，最终确定诊断。
治疗决策
根据诊断结果和治疗目的，选择合适的治疗方案。治疗方案应综合考虑患者的病情 、年龄、合并症等因素，以确保安全有效。
在治疗过程中，密切观察患者的反应和病情变化，及时调整治疗方案，以确保治疗 效果最佳。
治疗结束后，进行必要的随访和复查，以评估治疗效果和预防复发。
谢谢您的聆听
THANKS
特点
临床诊疗思维具有个体性、实践性、逻辑性和科学性等特点，要求医生在面对 患者时能够根据个体差异、病情变化和最新医学进展，灵活运用医学知识，做 出科学、合理的诊断和治疗方案。
临床诊疗思维的重要性
提高诊断准确性
正确的临床诊疗思维能够 帮助医生准确判断病情， 减少误诊和漏诊的情况， 从而提高诊断的准确性。
预后评估
根据患者的病情和治疗方案， 对患者的预后进行评估，预测 疾病的转归和预后情况。
了解患者的心理和社会支持情 况，评估患者的生活质量和康 复情况，为制定康复计划提供 依据。
对患者进行健康教育和指导， 提高患者的自我保健意识和能 力，预防疾病的复发和恶化。
03
临床诊疗思维的方法与技巧
归纳与演绎
详细描述
急性胸痛可能由多种原因引起，如心绞痛、心肌梗死、 肺栓塞、主动脉夹层等。医生首先需要对患者进行详细 的病史询问，了解胸痛的特点、伴随症状以及患者的既 往病史。体查和实验室检查可以帮助医生了解患者的生 命体征、心肺功能以及相关生化指标。影像学检查如心 电图、超声心动图、胸部X线或CT等可以帮助医生进一 步明确胸痛的原因。根据患者的具体情况，医生需要制 定个性化的治疗方案，包括药物治疗、介入治疗或手术 治疗等。
临床思维方法和诊断步骤
9、要学生做的事，教职员躬亲共做；要学生学的知识，教职员躬亲共学；要学生守的规则，教职员躬亲共守。2021/8/232021/8/23Monday, August 23, 2021 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。2021/8/232021/8/232021/8/238/23/2021 1:58:17 AM 11、只有让学生不把全部时间都用在学习上，而留下许多自由支配的时间，他才能顺利地学习……（这）是教育过程的逻辑。2021/8/232021/8/232021/8/23Aug-2123-Aug-21 12、要记住，你不仅是教课的教师，也是学生的教育者，生活的导师和道德的引路人。2021/8/232021/8/232021/8/23Monday, August 23, 2021
③病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗 纠纷和诉讼的重要法律依据； ④可作为健康保健档案和医疗保险依据；
⑤是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水 平和医院工作绩效评价的重要依据。
病历的种类：
1、门诊病历（包括急诊病历）
2、住院病历 完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、
转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉 记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。
3、局部与整体：局部可影响整体，整体也可以 表现在局部。
4、共性与个性：不同疾病可以有相同征象，即 共性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型： 典型是相对，不典型是绝对的。
诊断思维的基本原则
重症医学病理生理紊乱诊断与治疗临床思路
目录分析
针对不同类型的病理生理紊乱，作者提出了相应的治疗策略。这些策略不仅 包括药物治疗，还涉及了营养支持、机械通气、血液净化等非药物治疗方法。作 者详细介绍了各种治疗方法的适应症、禁忌症以及可能出现的并发症，为临床医 生提供了切实可行的治疗方案。作者还强调了多学科合作的重要性，以便更好地 应对各种复杂的病理生理紊乱。
阅读感受
这本书的结构和内容非常清晰明了。它以重症医学为背景，详细介绍了病理 生理紊乱的诊断与治疗方法。全书共分为若干章节，每个章节都围绕着一个特定 的主题进行深入探讨，涵盖了从基础理论到临床实践的各个方面。这种结构使得 读者可以轻松地找到自己需要的信息，同时也能够系统地了解病理生理紊乱的相 关知识。
精彩摘录
《重症医学病理生理紊乱诊断与治疗临床思路》是一本非常实用的临床指南， 对于从事重症医学工作的医生们来说是一本非常有价值的参考书籍。通过阅读这 本书，医生们可以更好地理解重症患者的病理生理机制，更准确地诊断和治疗各 种并发症，提高患者的生存率和生活质量。
阅读感受
阅读感受
