麻醉记录单(正反面打印)
麻醉记录单书写规范
精品文档.麻醉记录单书写规范一、麻醉记录的意义和价值：“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。
也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。
应由参加麻醉的医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。
二、麻醉记录单的正面麻醉记录单的正面应包括下列三方面的项目和内容（一）一般项目姓名、性别、年龄、体重、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、手术名称、体格情况、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、参与手术者、实施麻醉者、器械护士和/或巡回护士的姓名。
（二）麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻。
2、麻醉用药：记录药名、剂量、时间、浓度和用药途径。
3、麻醉通气方式：记录方法名称，如来回禁闭，开方法，循环禁闭，T管装置，潮气量，频率，CMV，PEEP，CPAP。
4、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（经口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视、盲探、纤维支气管镜或可视喉镜等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。
5、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。
6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。
病情有较大变化时，应随时测定，并记录。
病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。
将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。
对镇静镇/痛者至少5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次OOA/S评分。
7、手术主要步骤，需注明的特殊情况，如有大量失血，气胸等，可于当时在备注中编号，并注明。
8、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。
9、记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式及手术重要步骤。
10、术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。
11、术中意外：误吸，全脊麻，心搏骤停等。
麻醉记录单
%利多卡因(ml) %罗哌卡因(ml) 丙泊酚(mg) 瑞/舒/芬太尼(mg)
●● 脉博
○○ 呼吸
吸氧（%或 L/min）
∨∨
收舒张 血压
××
麻麻 醉醉 开终 始止 ○○ 手手 术术
监
测
时 间 38℃ 200 (26.7) 37℃ 180 (24) 36℃ 160 (21.3) 35℃ 140 (18.7) 34℃ 120 (16) 33℃ 100 (13.3) 32℃ 80 (10.7) 31℃ 60 (8) 30℃ 40 (5.3) 29℃ 20 (kPa) 28℃ CVP(cmH2O) SpO2(%) Pet CO2 TV(ml)/F(次)
输 液
Ф Ф
U
术后诊断:
手术名称: 手 术 者: 麻醉者: 接班麻醉者:
PACU 医师:
巡迴护士: PACU 护士: 器械护士:
体 血浆： 入 胶体： 出血: 量 出 量 晶体： 总量： 尿量: 出血 尿量
ml ml ml ml ml ml ml ml
气道压力 （cmH2O)
开终 输 始止
RBC(U) 血浆(ml) 血 林格/平衡(ml)
插拔 管 管 体 位： 麻醉方法： 全麻诱导方法：快/慢 麻醉开始 气管插管/喉罩:(清醒)口腔/(右/左侧)鼻腔(盲/明视/纤支镜下)插管，导管/喉罩号码 麻醉结束 椎管:穿刺点 直/旁正中入法，导管向头/尾端进入 cm ,臂丛/颈丛阻滞（ ）法 手术开始 麻醉机型号： 监测项目：NIPB IBP ECG TV 气道压力 SpO2 PetCO2 CVP 尿量 体温 手术结束 术毕转回 PACU/ICU /病房,病人清醒：是/否,生命征平稳：是/否,应用呼吸机：是/否，术后镇痛：PCVA/PCEA RBC： 液
门诊无痛麻醉记录单
PR
次/分 RR
次/分
3、特殊检查 无/有
4、ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E
5、其 他 麻醉适应症： 经过评估 无/有 相对麻醉禁忌 无/有 绝对麻醉禁忌
麻醉注意问题：维持呼吸、循环稳定；发现问题，及时处理；
