国产封堵器介入治疗先天性心脏病39例临床分析-中国心血管病研究

国产封堵器介入治疗先天性心脏病39例临床分析

Clinical analysis of transcatheter closure of 39 congenitive heart diseases using the China-made occluder

潘娟刘亚平孙建辉

作者单位：213003 江苏省常州市，常州市第一人民医院

【摘要】目的应用国产封堵器介入治疗先天性心脏病并评估其近远期疗效及安全性。方法回顾性分析我院2009年7月至2014年5 月施行的39例先天性心脏病介入治疗的临床资料，其中室间隔缺损( VSD) 6 例，房间隔缺损( ASD) 15例，动脉导管未闭( PDA) 18例，应用经胸超声心动图( TTE) 进行术前筛选、术中监测及术后随访。结果手术即刻成功38例，总成功率为97%，1 例ASD封堵器固定不良，放弃封堵，转外科开胸修补，1例ASD 少量残余分流在近期随访观察中消失，术后随访3 ～48个月，无严重不良并发症。结论经导管介入治疗先心病避免了开胸创伤大、全身麻醉及体外循环等高风险因素，封堵效果好，成功率高，价格低廉，安全性高，操作简单、术后恢复快，患者住院时间短。但应严格掌握适应证，这也是手术能否成功的关键。

【关键词】先天性心脏病; 国产封堵器; 介入封堵术; 并发症

Clinical analysis of transcatheter closure of 39 congenitive heart diseases using the China-made occluder

Pan Juan，LIU Ya - ping, SUN Jian - hui, Department of Cardiology, the First People's Hospital of Changzhou( The 3rd Hospital Affiliated to Suzhou University) , Changzhou 213003, China

【Abstract】Objective To analyze the clinical results of transcatheter closure of congenitive heart diseases using the China- made occluder. Methods 6 patients with VSD,15 patients with ASD, and 18 patients with PDA receiveing transcatheter closure from 2007-07 to 2014-05 were enrolled retrospectively . Follow-up evaluations were made with echocardiography. Results The device was successfully implanted in all patients except one ASD receiving open chest opration then. Immediate complete closure was 38 cases and the trivial residual shunt was found in 1 ASD. Postoperative follow-up after 3 months to 48 months shows no significant complications occurred. Conclusion Transcatheter closure of congenital heart diseases using the China-made occlude device is a safe, cheap,simple and effective method. Mastering the indications is the key of success.

【Key words】Congenital heart disease; China-made Occluder;Interventional therapy; Complication

1 资料与方法

1. 1 一般资料回顾性分析我院2009年7月~ 2014年5月进行的39例先天性心脏病患者介入治疗, 其中男性10例，女性29例，年龄4 ~ 72岁，39例患者中室间隔缺损(膜部) 6 例, 房间隔缺损(继发孔型) 15 例, 动脉导管未闭18例。所有患者术前均经临床体格检查、常规行血常规、尿常规、粪常规、生化、凝血功能、心电图、心脏X 线平片及超声心动图检查确诊为先天性心脏病, 均符合介入封堵术适应证[1] 。应用经胸超声心动图（TTE）确定先天性心脏病的类型、位置、形态及大小，排除其他心脏畸形，测量房、室间隔缺损大小，观察室间隔缺损（VSD）是否合并膜部瘤，动脉导管的位置、形状、内径和长度，超声心动图提示房间隔缺损（ASD）均为继发孔中央型，其中1例为双孔缺损，直径8 ～32 mm; VSD 中6 例均为膜周部缺损，直径6 ~ 10 mm，其中2例合并膜部瘤; 动脉导管未闭（PDA）直径为 4 ～14 mm。用TTE 进行术中监测及术后1天、1 个月、3 个月及 1 年复查，观察封堵器的位置，有无残余分流，注意封堵器对各瓣膜活动和上、下腔静脉及右上肺静脉的血流有无影响; 主动脉弓降部及左肺动脉有无狭窄，观察各心腔大小变化及血流动力学变化。

1. 2 方法

1. 2. 1 选用国产封堵器封堵器由深圳先建科技有限公司和上海形状记忆合金材料有限公司生产，为超弹性镍钛合金金属丝编织而成的可伸缩性双盘状密集网架结构，内充填聚酯涤纶片作阻流体以阻挡血流，可有效提高封堵率，且生物相容性和耐腐蚀性好。输送系统由输送鞘、装载鞘和主控钢丝组成，钢丝顶端有螺丝纹，末端附带一旋转柄方便操纵。年龄＜6 岁的患者，进行全身麻醉，年龄≥6 岁者给予利多卡因局部麻醉; 采用Seldinger 血管穿刺技术穿刺股静脉、股动脉。按100 U/kg给予全量肝素化。

