手术补液与肠外营养支持
肠外营养支持案例
7.6 肿瘤二区男性，28岁，晚期胃癌伴腹膜、淋巴结转移近期进食不佳，每顿可以喝白粥小半碗，请会诊协助营养治疗身高173cm，体重54kg与临床医师沟通后，考虑到还要其他药物补液，予静脉营养入液量约1200ml病人已多次入院，之前也输注TNA，结合本次情况，调整配方方案如下：(配制3升袋输注）20% 力能250ml10% 尤文100ml11.4%氨基酸（乐凡命）500ml50% G.S 250ml格利福斯10ml安达美10ml10% NaCl 60ml10% KCl 35ml25% MgSO4 5mlVit C 2g水维2支脂维1支月中旬呼吸内科男性，82岁呼衰、糖尿病、帕金森、冠心病、中风（吞咽功能丧失）第二次入本院（之前在其他医院就诊）因持续消瘦入院检查治疗。
住院期间曾因呼衰住进ICU一周，后转入呼吸科，20%脂肪乳200ml、鼻饲管营养支持6-8次/日。
因持续消瘦家属一直追着医生问怎么办。
家属说都想着人都快不行了。
最后想到请营养科会诊，患者消瘦严重、但检查指标尚是正常，记得最清楚的是如此消瘦的一个人白蛋白倒是很正常。
感觉就是严重的能量不足，通过家属鼻饲食物的纪录来看，主要用的是鸡蛋、牛奶、水果、蔬菜泥、脂肪相当少。
后建议临床加用肠外营养卡文1440（临床不用说：1440ml老人受不了还有其他的液体要补。
我给的意见是在ICU期间曾使用过、而且输注速度不会过快，后来和主任沟通后同意使用）,其他相关营养支持药物记不住了，同时调整鼻饲饮食结构。
开始使用时每天去一次以上，后每隔一日察看病人情况一次，第一袋卡文后家属就很兴奋的说，老爷子一个月没说话了，今天说了一句话。
后继续使用，持续两周左右，期间老人脸色好一些，翻身能知道配合，可以给他讲话让他做一些简单的手部动作。
在使用四五天天后曾与临床沟通：能量不足，卡文仅1000kcal、鼻饲能量不足800，入液量较大；建议三升袋中增加脂肪乳，沟通无果。
在月底该患者情况好转，家属想出院，主任也同意回家休养一段时间。
补液与肠外营养支持
• 4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，
其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排 出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血 浆中的3—5倍。 • 以上通过各种途径排出体外的水份总量约 2000—2500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺 呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。 • 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的， 人体每日排出的水量就是需要的水量，约 2000—2500mL。这些水份主要来自饮水1000— 1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。 体 内 氧 化 过 程 生 成 的 水 份 ( 内 生 水 ) 约 200— 400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额 外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需 要量。（1000—1500）+500+400+100-（200— 400）约等于2000mL
2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略 补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水， 使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分 泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮 分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠， 可将其分成三度：①轻度：无口渴，乏力，头 晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；②中度： 皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压 偏低，尿量减少，失盐约为0.5—0.75g/kg； ③重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为 0.75—1.25g/kg 。 低 渗 性 脱 水 轻 度 血 钠 小 于 135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血 钠小于120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重 病例应补高渗盐水。
（四）酸碱平衡
正常血液pH为7.35—7.45。维持酸碱平衡的主 要途径是：①血液缓冲系统：最重要的缓冲对 是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多 时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。 ②肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的 H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加 快，加速CO2排出；反之亦然。③肾调节：肾 有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+ 与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+ 以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。
补液及营养支持
何时需要补液
补 液 及 营 养 支 持
妇产科常见于：
急性失血：产后出血、手术出血 术后发热 术后或疾病导致的禁食水或进食水困难
化疗后的水化
补 液 及 营 养 支 持
• • • • • • • •
水 电解质：Na、K、Mg、Ca等 基本的能量物质：葡萄糖 维持血容量的胶体物质：万汶、琥珀酰明 胶、血制品 更多的提供能量：脂肪乳 氨基酸 保证机体的正常运转 维生素：脂溶性维生素、水溶性维生素 微量元素
补 液 及 营 养 支 持
出入量
饮水 食物 内生水
摄入（ml） 1000-1500 700 300
+1000ml
尿量 皮肤蒸发 呼吸蒸发 粪便
排出（ml）
1000-1500 500 350-400 100-150 2000-2500
总计
2000-2500
补液的种类
晶体: Gs、GNS、NS、林格、乳酸林格
特点：多吃多排、少吃也排、不吃还排、多尿多排
如果有胃管，且胃液＞200ml，补钾应多1.5g
钾的补充
• 普遍认为每千克体重静脉补氯化钾74.5mg可以提
补 液 及 营 养 支 持
高血清钾水平1mmol/L
• 输入1.5g的氯化钾可使血清钾升高0.25mmol/L
TPN（肠外营养）的基本成份
补 液 及 营 养 支 持
间、出血量、术中补液等 小型手术：500~1000ml 如：cone 中等手术：1000~1500ml
如：CS、lap cyst、LH、TAH、LAVH
大型手术：1500~2000ml 如：CRS、RH