其他
麻醉医嘱：麻醉前常规准备 禁 饮
h 禁食
h
术前用药 其他
二、麻醉记录 1、麻醉方式：全身麻醉（未行气管插管）
2、实施检查/治疗：常规胃镜、常规肠镜、食管支架置入术、消化道息肉切除术、消化
道异物取出术、无痛人流术。
其他
时间
BP
mmHg
HR
bpmΒιβλιοθήκη RRbpmSPO2%
ECG
吸入氧浓 舒芬太尼 丙泊酚 右美托咪定 度% （ug）iv （mg）iv （ug）ivgtt
其
他 三、麻醉小1结、苏醒时
间2：、清醒程度：完全清醒/中
对刺激反应：有/无
3、呼吸道通畅程度：好/中
自主咳嗽：有/无
间45麻：、 、肢 离醉体室有时意师识：活2动0 ：有/无年
月
日
时
分
一般情况
门诊麻醉记录单
姓名:
性别:(男/女) 年龄: 岁 科室:
床号:
床 住院号 :
一、麻醉前访视及风险评估 1、简要病史
既往史 ： 无/有
过敏史 ： 无/有
手术麻醉史：无/有
是否怀孕：是/否
是否哺乳期：是/否
治疗用药史：无/有
2、体检 一般情况： 差/尚可/一般/好 心肺听诊：正常/异常
Bp
mmHg
麻醉记录单
麻 醉 小 结
患者情况：
回
意识：清醒、全麻未醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷
病
房
血压：
mmHg 脉膊：
次/分
交
接
呼吸：自主、辅助、控制 次/分 呼吸道：通畅、否
情
况
气管导管：保留、否
置入口咽通气道：是、否
肌力：0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
签字：
处理意见： 去枕平卧、侧卧、俯卧、吸氧、禁饮
食、保持呼吸道通畅、注意观察病情变化
交接签字： 麻醉医师： 病房医师：
术 后 随 访
麻醉医师签字：______________
记录单相关标示：
手术开始：⊙ 手术结束：○气管插管：○ 气管拔管：○呼吸：ο 心率：· 收缩压：∨ 舒张压：∧
平均动脉压：∨ Ｆ置入喉罩：◎
中心静脉压：▲ 体温：● 麻醉相关药物：Ａ 液制品：其它用药：Ｏ液体：
臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）
颈深（左 右）
其它
方法：连硬外、腰硬联合、骶管
穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位
间隙：
深度：
cm
负压：（＋）（－），空试：（＋）（－）
颈浅（左 右）
置管方向：头端 足端 未
置管长度：
cm
阻滞范围：
～
效果：满意、欠佳、无效
穿刺时异感：有 无 放射方向：
置管时异感：有 无 放射方向：
。
手术 体位
麻 醉 操 作 情 况
仰卧位 侧卧位(左 右) 坐位 俯卧位 侧俯卧位(左 右) 截石位
全 诱导：快、慢、清醒、静脉、吸入、复合
维持：静脉、吸入、复合Fra bibliotek插管：经口、经鼻、明视、盲探
麻
双腔：左、右 Ｆ：
麻醉记录单模板2018(可打印修改)
麻醉记录 单
姓名:_________性别:___年龄:___岁体重:___Kg
科室床号:________住院号:______________□择□急
ASA: 1 2 3 4 5
心功能: Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
项目\时间
15min 30 45
15 30 45
ECG: N/A
45SpO2: %O2: L/minVT: ml/kg Peak: cmH2O PetCO2：mmHg 咪达唑伦 mg
丙泊酚 mg/kg.h
瑞芬: ug/kg.h
七氟烷: % 维库溴铵 mg 维库溴铵 mg/h 硝酸甘油 mg/h 多巴胺 mg/h 乌拉地尔 mg/h 阿托品 mg 新斯的明 mg 多沙普仑 g
_______________ 年_____月_____日 第 ____ 页
单位 ml ml ml
图例: 收缩压∨一∨ 舒张压∧一∧ 心率●一● 自主呼吸○一○ 控制呼吸○十 一○十 辅助呼吸⊙一⊙ 气管插管接麻醉机
麻醉始与终 ○× 一 ○× 手术始与终○一 一○一 体温△一△
中心静脉压 ▲一▲ 吸痰 T
气管拔管
精品内容
体位： □平卧位 □侧卧位：（左 右）
□俯卧位
□截石位
术后诊断：
已施手术：
术后镇痛：□是 □否
出入 N.S L.R G.S 胶体液
① PCIA(2ml/h)配方：
舒芬太尼：
ug
格控拉制司性琼降：压： □是 □mg否
0②.9控%N制.S性：降压开始： ml
共计：
ml
③控制性降压结束：
量
ml 红悬 ml 血浆 ml 尿量 ml 失血量
1、阿托品：
麻醉记录单正面
பைடு நூலகம்
体 温 38℃ 36℃
mmHg Kpa 180 24
34℃ 32℃
165 22 30℃ 150 20 28℃ 135 18 26℃ 120 16 105 14 90 12 90 12 40 75 10 30 60 20 45 10
尿量 CVP SpO2 ETCO2 TOF 输液 输血
8 6
