高反应性鼻病

第一章：高反应性鼻病一：概述：鼻气道高反应性（Nasal Airway Hyper reactivity）是指鼻粘膜对某些刺激因子的反应过强，并超过正常的生理状态，由此引起的鼻病即为高反应性鼻病（Hyperratire rhinopthy）。

由于刺激因子的不同和发病机制的差异，临床上可以有多种表现形式。

刺激因子可有免疫性（变应原）、非免疫性（神经性、体液性、物理性）之分。

根据以上所述，常见的变应性鼻炎有：变态反应性鼻炎（过敏性鼻炎）、血管运动性鼻炎（自主神经不稳定、副交感神经功能亢进）、过强反射性鼻炎（鼻腔内感觉神经轴突反射<axon reflex>）增强、非变态性嗜酸细胞增多性鼻炎、阿斯匹林不耐受三联症等，由于鼻息肉的发病早期也时有鼻高反应性表现，故有时也将鼻息肉归入高反应性鼻病范畴。

二：病理：尽管发病因素和机制以及临床表现形式有所不同，但高反应性鼻病的病理基础皆为鼻粘膜的非感染性炎症。

主要的病理改变是血管扩张、组织水肿、腺体增生。

上述改变因刺激因子的作用方式、发病机制的差别可表现为持续性或者间接性。

鼻粘膜非感染性炎症可有下面三种原因：1.炎性介质特异性或非特异性释放，以组织胺为代表的炎性介质，主要来自肥大细胞和浸润于局部的嗜碱性粒细胞，嗜酸性粒细胞释放的碱性蛋白和阳离子蛋白，也可造成粘膜上皮的炎性损伤。

2.神经递质失衡释放或其受体功能紊乱，也可引起神经源性炎症。

3.内分泌激素分泌紊乱或其受体改变。

三：临床特点：主要的临床表现是连续性喷嚏、多量浆粘液性鼻涕和鼻塞，此外常伴有鼻内发痒，也可波及外耳道、咽部、眼结膜。

发病特点为多发性，鼻镜检查可见鼻粘膜充血或苍白水肿，如病期较长，也可有息肉样变或息肉形成。

发病年龄多在青壮年，现在儿童患者也日益增高。

四：治疗原则：1.病因治疗：明确发病因素，去除病因，避免接触。

2.药物治疗：（1）：抗组织胺药物的应用：第一代抗组织胺药物有扑尔敏、赛庚定、非那根等，由于有中枢抑制的作用，患者可出现嗜睡，影响工作，甚至会发生危险，故现在都为选择性应用。

现在最常用的是第二代新型无中枢抑制（或抑制较轻）的抗组织胺药，如仙特敏（西替利嗪）、开瑞坦（氯雷他定）、地氯雷他定等。

由于息斯敏和特非那丁引起心电图Q-T间期延长、尖端扭转型室性心动过速甚至有引起猝死的报道，进来已经少用或不用。

（2）：减充血剂：主要为α-肾上腺素能激动剂，可激活肾上腺素能受体以减轻鼻和鼻窦粘膜肿胀与鼻溢。

上述药剂无论口服还是鼻内应用都可产生全身血管的收缩作用，故心血管病、高血压病、糖尿病、甲状腺功能亢进、前列腺肥大和窄角性青光眼等疾病的患者应该慎用或不用。

（3）：抗胆碱药：0.03％异丙托溴胺喷鼻剂。

（4）：肾上腺皮质激素，如辅舒良、雷诺考特、伯克钠等。

3：外科治疗：（1）：矫正鼻内结构畸形（如鼻中隔偏曲、鼻内孔狭窄、鼻甲增生性肥大等）。

（2）：降低神经的兴奋性（如筛前神经切断术等）。

（3）：降低鼻粘膜的敏感性、反应性（鼻腔粘膜靶点微波、激光、射频热凝治疗）。

第二章：变态反应性鼻炎一：概述：变态反应性鼻炎（Allergic Rhinitis AR）又称变应性鼻炎或过敏性鼻炎，是发生在鼻粘膜的变态反应，也是呼吸道变态反应常见的表现形式，有时和支气管哮喘同时存在，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻粘膜肿胀等为主要特点。