补液够不够？
补 液 及 营 养 支 持
生命体征（P、DBP） 末梢循环状况-灌注 出入量,特别是尿量,尿量正常(每小时＞ 50ml)表示补液适当 、水肿？ CVP：5-15cmH2O 补液试验
外科补液
外科补液肠外营养（PN）一、定义：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（TPN）二、适应症：1总原则：不能或不宜经口摄食超过5~7天2肠道吸收障碍：肠短综合症（早期）、炎症性肠炎3营养物丢失过多：消化道瘘、严重呕吐4需要长期禁食者：重症胰腺炎、复杂手术后5严重感染、脓毒症、大面积烧伤、肝肾衰竭三、输入途径：1中央静脉：颈内、锁骨下、股静脉（>2周）2周围静脉（<2周）四、并发症：1技术性：气胸、血胸、空气栓塞（最严重）2代谢性：电解质微量元素必须脂肪酸缺乏、低或高血糖、肝功能损伤（脂肪肝）、胆汁淤积、肝酶谱上升、场屏障受损3感染性：导管性脓血症五、注意事项：1全胃肠外营养液的输入一般不宜过快，应保持恒定，并注意有无异性蛋白输入引起过敏反应。
2在严格无菌操作条件下，将全胃肠外营养液的高渗葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂等混合装入营养大袋内经静脉滴入3输液完毕，可用3.84％枸橼酸溶液2－3ml注入中心静脉导管内，用无菌“堵针器”堵塞针栓，然后用无菌纱布包裹、固定。
4全胃肠外营养输液导管，不宜作抽血、输血、输血浆、输血小板等用，并应防止回血，避免堵塞导管。
5患者如发高热，应寻找病因，如怀疑为静脉导管引起，或找不到其他病因，均应拔除导管，并将末端剪去一段，送细菌培养及药敏试验，同时全身应用抗生素，周围静脉补充适量液体。
6输液过程中，每2－3d测定血电解质1次，必要时每天测定。
7注意观察有无高渗性非酮性昏迷症状，如血糖＞11.2mmol/L（200mg/dl）或尿糖超过（＋＋＋），应增加胰岛素用量，并减慢滴速。
8长期全胃肠外营养疗法中，如病情需要，应每周输血或血浆1－2次。
六、成份：一、有机物：1供能（非蛋白热卡）：25~30kcal/kg·d，糖:脂=1:1或1:2（应激状态）葡萄糖 4kcal/g（10%葡萄糖）脂肪乳 9kcal/g（20%脂肪乳）2氮源（复合氨基酸18-F）氨基酸 4kcal/g，热氮比100~150:1（蛋白质含氮量约16%，蛋白质量=6.25*需氮量）二、无机物：1水日需量约2000ml2维生素水溶性（水乐维他10ml）、脂溶性（维他利匹特10ml）3微量元素安达美10ml4电解质 Na (135~155)、K(3.5~5.5)、Ca(2.25~2.75)、Mg、CL钠10%NaCL（静滴）低纳：补钠量=（血钠正常值142-测得值）*kg*0.6男或0.5女/17 (gNaCL）补充量=（补纳量+每日需求量4.5g）/2钾10%KCL（口服或静滴）低钾：见尿补钾，多次纠正：浓度3‰；每日控制量3~6g；速度<20mmol（1.5g）/h高钾：⑴停止K的摄入⑵降K ①5%NaHCo3 60~100ml静脉注射、100~200ml静滴②25%葡萄糖注射液100~200ml 静滴（8g糖+1单位胰岛素，糖尿病者4~5g+1U）③10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠+25%葡萄糖+20U胰岛素/24h·iv-drip；阳离子交换树脂（肾功能不全）；透析（透析指证：A 尿素氮>28.6mmol/L,肌酐≥707.2umol/L(8mg/dl)，肌酐清除率<10ml/L，或尿量＜0.3ml/(kg·h)持续24小时以上;B高钾血症，血清钾≥6.5mmol/L;C血HCO3-＜15mmol/L;D体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡;E败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析）钙10%葡萄糖酸钙（静滴）例如：患者，男，60kg，每日肠外营养液配方计算如下1能量 60*25=1500kcal 按糖:脂=1:1，葡萄糖=750/4=187.5g=10%葡萄糖1875ml，脂肪乳=750/9=83.3g=20%脂肪乳400ml2氮源热氮比150:1，需10g氮=氨基酸=10*6.25=62.5g=8.5%复合氨基酸750ml3维生素水溶性（水乐维他10ml）、脂溶性（维他利匹特10ml）4微量元素安达美10ml5电解质按照急查血电解质结果补充。
肠道外营养管理规范
肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
肠外营养分为彻底肠外营养和部份补充场外营养。
目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或者衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。
1．胃肠道梗阻2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％ - 80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽强性呕吐>7 天。
3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或者MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法彻底耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。
4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。
5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。
严重营养不良者需在术前进行营养支持 7-10 天；估计大手术后 5-7 天胃肠功能不能恢复者，应于术后 48h 内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或者进食量。
2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。
肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。
3．炎性肠道疾病： Crohn 氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或者并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。
可缓解症状、改善营养，使肠道歇息，利于肠粘膜修复。
4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前 7-10 天进行肠外或者肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或者恢复进食为止。
肠外营养药物临床使用规范
肠外营养药物临床使用规范xxxxxxxxx肠外营养药物临床使用规范一、总则1、肠外营养药物使用科室较多、临床应用较广。
为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。
2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。
目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition，EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。
肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。
所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。
最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。
二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。
肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。
故应进行个体化营养评估。
成人营养素需要量推荐意见如下：1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。
（B）2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。
（D）3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。
（C）4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。
（A）3、重度高甘油三酯血症（＞4～5mmol/L）应避免使用脂肪乳。
肠外营养支持
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平衡营养供给-其他
其他
原因：
①低钾或高钾血症 ②低镁血症 ③微量元素缺乏 ④贫血 ⑤出血 ⑥维生素过多 ⑦血清AST、ALT、
AKP升高 ⑧胆汁淤积
利尿，供钾过多或不足，肾代偿 机能失调 供镁不足 补充不够或不及时 铁、叶酸、维生素，铜缺乏 维生素K缺乏 供给过量 氨基酸不平衡的酶诱导，肝脂肪 沉积 胆汁的水分含量降低
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长期应用TPN的危害-消化道危 害
长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构 和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平， 肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，
极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。 大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞 的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有
着重要作用。
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长期应用TPN的危害-代谢性骨 病
长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病， 其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙 和磷，而TPN溶液中所含的钙、磷极有限，远不 能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生
查觉，但维生素D的适量供给常常会被忽略。
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肠外营养的禁忌症
(一)无明确治疗目的，或已确定为不可治 愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。
----------Dr.James Stevens
2
背景
PN 与EN的营养液均由中小分子的营养 素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂 肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的 多种微量元素等营养成分，与普通的食物 营养成分有根本的区别。它们的应用在阻 止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤
3
背景
肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即 静脉内营养（intravenous nutrition），指经 过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。 根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种 营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营 养（partial parenteral nutrition，PPN），采
肠外营养补液资料
肠外营养补液全肠外营养TPN一、历史与进展：二、20世纪60年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation) 。
营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养(Tissue specific Nutrent )、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。
三、历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。
四、二、应用全肠外营养(TPN)的准则：五、1、TPN适应症：六、①病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外痿、放射性肠炎、小肠切除〉70%、顽固性呕吐(化疗等)、严重腹泻等。
七、②大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。
八、③中重度急性胰腺炎。
九、④胃肠功能障碍引起的营养不良。
十、⑤重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如〉50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。
十^一、2、TPN相对适应症：十二、①大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。
十三、②中等度应激：7~10天内不能进食。
十四、③肠外痿。
十五、④肠道炎性疾病。
十六、⑤ 妊娠剧吐，超过5~7天。
十七、⑥需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。
十八、⑦在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。
十九、⑧炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。
二十、⑨大剂量化疗病人。
二^一、3、应用TPN价值不大：二十二、①轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。
外科补液与肠外营养支持
葡萄糖注射液提供基本的能量 复方氨基酸注射液提供氮源 脂肪乳剂提供了高的能量 双能源能量供应更合理
营养支持效果明显提高!