治疗序号 __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 心率 ● 血压∨∧ __________________________________________________________________________________________ 呼吸 ○ 体温 △ __________________________________________________________________________________________ 麻醉 ╳ 手术 ⊙ __________________________________________________________________________________________ 插管 ○ 吸痰 Ｔ __________________________________________________________________________________________ 拨管 Φ __________________________________________________________________________________________ 记 __________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 出量 仰卧、侧卧（ 左、右）、俯卧、截石位、坐位 手术体位 附 全身麻醉 神经阻滞
(完整版)麻醉记录单模板
维持：静脉、吸入、复合
插管：经口、经鼻、明视、盲探
麻
双腔：左、右 Ｆ：
单腔：普通、加强
深度：
cm
ID：
深度：
cm
喉罩型号：儿童型、3、4、5
神经 阻滞
椎 管 内 麻 醉
臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）
颈深（左 右）
其它
方法：连硬外、腰硬联合、骶管
穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位
间隙：
深度：
cm
负压：（＋）（－），空试：（＋）（－）
30 呼
20 10 吸
ＢＰＭ
符号 附 记
第页
bpm
手急 术 类择
型
事件
℃ 38 36 34 32 30
28 26 24
22 20 18 16 14
麻醉 用药
参加手 术人员
麻醉医师：
手术医师：
器械护士：
巡迴护士：
容量 胶体液： ml 晶体液： ml
冷沉淀：
Ｕ 出血量： ml
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
尿量： ml
治疗 血浆： ml 血小板： 治疗量
运汽集团职工医院麻醉记录单
年月
姓名
性别
呼吸 bpm 血型
术前诊断：
术后诊断：
时间
吸氧
日 病区： 床号
住院号
年龄 体重 kg 身高 cm 血压
ASA 麻醉前用药：
拟行手术：
施行手术：
手术间
mmHg 脉搏 麻醉方式：
SpO2%
维 持 用 药
特殊 Petco2 监测
CVP
240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 mmHg
麻醉访视记录单(双面印刷)
四类□：风险很大；五类□：病情危重、濒临死亡、异常危险。
3．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。
4．延期手术麻醉原因：
5．术前麻醉医嘱：
6．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：
拟施行麻醉方式：全麻□（气管插管□）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□（穿刺点）；
BPmmHg，P次/分，R次/分，T℃。神志：清醒□/模糊□/昏迷□；
呼吸困难：无□/有□；紫绀：无□/有□；开口度：正常□/异常□；牙齿松动：无□/有□；
头颈活动度：正常□/异常□；甲颏间距：cm；马氏气道分级：级；困难气道：无□/有□；
心脏检查：正常□/异常□
肺部检查：正常□/异常□
脊椎畸形：无□/有□畸形，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：无□/有□。
P次/分，R次/分，T℃，SpO2%（吸氧□/空气□）。
病人完全清醒：是□/否□；肌力恢复：正常□/不正常□。
8．特殊情况（必要时在病程记录上详细记录抢救经过）：
麻醉医师签名日期年月日
麻
醉
术
后
访
视
生命体征平稳：是□/否□；神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□；
术后镇痛：是□/否□；效果：满意□/不满意□；不满意原因：
5．动脉穿刺置管术：穿刺前Allen试验：阴性□/阳性□。常规消毒铺巾，穿刺过程顺利：
是□/否□。
6．麻醉过程：生命体征平稳：是□/否□;术中严重高/低血压:无□/有□;严重低氧血症：无□/有□;
术中病人躁动：无□/有□。术中大出血：无□/有□；药物/血制品过敏：无□/有□