根据国际耳鼻咽喉科学联合会（IFOR）31个成员国于1997年发表的综合报告显示，变应性鼻炎人群患病率为10％～40％。

变应原是诱发AR的直接原因，患者均为易感个体，即为特应性（atopy）体质，某些抗原对大多数人无害，但一旦作用于易感个体，便可引起变态反应。

已经证实空气污染和变应性鼻炎的发病有着明显得关系，甲醛是室内主要污染物，目前广泛使用的以碎木屑制成的含有甲醛尿素胶的建筑材料可缓慢释放出甲醛。

二氧化硫是主要的室外污染源之一，吸入空气中的二氧化硫，在鼻分泌物中被氧化成硫酸，对鼻粘膜有很大的刺激性。

“变态反应”一词于1906年由奥地利医生冯·皮尔盖（Von·pirguer）所著《Allergie》一文中首次提出，意思是“改变了的反应性”为一类特殊的免疫反应，即由于反应过于强烈，而导致的组织损伤和功能紊乱。

其发生的必要条件有三个：（1）特异性抗原---引起机体免疫反应的物质。

其分子量大（10000Dal以上；具有一定的化学活性基团（苯环氨基酸），能刺激机体产生相应抗体或致敏淋巴细胞，与相应的抗体或致敏淋巴细胞结合产生反应。

（2）：特应性个体（atopic individual），即所谓个体差异、过敏体质。

具有这种体质的人其特异性抗体形成能力及介质细胞释放活性介质的能力极强；分泌性IGA（SIGA）水平低或其功能低下；肠壁通透性增高；副交感神经兴奋性高；具有遗传因素等。

（3）：特异性抗原和特异性个体相遇。

本病的发病率在近20年有显著增加趋势，在发达地区尤为如此，发病年龄以青壮年为主，但现在发现儿童患者也较常见。

女性激素也可加重变态反应。

据初步估计，国内每年约有2000万人罹患本病。

二：病因：（一）遗传因素：变应性鼻炎是一种具有遗传易感性的疾病。

遗传学的研究证实，人类基因组多个位点上（如5q31-33、11q13等）的基因多态性是变应性鼻炎重要的易感因素，相关的编码基因如IL-4、IL-5、FcεRIβ亚基等已经被证实参与了变应性鼻炎的发生过程。

但一个不容忽视的事实是近半个世纪以来变应性鼻炎及其其他变应性疾病的发病率增加了近300％，相应的人类基因突变的比率并未发现有大幅度的上升，因此单纯的遗传易感性并不足以解释变应性鼻炎发病率迅速增加的原因。

随着人类基因组计划的深入和功能基因组学的研究进展，环境对基因组的作用越来越受到研究人员的重视，现代观点认为，遗传和环境因素之间的相互复杂作用才是变应性鼻炎发生的根本原因。

（二）环境卫生假说：大量的试验和统计资料证明，发达国家变应性疾病的发病率较欠发达国家为高。

即使在同一国家，经济条件似乎也能影响变应性鼻炎的发病率。

变应性鼻炎包括其他变应性疾病在城市的发病率较农村更高。

在农村，生长在农家且有大量机会接触农场动物和内毒素的儿童发生变应性疾病的机率低于同样生活在农村的非农家儿童。

这些研究结果并不是鼓励大家都住到乡下的牛棚或猪圈去，但必需弄明白为什么多子女家庭、儿童托养机构等欠清洁甚至肮脏的环境条件反而对变应性鼻炎及其他变态反应性疾病起到保护作用。

1989年,Strachan在对枯草热和特应性皮炎等变应性疾病进行流行病学研究的基础上提出了目前广受重视的环境卫生假说（hygiene hypothwsis），即：家庭卫生条件进步减少了儿童交叉感染的机会，儿童交叉感染机会的减少可能与变态反应性疾病的增加有关。

他认为：在儿童时期由于兄弟姊妹之间的不卫生接触或胎儿期间获得的感染抑制了变态反应的发生。

而在刚刚过去的若干年间，随着家庭结构的缩小、居住条件及个人卫生条件的改善，减少了儿童交叉感染的机会，从而导致了变态反应性疾病的发生的增加。

综上所述可理解为儿童正常免疫功能的建立和维持需要从小接触病毒、细菌、真菌和寄生虫，反之则可能罹患变应性疾病，但病原体对儿童免疫功能的激发功能并是不一致的，如儿童出生后第一年患上呼吸道感染可以减少7岁以内发生支气管哮喘和皮疹的机会，但反复的下呼吸道感染如合胞病毒感染与支气管哮喘的发生呈正相关。