营养支持方法
肠内营养（EN）
肠外营养（PN） PN + EN
PN的适应症
不能或不宜进食 >5-7天 消化吸收功能障碍
尤糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
胰岛素抵抗
儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
高血糖
糖利用率、糖耐量 糖异生
脂肪乳剂
能量密度较高(9kcal/g)
是较理想的术后能源
有10%、20%、30%
LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏 MCT/LCT：肝病、危重病等
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪
PN时要增加钾的补充， 尤其是应用胰岛素者
一般每供给热卡1000kcal， 增加补氯化钾1g
病 例1
女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色
液体200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl-
营养支持 近30年一大医学进展
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
每天总能量和氮需要量
正常 能量（kCal/kg） 25 氮量（g/kg） 0.15
中度增加 30-35 0.2-0.3
大量增加 >40？ >0.4？
几类腹部手术后的氮丢失
腹股沟疝修补术 阑尾炎腹腔感染 胃次全切除术 复杂胆囊切除术 溃疡病穿孔修补术 全胃切除术
术后恢复中的营养管理与支持措施
微量元素的重要性
微量元素如铁、锌、维生素等在术后恢复中扮演着关键角色,能够促进伤口修复、增强免疫功能、调节代谢等。
个体化评估
术后微量元素的补充需要根据患者实际缺乏的营养素进行评估和监测,确保达到最佳补充水平。
补充方式
微量元素可通过饮食、口服补充剂或静脉营养的方式进行补充,医生会根据病情选择最合适的方式。
术后营养管理的总结与展望
通过全面的术后营养管理实践,我们可以为患者提供更优质的康复支持,实现更好的治疗效果。未来还需进一步深入研究,不断完善相关的指导方案。
抑制炎症反应
膳食纤维、欧米伽3脂肪酸等可减少炎症因子的释放。
促进伤口愈合
蛋白质、维生素 A 和矿物质能加快创面愈合过程。
提高抗氧化能力
维生素 E、硒等是重要的抗氧化剂,可减轻氧化应激。
肠道功能保护
维护肠道健康
通过恰当的营养支持,保护肠道功能,促进肠道微生态平衡,强化肠屏障功能,预防并发症发生。
优化肠道菌群
水分平衡调节
及时补液
术后患者易出现脱水,应及时补充水分,恢复体液平衡。合理的补液策略可避免电解质紊乱。
电解质监测
定期监测血钠、钾、氯等电解质浓度,及时纠正异常,维持电解质平衡。
肾功能保护
可通过适量补充水分、限制蛋白质摄入等方式,保护肾脏功能,避免肾功能损害。
免疫营养支持
增强免疫功能
营养素如维生素 C、锌等可提高免疫细胞活性和抗感染能力。
饮食指导
为慢性疾病患者提供专业的饮食指导,帮助他们建立合理的膳食结构,控制疾病发展。
营养补充
针对营养缺乏的慢性疾病患者,合理使用营养补充剂,如蛋白质、维生素等,改善营养状况。
营养支持的效果评估
ICU患者肠外营养支持
ICU患者肠外营养支持在重症监护病房（ICU）中，肠外营养支持起着至关重要的作用。
对于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者来说，肠外营养是一种补充营养的重要手段。
本文将详细介绍ICU患者肠外营养支持的相关概念、适应症、实施方法以及护理管理等方面内容，以期帮助医护人员更好地应对这一重要挑战。
一、概述肠外营养是指通过静脉途径输注营养物质，以提供患者所需的营养元素和能量。
它通常适用于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者，如消化道功能障碍、管路阻塞、严重腹泻等情况。
ICU患者常常处于严重疾病状态，其代谢水平和能量消耗较高，因此肠外营养对于维持其营养平衡和促进康复至关重要。
二、适应症1. 消化道功能障碍：包括肠梗阻、肠瘘、胃肠瘘等情况，患者无法通过口服或肠内途径摄取足够营养的情况下，肠外营养支持是必需的。
2. 重大手术或创伤：手术后的恢复期以及严重创伤后，患者往往需要高能量和高蛋白质的营养支持，肠外营养可以提供充足的营养素。
3. 多器官功能衰竭综合征（MODS）：在MODS患者中，晚期肠功能障碍常常出现，肠外营养支持可以维持患者营养状态的稳定。
4. 重症胰腺炎：重症胰腺炎患者往往伴有消化道功能紊乱，肠道静脉营养支持可以减轻患者的胰腺负担。
5. 严重腹泻：长时间的严重腹泻导致体液和营养的大量丧失，肠外营养可以提供必需的营养元素。
三、实施方法1. 营养评估：在决定是否使用肠外营养之前，首先需要进行全面的营养评估，包括患者的身体状况、病史、营养状况以及预测能量和营养需求等方面。
2. 静脉通路插管：在选择静脉通路时，应根据患者具体情况选择合适的插管方式，常见的包括中心静脉导管和外周静脉导管。
3. 营养配方选择：根据患者的具体需要和营养评估结果，选择适宜的营养配方，包括能量、蛋白质、脂肪以及必需的维生素和微量元素。
4. 营养输注控制：在开始肠外营养支持之前，需要明确输注的速度、时间和持续时间，以及监控相关的指标，如血糖、电解质、肝功能等，及时调整营养支持方案。