7．病人术毕情况：生命体征稳定：是□/否□；送至病房□/PACU□/ICU□前：BPmmHg，
麻醉记录单
cm 意识： 清醒 嗜睡 麻醉状态
谵妄 昏迷
气管插管 气管内 支气管内 左/ 经口/ 型号： 深度： 套囊： 有/ 无 cm 右 经鼻/ 经气管造口
麻醉平面： 药品：
病人自控镇痛： 有 麻醉平面：
无
神经阻滞 颈丛神经阻滞： 浅丛 左/ 右 深丛 左/ 右 臂丛神经阻滞： c 左/ 右
备注：
肌间沟法/ 腋路法/ 锁骨上法 腰丛神经阻滞： 喉罩 型号： 坐骨神经阻滞： 股神经阻滞： 股外侧皮神经阻滞： 维持方法： 麻醉监护 药品： 有创操作：
A穿刺置管： 桡A 深V穿刺置管： 足背A 锁骨下V 颈内V 股V
左/ 右 左/ 右 左/ 右 左/ 右 去 PACU 病房 返家 向 ICU 门/急诊观察室
其他 备注：
无特殊情况
有特殊情况（具体请说明）
注1：包括麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理 注2：抢救时应记录参加抢救人员的姓名和职称，抢救记录可在抢救后6h内补齐 注：“c”代表颈椎，“A”代表动脉，“V”代表静脉。 麻醉者：
备 注
手术方式 手术者
麻醉方式 麻醉者 器械护士 巡回护士
×××医院
姓名： 全身麻醉 诱导方法： 快诱导 慢诱导
页码：第
页 共
页
麻 醉 记 录
椎管内麻醉 腰麻 腰硬联合麻醉 穿刺点1： 穿刺点2： 针号 针号 硬膜外麻醉 骶麻 留置深度 留置深度
病历号： 离 肌力恢复： 室 好 差 无 否
咳嗽吞咽反射： 有 cm 定向力恢复： 是
×××医院
科别： 姓名 ASA分级 术前诊断 拟施手术 麻醉前用药
时间(分钟)
O2
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页
病房： 麻 醉 记 录 cm 体重 kg 性别 年龄 身高 □ 急诊 □ 择期 术前禁食 (是□ 否□) 术前特殊情况：
麻醉记录单(正反面打印)Word版
手术医师：麻醉医师： 器械护士： 巡回护士：
麻 醉 操 作 情 况
全
麻
诱导方法：快诱导□ 慢诱导 □ 呼吸机参数:VT:I：Ef:Paw:
插管：经口 □ 经鼻□ 明视□ 盲探□
单腔：普通□加强□ ID：深度：cm
双腔：左 □ 右 □ Ｆ：深度：cm 喉罩型号： 3□ 4□ 5□儿童型□
椎管内麻醉阻滞范围：～
PCA
方式：PCEA □ PCIA □ PCNA □ 开放 □ 未开放 □
配方：
患者去向
病房□ PACU □ ICU □ 门急诊观察室 □ 离院 □
麻醉中特殊事件
无特殊情况 □ 有特殊情况 □（具体请说明）
麻 醉 小 结
1.全麻 ：诱导平稳是 □ 否 □ 气管插管顺利 是 □ 否 □ 血流动力学反应稳定 是 □ 否 □
附
记
麻 醉 方 式：硬膜外□ 腰麻□ 全麻□ 神经阻滞（臂丛□ 颈丛□ 股神经□ 坐骨神经□ 股外侧皮神经□ 尺神经□）局麻□ 强化□
麻醉药物总量：
容量
治疗
胶体液： ml 晶体液： ml 冷沉淀： Ｕ 出血量： ml 尿量： ml
血浆： ml 血小板： 治疗量 自体血回输： ml 悬浮红细胞： Ｕ 配药盐水： 冲洗液：
2.椎管内麻醉 ： 穿刺顺利 是□ 否□ 置管顺利 是□ 否□
3.神经阻滞麻醉：阻滞范围完善 是□ 否□ 辅助药物应用 是 □ 否□
3.手术过程中：呼吸抑制 是□ 否□ 循环管理平稳 是□ 否□ 肌松良好 是□ 否□
4.麻醉效果评价：Ⅰ级 □ Ⅱ级□ Ⅲ级 □ Ⅳ级 □
5.麻醉并发症： 有 □ 无 □
麻醉者：
神经
阻滞
麻醉记录单(正反面打印)
椎管内麻醉阻滞范围：～
PCA
方式：PCEA□PCIA□PCNA□开放□未开放□
配方：
患者去向
病房□PACU□ICU□门急诊观察室□离院□
麻醉中特殊事件
无特殊情况□有特殊情况□（具体请说明）
麻醉小结
1.全麻：诱导平稳是□否□气管插管顺利是□否□血流动力学反应稳定是□否□
2.椎管内麻醉：穿刺顺利是□否□置管顺利是□否□
3.神经阻滞麻醉：阻滞范围完善是□否□辅助药物应用是□否□
3.手术过程中：呼吸抑制是□否□循环管理平稳是□否□肌松良好是□否□
4.麻醉效果评价：Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□
5.麻醉并发症：有□无□
麻醉者：
160 20
30
19
140 18
28
17
120 16
26
15
100 14
24
13
80 12
22
11
60 10
20
9
40 8
18
7
30 6
16
5
20 4
14
3
10 2
12
1
0 0
10
备注
体位
仰卧位□侧卧位(左□右□)坐位□俯卧位□截石位□侧俯卧位(左□右□)
附
记
麻醉方式：硬膜外□腰麻□全麻□神经阻滞（臂丛□颈丛□股神经□坐骨神经□股外侧皮神经□尺神经□）局麻□强化□
彭水扶元中医医院
麻醉记录单
年月日病房：床号：住院号：手术间：页数：
姓名性别：男□女□年龄身高体重kg血压/mmHg血型
ASA分级术前禁食：是□否□麻醉前用药：
术前诊断：拟行手术：
麻醉记录单(正反面)
时间： 麻醉 至 手术： 至
. .