作为一名医务工作者，我一直对医学书籍抱有极大的兴趣。最近，我读了一 本名为《重症医学病理生理紊乱诊断与治疗临床思路》的书籍，这本书给我留下 了深刻的印象。
目录分析
本书的第四章节选取了多个典型病例，详细介绍了病例的病史、临床表现、 诊断及治疗过程。这些病例涉及了多种类型的病理生理紊乱，包括严重感染、多 器官功能障碍综合征等。通过对这些病例的学习，读者能够深入了解各种病理生 理紊乱的实际应用场景，提高临床诊断和治疗水平。
目录分析
本书的最后一章对重症医学的发展趋势进行了展望，讨论了新技术、新药物 在未来重症医学领域的应用前景。这一部分内容为读者提供了广阔的视野，有助 于激发读者对未来重症医学发展的思考和探索。
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记录：近2天腹腔引流液每日800ml。
血乳酸高：灌注不足 液体平衡：过多？不足？
危重患者的处置：第一阶段
第一分钟应该干什么？
保持气道通畅和 氧合充分
建立静脉通道， 维持生命征
及时评价治疗 反应
自身代偿与调节机制变化 整体观念：分清主次、把握主线 动态思维：立足过程、矛盾变化 个体化：参考范响病情观察的因素
年轻患者：耐受性强，症状体征出现晚。 久病患者：有预适应过程，症状不明显。 创伤患者：出现多发伤、复合伤可能性大 特殊疾病：非进行性加重的疾病 干预方法的影响：呼吸机、抗免疫治疗等。
重症医学临床诊治思维
重症医学科
医务人员关心的内容 如何识别重症患者 如何诊治危重患者 如何减少医疗风险
危重病人的特点
处于疾病的早期阶段，不确定因素多 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是
以某种病为主导 病情轻重相差大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高
危重患者的诊治过程
临床资料
诊断
治疗
抓住重点、动态思维、整 体协调、辩证施治。
重症思维分析
呼吸急促： 危险信号！
男性，73岁，有冠心病史，术后卧床7天
，诉呼吸困难。
查体：呼吸26次/分， 脉搏105次/分，血 压80/35mmHg，皮肤微汗，烦躁，唇心甲率快、 无发绀，双肺呼吸音低，心律齐。 血压低：
多种专科疾病发展到危重阶段的共性改变，而 又超出专科范畴
重症处置的目的是阻断或逆转这种不平衡、不 稳定的状态。
致死性因素排查（6H、6T）
低血容量 低氧血症 酸中毒 高/低钾 低血糖 低体温
心包填塞 冠脉血栓 张力性气胸 肺动脉栓塞 药物过量 严重创伤
重症患者应注意的问题
问题1： 病人死亡的可能性有多大？
高度可能性 - 即危重 （critical）病人，必须立 即给予医疗干预。
中度可能性 - 即一般急症 （emergent）病人， 占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不 可掉以轻心。
低度可能性 - 即非急症 （non-urgent）病人， 病情稳定，可以稍缓处理。
“先开枪，后瞄准” 出血的病人先止血 疼痛的病人先止痛 气促的病人先给氧 燥狂的病人先镇静 休克的病人先补液 怀疑骨折的病人先固定
先 传统专科
瞄 准
后 开 枪
有病
什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方
ICU 先
开 枪
后 瞄 准
重症患者的病理生理特点
患者出现了急性的、影响全身的、动态进展的 病理生理紊乱。
危重患者的处置：第二阶段
确定可能病因及完善治疗
再次评估
补充询问病史及体检。 血常规、电解质、凝血功能、D-二聚体。 心电图、X检查、B超检查。 病例讨论，鉴别诊断，完善诊疗计划。
防范医疗风险：医患沟通
对“诊断”一定要有信心 对潜在风险一定要讲清楚（预后判断） 患者治疗中的矛盾和难点应重点说明 医院正在采取的努力要让家属明白 下一步可能出现的结果及拟采取的对策
让家属知晓（包括转院）
总结
早期识别重症患者是防止恶化的关键。 稳定生命征应放在原发病确诊之前。 注重临床指标对治疗的反应性。
抓住重点、动态思维、 整体协调、辩证施治。
1.抓住重点：优先纠正危及生命的情况 2.动态思维：观察规律，及时调整治疗 3.整体协调：局部矛盾，整体协调平衡
危重患者快速识别（A-B-C） Airway：呼吸道是否通畅 Breathing：呼吸是否平稳 Circulation：循环是否稳定
注意生命体征变化！
呼吸急促是早期独立的危险指标！
问题2： 是否需要立即治疗？
正确识别致命危险疾病和迅速恶化疾病， 可以给病人生存机会，最大限度保护脏 器功能
“时间就是生命”
“时间就是心肌”
“时间就是功能”
传统思维模式
重症患者传统处置流程
危重患者
报告上级医师 请相关科会诊
与家属沟通
相关临床急救
请ICU会诊
转入ICU治疗
重症思维模式的转变
先诊断后治疗 治疗疾病
边诊断边治疗 纠正病生状态