液体疗法与营养支持
三、肠外营养
• 肠外营养（静脉营养）：营 养物质经静脉输入人体内
• 中心静脉和周围静脉营养
48
PICC
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50
伤情判断
烧伤面积估算
• 新九分法： 11个9%，另加１％，构成100%体表面积 • 手掌法：并指占1%，稍分开占1.25%
烧伤深度的识别 The depth of the burn
浅 度
疼
烧 伤
无 瘢 痕
深
不
度
疼
烧
瘢
伤
痕
3-3-3 5-6-7
13-13-1
9% 9%*2
9%*3
5-7-13-21
什么时候补？ —定时
第一天=日需量+1/2已失量 第二天=日需量+1/2已失量+继续损失量
若各器官代偿功能良好（第一天补液） • 先快后慢 • 第一个8h——1/2 • 剩余16h——1/2
体液平衡——钾失衡
钾代谢异常
• 严禁静注
3.5
5.5
• 见尿补钾， 尿量＞40ml/h
• 病情观察：尿量、心率、血压 、K+ 、ECG
补液原则
晶体为主、先晶后胶 先盐后糖、先快后慢 见尿（＞40ml/h）补钾
正常体液平衡与调节
水平衡
电解质 平衡
渗透压 平衡
酸碱 平衡
四大平衡之间相互影响，并通过一定 的调节机制维持机体正常的体液代谢
体液平衡—电解质平衡
• 钠离子(Na+) • 钾离子(K+) • 氯离子(Cl-) • 钙离子（Ca2+） • 镁离子（Mg2+）
外科术后补液实战攻略
外科术后补液实战攻略相信很多临床萌新对于怎么补液都一头雾水，这就跟小编来一起抽丝剥茧的解析下补液吧。
在补液之前，首先请萌新们记住一些参数，只有记住正常需求量，才知道怎么调整。
正常人总液量：按 2 ml/（kg·h）评估，也就是 48 ml/（kg·d）。
那么 50 kg 的成年人也就是需要 48 mlｘ50 kg＝2400 ml 液体，至于 60 kg、70 kg 甚至 80 kg 该怎么补，相信大家心里也有数了。
正常人每日所需的重要电解质：正常成人血钠浓度 135 ～150 mmol/L，每日需钠 4.5 g；血钾浓度 3.5～5.5 mmol/L，每日需 3～6 g；其次是血镁浓度 0.75～1.25 mmol/L，血钙浓度 2.25～2.75 mmol/L；补液：这些是基础，了解了正常值才能知道往什么标准调，虽然枯燥，但请无数次的死记硬背背过它，小编相信你的实力。
说完正常就该说说异常了，毕竟大家是大夫，患者如果健康无异常也不会来看你（捂嘴笑）。
那么还是得从液体量开始算，刚才说了正常的，也就是说无论怎么做，正常的生理需要量必须得补够。
在此基础上，需要掌握一个字「失」。
也就是丢失的液体量，什么发热的、上吐下泻的、各种造瘘、胃肠减压、呼吸机支持、气管切开和术中失血失液的、请丢多少就在生理需要量的基础上加上去。
但是要注意两个原则：1、体温大于 37℃，每升高一度，多补 3～5 ml/kg。
2、首日请按照丢失量的一半补充，不要问为什么，患者小心脏扛不住大量液体往里灌，请关爱心脏宝宝。
另外，每日尿量应归属于生理需要量，不需要额外计算（第 9 版外科学）。
说到这里可能大家有点混乱了，那就来一道题吧，具体问题具体分析。
案例分析腹腔镜远端胃癌根治术术后患者，男性，63 岁，术前预防抗生素100 ml，术中补液1100 ml，术中丢失液体估算为300 ml，术后体温升高，体温39.5℃，肝下引流管见350 ml 淡血性液体，留置导尿管可见800 ml 淡黄色尿液，这位患者今天应该补充多少液体？因为是腹腔镜手术，术区丢失量较少，所以每日生理需要量加上丢失量的一半再减去当天补充的液体量就是最终需要补充的液体量。
外科术后补液
对于标准50kg病人，除外其他所有因素（我将在下面讲到）禁食情况下每天生理需要量为2500－3000ml，下面我讲补液的量和质：一。
量:1。
根据体重调整2。
根据体温，>37c，每升高一度，多补3－5ml/kg。
3。
特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二。
质：1。
糖，一般指葡萄糖，250－300g2。
钠，一般指氯化钠，4－5g3。
钾，一般指氯化钾，3－4g4。
一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。
大于三天，每天补蛋白质，脂肪。
三。
还要注意：1。
根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。
2。
根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。
如低血压，尿量少，等低容量的情况。
注意改善循环。
3。
根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。
4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。
5。
糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。
根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。
b糖尿病病人，根据具体血糖情况。
RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。