术中补液： 红悬 u 生理盐 ml 平衡盐 ml 葡萄糖 ml 胶体液 ml 尿量 ml 出血量 ml
备注 麻醉方式 气管插管全麻 口 静脉全麻 口 椎管内麻醉 口 硬膜外麻醉 口 神经阻滞麻醉 口 局麻+基 插管： 气管内、 支气管内、 快速、 表面麻醉、 经口、 经鼻、 左、 右、 明视、 探查、 套囊、 塞布 穿刺部位 针号 针面向 穿刺体位 导管进入 厘米 手术医师 麻醉医师 洗手护士 巡回护士
麻 醉 剂
维 持 治 疗 剂
利多卡因 ml 罗哌卡因 ml 咪达唑仑 mg 芬太尼 mg 舒芬太尼 ug 依托咪酯 mg 丙泊酚 mg 瑞芬太尼 mg 维库溴铵 mg 罗库溴铵 mg 丙泊酚 mg/kg/h 瑞芬 mg/kg/h 硝酸甘油 ug 多巴胺 ug 地塞米松 mg 麻黄碱 mg 阿托品 mg
性别：
年龄： 施行手术： 合并症：
住院号：
科室：
床号： .
.
ASA分级： 年 月 日 麻醉前用药
.
麻 醉 剂
诱导期 平顺、呛咳 麻醉期
维 持 治 疗 剂
氧气 SPO 脉搏 ○-○ 140 呼吸 ∨-∨ 120 收缩血压 ∧-∧ 100 舒张血压 Ⅹ-Ⅹ 80 麻醉开始-结束 ⊙-⊙ 80 手术开始-结束 ￠-￠ 60 插管-拔管 40 20 10 0
平武县中医医院麻醉记录单
姓名： 临床诊断： 体位：
利多卡因 ml 罗哌卡因 ml 咪达唑仑 mg 芬太尼 mg 舒芬太尼 ug 依托咪酯 mg 丙泊酚 mg 瑞芬太尼 mg 维库溴铵 mg 罗库溴铵 mg 丙泊酚 mg/kg/h 瑞芬 mg/kg/h 硝酸甘油 ug 多巴胺 ug 地塞米松 mg 麻黄碱 mg 阿托品 mg
麻醉记录单正反面
3.神经阻滞麻醉：阻滞范围完善 是□ 否□ 辅助药物应用 是 □ 否□
3.手术过程中：呼吸抑制 是□ 否□循环管理平稳 是□ 否□ 肌松良好 是□否□
4.麻醉效果评价：Ⅰ级 □ Ⅱ级□ Ⅲ级 □ Ⅳ级 □
5.麻醉并发症： 有 □ 无 □
麻醉者：
手 术 结 束：⊙
气 管 插 管 ：Ф
气 管 拔 管：θ
吸痰 ：T
呼 吸 ：ο
心 率 ： ·
收 缩 压 ：∨
舒 张 压 ：∧
中心静脉压：▲ 体 温：●
机械通气 ：﹏
吸 氧：∣─ ∣
SpO2%
安/异/七氟烷（ %）
芬太尼 (mg)
丙泊酚（ mg）
%利多卡因 ( ml)
%罗哌卡因( ml)
特殊
监测ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
PETCO2
神经
阻滞
臂丛（肌间沟□ 腋路□ 锁骨上□） 颈深（左□ 右□） 颈浅（左□ 右□）
其它：
椎
管
内
麻
醉
方法：连硬外□ 腰硬联合□ 骶管□ 单纯腰麻□
穿刺时体位：左侧卧位□ 右侧卧位□ 坐位□
置管方向：头端□ 足端□ 未□ 置管长度：cm
效 果： 满意□ 欠佳□ 无效□ 阻滞范围：～
穿刺时异感：无□ 有□ 放射方向：置管时异感：无 □ 有 □ 放射方向：
BIS
mmHg cmHO
℃
240 28
38
27
220 26
36
25
200 24
34
23
180 22
32
21
160 20
30
19
麻醉记录单(正反面打印)