现已知，变应性鼻炎等变态反应性疾病是一种Th2细胞优势分化和Th2细胞因子如IL-4、IL-5等过度表达引起的疾病，其发生与Th1和Th2细胞因子网络之间的平衡异常有关。

目前一般认为：感染对变态反应的发生、具有双向作用，例如临床上常可观察到呼吸道合胞病毒感染通常会加剧变应性鼻炎和哮喘等的临床症状。

但是，一些其他的感染因素尤其是儿童时期的感染因素如甲肝病毒、麻疹病毒、结核杆菌等的感染对变态反应的发展具有抑制的作用，其根本原因是由于结核杆菌、细菌内毒素等能够激发或增强机体内细胞免疫过程。

如结核菌素阳性的患者，其体内Th2细胞因子IL-4、IL-5、IL—13的水平相对较低，而Th-1细胞因子如IFN-γ水平相对较高。

因此细胞免疫反应和变态反应之间的这种此消彼长作用实际上反映了机体Th1和Th2之间的分化调节过程。

这一点对变应性鼻炎的治疗和预防具有重要的指导意义。

（三）：心理因素和社会因素的影响：现代社会的发展使个人的自由度增大了，个人和社会的迁移度相应增加了；另外，随着受教育程度的增加，女性首次分娩的年龄增加了，家庭的规模缩小了。

研究表明，父母受教育程度越高，后代发生变应性炎症的几率也越高。

另一方面，一个家庭的人口及儿童数目似乎与变应性疾病的发生呈负相关。

来自升学、就业、工作、生活的压力使很多人长期处于高度紧张或兴奋的状态下，睡眠不足、失眠、噩梦、饮食不规律、烟酒、浓茶、咖啡、碳酸饮料等的刺激过度等因素都与变应性疾病的发生有密切的关系。

（四）：鼻粘膜的易感性：易感性的产生源于抗原物质的经常刺激，但其易感程度则视鼻粘膜组织中肥大细胞、嗜碱性粒细胞的数量和释放化学介质的能力的大小而定。

现已证明变应性鼻炎患者鼻粘膜中不仅上述细胞数量高于常人，且有较强的释放化学介质的能力。

随着全世界工业化的进展，室内装修装饰、花卉花粉、室外大气污染造成的气候变化异常及空气中化学物质（变应原物质）的增加等因素刺激鼻腔粘膜，增强了鼻粘膜对上述物质的易感性。

另外来自易感个体自身的感觉神经中无髓C型感觉神经传入纤维的高敏感性,当抗原物质进入鼻腔产生变态反应后，刺激鼻粘膜引起感觉神经末梢大量释放神经递质如P物质等，从而导致血浆蛋白渗出，腺体分泌增加，形成神经原炎和诱发喷嚏等变态反应症状。

（五）：抗原物质：刺激机体产生IgE抗体的抗原物质，称为变应原，该变应原物质再次进入鼻粘膜便于相应的IgE结合而引起变态反应。

引起本病的变应原按其进入人体的方式分为吸入性和食物性两大类，其中吸入性变应原多有a：花粉b：真菌c：屋尘螨d：动物皮屑e：羽毛f：室内尘土。

食入性变应原是指由消化道进入人体而引起鼻部症状的变应原物质。

如海鲜、蝉蛹等。

与半个世纪前相比，无论是室内还是室外，人们接触的变应原在数量和质量上都有了明显的改变，例如人们放弃了亲自采摘食物、菜肴而更多的进食便捷的快餐；出于节省能量的需要导致室内接触尘螨的机会增加；更多的饲养猫、狗等宠物以及大城市内污染大气成分的改变等因素，都使人类接触的变应原发生了变化。

随着整个社会的日益工业化，环境污染越来越成为影响健康的一个不可忽视的问题。

城市的大工厂和汽车尾气中所排放的大量含SO2、NO2颗粒等直接增加了呼吸道炎症和感染的发生率，部分成分还直接作为变应原刺激机体引起变态反应。

室内大气污染也是一个不可忽视的因素，妇女在怀孕期或哺乳期接触烟草可增加小孩罹患变应性疾病的危险性。