当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。
下面对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：10％GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和我前面讲的是否吻合）。
补液(1)制定补液计划。
根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l／2量)②估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量<体温每升高1度．每千克体重应补3～5m／液体）。
(完整版)外科术后补液
外科补液补液的量和质：一、量:1.根据体重调整2.根据体温，>37c，每升高一度，多补3－5ml/kg。
3.特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二、质：1.糖，一般指葡萄糖，250－300g2.钠，一般指氯化钠，4－5g3.钾，一般指氯化钾，3－4g4.一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。
大于三天，每天补蛋白质，脂肪。
三、注意：1.根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。
2.根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。
如低血压，尿量少，等低容量的情况。
注意改善循环。
3.根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。
4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。
5.糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。
根据不同情况：①老年人，即使没有糖尿病，也要加RI，按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。
②糖尿病病人，根据具体血糖情况。
RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。
当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。
5克糖加1单位胰岛素对于标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下每天生理需要量为2500－3000ml，下面我讲具体给一个简单的方案为例：10％GS 1500ml，5%GNS1500ml，10%Kcl 30ml（算一下前面讲的是否吻合）。
（1）“见尿补钾”:一般以尿量超过40ml/d或500ml/d方可补钾。
（2）补钾量依血清钾水平而定.如仅是禁食者,一般每天给予生理需要量氯化钾2~3克即可；严重缺钾者（血清钾多2＜2mmol/L），每日补氯化钾总量不宜超过6~8g，但严重腹泻,急性肾衰竭多尿期等特殊情况例外。
（3）补钾浓度:不宜超过40mmol/L(氯化钾3g/l);应稀释后经静脉滴注,禁止直接静脉推注,以免血钾突然升高,致心脏停搏. （4）补钾速度:不宜超过20~40mmol/h.成人静脉滴注速度不超过80滴/min.补液(1)制定补液计划。
外科围手术期补液与肠外营养(内容详细)
医学精制
18
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
医学精制
19
每天总能量和氮需要量
正常 中度增加 大量增加
能量（kCal/kg） 25
30-35
>40？
氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3
>0.4？
医学精制
20
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪
那么，对于一个70KG的病人来说，他的 生理需要量就是： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×（70-20)kg=2750ml
注意：是在没有其他损耗的情况下。
医学精制
5
额外丢失量
指特别的丢失：胃肠减压；腹泻； 肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼 吸机支持（经呼吸道蒸发增多） 体温：大于37摄氏度，每升高一度 ，多补3－5ml/kg·d。
医学精制
15
禁食时机体代谢变化
禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌 糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体 内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异 生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因 此，在最初几日内，每日尿内排出氮714 ～107lmmol(10～15g).
医学精制
16
禁食时机体代谢变化
禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于 氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源 。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮 的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214 ～286mmol(3～4g)。体内蛋白质的消耗 将对机体的功能和结构带来影响，出现 体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。
医学精制
3
生理需要量
生理需要量：对于标准50kg病人，除外 其他所有因素，一般禁食情况下，每天 生理需要水量为2000－2500ml。 人体每日正常基础生理需要量为： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×以后每个10kg。
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PN中的热量分配
非蛋白热卡(NPC):占85% 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）
脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）
蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d）
热氮比：100-150kCal：1gN
糖脂比：7：3→5：5
也是先补1/2量
病例1
女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色 液体200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa
血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案
18
49 54
复杂胆囊切除术
溃疡病穿孔修补术 全胃切除术
114
136 175
氮源（氨基酸）
减轻术后负氮平衡
氮供给量为0.25～0.30g/kg/day
热氮比为：100～150kcal：1g
氨基酸一般不作为能量物质来考虑
糖的供给
100g葡萄糖已有较理想的节氮效应
200g稍微进一步减少术后氮排出
PN常用适应证(2)
(6)慢性严重腹泻
(7)中重度急性胰腺炎
(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者
(9)炎性肠道疾病
(10)严重的妊娠反应或神经性厌食
总能量供给
能量的供应要适当 “静脉高营养”的提法已不合理 术后营养总能量供给一般为 30～35kcal/kg/day
非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day
?总液体量 ?总热卡
ml kcal
总结：
1、体温升高一度，多补液生理需要量10%。
2、引流管液体量在补液中算额外损失量，并且按引流量的10%补钾。 3、每1kcal能量需补钾10ml（10%氯化钾）。 4、注意氮的需要量，一般手术每日每千克体重需0.25g氮，即 0.25×6.25g氨基酸/kg.d。氨基酸不作为能量供应。 5、补液时，先算补液总量，再算能量分配（糖占60%，脂肪占40% 6、补钾：生理需要量+引流液补钾量+能量补钾量。
PN + EN
PN的适应症
不能或不宜进食 >5-7天
消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者
PN常用适应证(1)
(1)大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓ (3)短肠综合征：小肠切除>70% 早期需 TPN ， TPN→EN (4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻 (5)严重创伤：严重感染、严重烧伤 多发创伤
生理需要量
总液体量2000ml
氯化钠4.5克→5%GNS或平衡盐溶液500ml 10%KCl 30ml 余用其它液体:糖+其它
额外丧失量
胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml 胆汁：参照上述，注意补碱 引流液：参照上述，注意补胶体物质
发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半
谢谢大家！
一般不超过300g/d
1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal
必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）
糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
胰岛素抵抗
高血糖
糖利用率、糖耐量 糖异生
脂肪乳剂
能量密度较高(9kcal/g)
是较理想的术后能源
有10%、20%、30%
血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案
病例1的补液方案?