彭水扶元中医医院麻醉记录单年月 日 病房：床号：住院号 ：手术间：页数：姓 名性别：男□女□年龄身高体重kg 血压/mmHg 血型手术 急ASA 分级术前禁食：是□ 否 □ 麻醉前用药：类择 术前诊断： 拟行手术：型时间图 例吸氧 ( L/min)SpO 2%麻 醉 开 始 ：×安/异/七氟烷（ %） 芬太尼 (mg) 丙泊酚（ mg ） %利多卡因 ( ml)麻 醉结束 ：× 手 术 开 始 ：⊙%罗哌卡因 ( ml)手 术结束 ：⊙ 气 管 插 管 ：Ф 气 管 拔 管 ：θ特殊监测 P ETCO2BIS吸 痰 ：TmmHg cmH 2O ℃ 240 28 38 呼 吸 ：ο 27 220 26 3625心率 ： ·收缩压 ：∨ 200 24 34 23 180 22 32 21舒张压 ：∧ 中心静脉压： ▲160 20 30体 温：●19 14018 28机械通气 ： ﹏ 17吸氧： ∣─∣120 16 26 15 100 14 24 13 80 12 22 11 6010 20 9 40 8 18 7 30 6 16 5 20 4 14 3 10 2 12 1 010备注 体位 仰卧位 □ 侧卧位 (左 □ 右□ ) 坐位□ 俯卧位 □ 截石位□ 侧俯卧位 (左 □ 右□ )附记麻 醉 方 式： 硬膜外□ 腰麻□ 全麻□ 神经阻滞（臂丛□ 颈丛□ 股神经□ 坐骨神经□ 股外侧皮神经□ 尺神经□）局麻□ 强化□麻醉药物总量：容量 胶体液： ml 晶体液： ml 冷沉淀：Ｕ 出血量： ml 尿量： ml 治疗 血浆：ml 血小板： 治疗量 自体血回输：ml 悬浮红细胞： Ｕ 配药盐水：冲洗液：术后诊断：手术方式 ：手术医师：麻醉医师：器械护士：巡回护士：诱导方法：快诱导□慢诱导□呼吸机参数:VT: I：E f: Paw: 全插管：经口□经鼻□明视□盲探□单腔：普通□加强□ID：深度：cm麻双腔：左□右□Ｆ：深度：cm 喉罩型号：3□4□5□儿童型□麻神经臂丛（肌间沟□腋路□锁骨上□）颈深（左□右□）颈浅（左□右□）醉其它：阻滞操方法：连硬外□腰硬联合□骶管□单纯腰麻□椎穿刺时体位：左侧卧位□右侧卧位□坐位□作管情内置管方向：头端□足端□未□置管长度：cm况麻效果：满意□欠佳□无效□阻滞范围：～醉穿刺时异感：无□有□放射方向：置管时异感：无□有□放射方向：有创动脉穿刺置管：桡动脉□足背动脉□操作深静脉穿刺置管：颈内静脉□锁骨下静脉□股静脉□颈外静脉□全麻患者恢复情1.清醒程度完全苏醒 2 对刺激有反应 1 对刺激无反应0况Steward2.呼吸道通畅程度可按医师吩咐咳嗽 2 不用支持可以维持呼吸道通畅 1 呼吸道需要予以支持0 评分：3.肢体活动度肢体能作有意识的活动 2 肢体无意识活动 1 肢体无活动0评分在 4 分以上方能离开手术室或恢复室患者出手术室情意识：清醒□全麻未醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□况血压：mmHg 心率：次/分脉搏：次/分有力□虚弱□规律□早搏□呼吸：自主□辅助□控制□次/分呼吸道：通畅□否□气管导管：保留□否□置入口咽通气道：是□否□肌力：0□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□椎管内麻醉阻滞范围：～PCA 方式：PCEA □PCIA □PCNA □开放□未开放□配方：患者去向病房□PACU □ICU □门急诊观察室□离院□无特殊情况□有特殊情况□（具体请说明）麻醉中特殊事件1.全麻：诱导平稳是□否□气管插管顺利是□否□血流动力学反应稳定是□否□ 麻2.椎管内麻醉：穿刺顺利是□否□置管顺利是□否□3.神经阻滞麻醉：阻滞范围完善是□否□辅助药物应用是□否□醉3.手术过程中：呼吸抑制是□否□循环管理平稳是□否□肌松良好是□否□ 小4.麻醉效果评价：Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□结5.麻醉并发症：有□无□麻醉者：。
麻醉记录单
第页日期姓名 脉搏 术前诊断： 术后诊断： ASA：醚 ％氧S 气pO2 LM麻醉药男、女 年龄 bpm 呼吸山东省**********医院麻醉记录单岁 体重Kg 血压bpm 体温℃ 血型拟施手术：实施手术：普通手术。
急症手术。
mmHg病房床号住院号 麻醉前用药1 2 3 效果时间b pm mm Hg19V-A 5 血压·脉搏18。
呼吸0×麻醉 ⊙22手术0 插管 控16制C 呼.R吸 抚5 助A .呼R吸ⓧ术终2输0Φ 010液 m输 血 m麻 醉 体 手5ll拔麻 醉 管 理管 1位 术 体8 0位135麻醉方法：麻醉诱导期 满意 呛咳 发绀 呕吐 喉痉挛 激动插管：气管内、支气管内、快速、表面麻醉、经口、经鼻、左、右、明视、盲插、套囊、塞布、导管进入维持：手术 室内麻 醉恢复期：咳咽 反射恢复 能答问 呼之睁眼 低血压呕吐 呼吸道梗阻 发绀术中补液cm 全血毫升毫升毫升手术者 1234护士160麻醉者 123护理12麻醉始 手术始终 总量 终 失血量毫升毫升 毫升0麻醉总结全身麻醉1、诱导情况：诱导经过：平顺、兴奋，咳嗽，呕吐，呼吸道梗阻，其他气管插管：顺利，尚顺利，困难，失败2、麻醉效果：优 良 差 失败3、离手术室情况：苏醒程度：未 初 全气道通畅程度：通畅 留置通气道 带管，呼吸频率潮气量椎管内麻醉1、精神状况：一般 安静 紧张 烦躁 淡漠2、穿刺时病人体位：坐， 左 右侧卧 俯卧3、穿刺点：第一点成功 失败 穿破第二点成功 失败 穿破4、直入法侧入法，斜面；向头 向骶 向侧5、黄韧带感觉：明显 尚明显 不明显6、负压：大 小 无。
搏动：大 小 无7、注射阻力：很松 尚松 不松 回流：多少8、皮肤至硬膜外腔深度cm，导管置入深度cm9、导管置入情况：是 否 顺利。
原因：10、麻醉平面：手术始：上达 下达手术毕：上达 下达11、麻醉中合并症及处理： 血压下降原因：高平面，内脏刺激失血药物治疗内脏牵拉痛 有 无。
麻醉记录单2021年版
麻醉开始 ×插管拔管手术开始手术结束备注：4020
标记
1401201008060
240220200180160脉搏/血压
mmHg
280260麻醉平面
CVP (cmH 2O)
脉搏氧饱和度（%）
图列
血压
潮气量 （VT ml）
吸呼比 （I : E）
气道压 (cmH 2O)
PetCO 2（mmHg）
吸氧浓度 (%)
输血(血型 Rh 性)
氧流量(L/min)
泵注：（ug/kg/min）泵注： （mg/kg/h）
时间（分钟）
用
药
及
输
液
情
况输
液
输
血复方氯化钠 (ml) ivgtt ****医院
麻 醉 记 录 单姓名： 性别：□男 □女 年龄： 岁 身高： cm 体重： Kg 日期 ： 年 月 日
麻醉前用药: 手术体位：
术前特殊情况：ASA分级: 级 □择期 □急诊 术前禁食（□是 □否 ）
拟施手术:
科别： 科 床号： 床 住院号：
手术方式： 麻醉方式：
手术者： 麻醉者： 器械护士： 巡回护士：出血量(ml)
尿量(ml)
术后诊断：
术中监
测脉搏 ●-●
自主呼吸 ○-○
机械通气∧∧
第页/共页。
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5.麻醉并发症：有□无□
麻醉者：
肢体活动度肢体能作有意识的活动评分在4分以上方能离开手术室或恢复室学习的目的是增长知识提高能力相信一分耕耘一分收获努力就一定可以获得应有的回报
彭水扶元中医医院
麻醉记录单
年 月 日病房：床号：住院号： 手术间：页数：
姓名性别：男□女□年龄身高体重kg血压/mmHg血型
ASA分级术单纯腰麻□