总液体量：? 5%糖盐水：? 10%糖水：? 10%KCl：? 复合氨基酸溶液: ?
脂肪乳剂： ?
其它液体： ?
病例1的补液方案
1. 生理量2000ml（其中5%GNS 500ml） 2.已丧失量:中度等渗性失水 45kg×4% ×1000 ×1/2=900ml （其中5%GNS 450ml） 3.额外丧失量：700ml+ 200ml=900ml 胃液、引流液共700ml （其中5%GNS 460ml）
体温升高1℃:2000 × 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）
营养支持 近30年一大医学进展
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
每天总能量和氮需要量
正常 中度增加 大量增加
能量（kCal/kg） 25
氮量（g/kg） 0.15
30-35
0.2-0.3
>40？
>0.4？
几类腹部手术后的氮丢失
平均氮丢失（g）
腹股沟疝修补术
阑尾炎腹腔感染 胃次全切除术
其中 5%GNS 1500ml →75克 余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml 脂肪乳剂： 1350kcal ×40%=540kcal →60克 →10%脂肪乳500ml 氨基酸：45×0.25=11.25克氮→11.25×6.25=70克氨基酸 →7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml) 10%KCl: 30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml 其它: 胰岛素（20～40单位）、多种维生素等 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+700~1000+500≈2300ml
总液体量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml 其中 5%GNS: 500+450+460+100=1510ml→1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2×30=1350kcal
葡萄糖：1350kcal ×60%=810kcal→200克
外科补液与 肠外营养支持
外科补液
每日补液量
生理需要量 额外丧失量 已丧失量
补液方案的制定
每日补液总量:生理需要量、已丧失量
和额外丧失量三个部分。
还要根据患者的营养状况和手术创伤
的程度，考虑是否给予营养支持。
补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳
酸氢根和能量等。
⑴ 生理需要量（全补）：补液量2000ml， 其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正 常者每日补10%KCl 30ml。 ⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、 发热、出汗、非显性失水和多尿等。 ⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低 钠血症及其程度，根据前述方法补充。 ⑷ 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡 紊乱，应先给予纠正。
其它营养物质 Ca、Mg、P 多种维生素 水溶性、脂溶性 微量元素
全营养混合液（TNA）输注
是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法 又称“全合一”（all in one） 是“三合一”（three in one）的发展 TNA含有PN所需的大多数营养素 可按患者的个体化需要量配制 既可经中心静脉又可经外周静脉输注
LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏
MCT/LCT：肝病、危重病等
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加
脂肪廓清加快
加速利用脂肪
葡萄糖注射液提供基本的能量 复方氨基酸注射液提供氮源
脂肪乳剂提供了高的能量
双能源能量供应更合理
营养支持效果明显提高!
营养支持方法 肠内营养（EN）
肠外营养（PN）
PN时要增加钾的补充， 尤其是应用胰岛素者
一般每供给热卡1000kcal，
增加补氯化钾1g
病 例1
女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色 液体200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa
病例2
摘要
医生当天的医嘱 5%GNS 1000 ml 10%GS 1000 ml 25%GS 300 ml 加 8.5%氨基酸 250ml 入 三 20%脂肪乳 250 ml 升 袋 10%KCl 40 ml 力肽 100 ml Insulin 46 u 0.5%Flagyl 300ml 5%GS 500ml+抗菌素
出汗：中度补500ml，糖盐各半
气管切开：每天1000ml糖水
已丧失量
有无失水 轻度（体重4%） 中度（体重6% ） 重度（体重7% ） 补什么液体 等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算 当天只补1/2量
特殊的已丧失量
有无低血钾：要按照补钾原则
有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱
男性，49岁。直肠癌行Miles手 术后第2天 体重60kg 昨天尿量2100ml，引出胃液 100ml，腹腔引流液200ml T38℃，P84bpm，Bp 正常 血生化：Na+ 135mmol/L，K+ 4.3mmol/L,Cl- 106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L