穿刺时体位：左侧卧位□右侧卧位□坐位□
置管方向：头端□ 足端□ 未□ 置管长度：cm
效果：满意□欠佳□无效□阻滞范围：～
穿刺时异感：无□有□ 放射方向：置管时异感：无 □有 □ 放射方向：
有创操作
动脉穿刺置管：桡动脉□足背动脉□
深静脉穿刺置管：颈内静脉□锁骨下静脉□股静脉□颈外静脉□
血压：mmHg心率：次/分脉搏：次/分有力□虚弱□规律□早搏□
呼吸：自主□辅助□控制□次/分
呼吸道：通畅□否□气管导管：保留□否□置入口咽通气道：是□否□
肌力：0□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□
椎管内麻醉阻滞范围：～
PCA
方式：PCEA□PCIA□PCNA□开放□未开放□
配方：
患者去向
病房□PACU□ICU□门急诊观察室□离院□
术前诊断：拟行手术：
手
术
类
型
急
择
时间
图例
吸氧(L/min)
麻醉开始：×
麻醉结束：×
手术开始：⊙
手术结束：⊙
气管插管：Ф
气管拔管：θ
吸痰：T
呼吸：ο
心率：·
收缩压：∨
舒张压：∧
中心静脉压：▲ 体温：●
机械通气：﹏
吸氧：∣─∣
SpO2%
安/异/七氟烷（%）
芬太尼(mg)
丙泊酚（mg）
%利多卡因(ml)
%罗哌卡因(ml)
麻 醉 操 作 情 况
全
麻
诱导方法：快诱导□慢诱导□呼吸机参数:VT:I：Ef:Paw:
插管：经口□经鼻□明视□盲探□
单腔：普通□加强□ID：深度：cm
双腔：左□右□ Ｆ：深度：cm喉罩型号：3□4□5□儿童型□
神经
阻滞
臂丛（肌间沟□腋路□锁骨上□） 颈深（左□右□）颈浅（左□右□）
其它：
椎
管
内
麻
醉
全麻患者恢复情况Steward
评分：
1.清醒程度完全苏醒2对刺激有反应1对刺激无反应0
2.呼吸道通畅程度可按医师吩咐咳嗽2不用支持可以维持呼吸道通畅1呼吸道需要予以支持0
3.肢体活动度肢体能作有意识的活动2肢体无意识活动1肢体无活动0
评分在4分以上方能离开手术室或恢复室
患者出手术室情况
意识：清醒□全麻未醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□
麻醉中特殊事件
无特殊情况□有特殊情况□（具体请说明）
麻醉小结
1.全麻：诱导平稳是□否□气管插管顺利是□否□血流动力学反应稳定是□否□
2.椎管内麻醉：穿刺顺利是□否□置管顺利是□否□
3.神经阻滞麻醉：阻滞范围完善是□否□辅助药物应用是□否□
3.手术过程中：呼吸抑制是□否□循环管理平稳是□否□肌松良好是□否□
特殊
监测
PETCO2
BIS
mmHgcmHO
℃
24028
38
27
22026
36
25
20024
34
23
18022
32
21
16020
30
19
14018
28
17
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26
15
10014
24
13
8012
22
11
6010
20
9
408
18
7
306
16
5
204
14
3
102
12
1
00
10
备注
体位
仰卧位□侧卧位(左□右□)坐位□俯卧位□截石位□侧俯卧位(左□右□)
附
记
麻醉方式：硬膜外□腰麻□全麻□神经阻滞（臂丛□颈丛□股神经□坐骨神经□股外侧皮神经□尺神经□）局麻□强化□
麻醉药物总量：
容量
治疗
胶体液：ml晶体液：ml冷沉淀： Ｕ 出血量：ml尿量：ml
血浆：ml血小板： 治疗量自体血回输：ml悬浮红细胞：Ｕ配药盐水：冲洗液：
术后诊断：手术方式：
手术医师：麻醉医师： 器械护士： 巡回护士：