1. 2. 2 ASD封堵术经皮Seldinger法穿刺右股静脉, 成功后置入6F静脉鞘, 常规行右心导管检查, 测定右心室压和肺动脉压，股静脉途径以右心导管接260cm导丝沿经右心房、探查并通过缺损房间隔至左心房，固定于肺静脉，保留导丝建立输送管道，带内芯输送长鞘沿导丝送至左房，保留长鞘，ASD封堵器连接于输送钢缆顶端，收入短鞘，肝素生理盐水中排尽水泡，封堵装置经输送长鞘送入左房，打开左房盘，回撤装置，超声心电图监视下使左房盘与房间隔充分相贴，再打开右房盘，使贴合于右房侧，行牵拉试验，确认封堵器位置固定，超声心动图见房水平无分流，手术成功，将输送装置与封堵器分离，释放封堵器。透视和心脏彩色超声监测下将ASD 封堵器送入左房, 释放封堵器左房盘后, 回撤整个递送系统使左房盘与房间隔相贴, 固定输送导丝, 回撤外鞘管, 释放出封堵器的腰部及右房盘, 并抖动输送导丝证实封堵器位置稳定与否, 经心脏彩色超声和透视证实

封堵器位置合适后再释放封堵器, 撤除整个递送系统, 完成封堵术。

1. 2. 3 VSD 封堵术经皮Seldinger法穿刺右侧股动脉、静脉, 成功后分别置入6F 动、静脉扩张鞘, 行左心室造影术, 测量VSD大小及距主动脉瓣的距离, 建立股静脉-右心房-右心室-VSD-左心室-主动脉-股动脉输送轨道, 沿此传输轨道由输送鞘经过股静脉途径由右心室侧将VSD 封堵器送入左心室侧, 在心脏彩色超声和X 线的导引下, 先释放封堵器左伞面, 使得封堵器伞面与室间隔左室面相贴，再释放右室伞面。经体外心脏超声和左室造影证实室间隔无残余分流, 封堵器位置正常, 右室流出道无狭窄, 房室瓣和主动脉活动不受限制, 遂完全释放封堵器。

1. 2. 4 PDA封堵术经皮Seldinger法穿刺右侧股动脉，股动脉途径送入猪尾导管至主动脉弓和降主动脉交界处行左侧位90°造影，有时同时用右前斜30°加头侧15°造影，以了解动脉导管的形态、大小及与气管的关系; 右心导管经股静脉途径至肺动脉测压后，260 cm 直头导丝经右心导管探查动脉导管进入降主动脉，输送长鞘沿导丝送入降主动脉; 选择较PDA 最窄内径大2 ～6 mm 的封堵器，旋与推送杆顶端，肝素生理盐水中排净气泡; 将封堵器送入降主动脉释放顶端，回拉使其贴近动脉导管降主动脉开口处，回撤外鞘释放封堵器肺动脉端，使其“腰部”恰在PDA 最窄处。听诊有无杂音，10 min 后重复主动脉造影，观察有无分流，推拉推送杆确认封堵器定位牢固后，逆时针旋转将其与封堵器分离。

2 结果

2. 1 封堵结果15 例ASD中一次成功14例，置入封堵器直径为8～34mm，1 例因房间隔缺损较大，边缘较软较薄，封堵器不易固定，更换大2 mm封堵器仍不宜固定，放弃封堵，转外科开胸手术，成功率93%; 6 例VSD均一次成功，置入封堵器直径为6～10mm，成功率100%。18 例PDA 均一次成功置入封堵器，置入封堵器直径6～16mm，成功率100%。全组总成功率为97%。

2. 2 随访结果 1 例ASD 成功施行封堵术后即刻心脏彩色超声检查，发现有通过封堵器边缘的残余分流，分流束＜3 mm，1 月后残余分流消失。扩大的房室均有不同程度缩小，患者胸闷心慌气短症状改善，肺动脉压力均有不同程度降低，8 例肺动脉高压于术后2 d 至1 个月降至正常范围。随访3～48个月，所有患者无束支传导阻滞、房室传导阻滞，无残余分流、无主动脉关闭不全、无栓塞、无封堵器破损和移位等并发症。

表1 18例PDA患者封堵治疗前后TTE指标比较

测量指标术前术后48h 术后1个月术后3个月术后1年RVEDD(mm) 29.15±6.46 25.73±5.82 26.26±5.77 26.37±6.21 26.43±6.09 RA(mm) 36.57±6.77 35.67±6.55 35.86±7.44 36.18±6.12 36.22±5.23 LVEDD(mm) 40.86±6.05 37.88±5.91* 34.65±5.78* 33.71±7.02* 33.86±6.54*

LA(mm) 30.78±6.15 29.62±5.42* 25.87±6.53* 25.18±6.37* 25.06±5.82* LVEF(%) 63.23±6.62 61.87±7.05 59.43±6.83 58.76±6.09* 58.15±5.94* RVEDD为右室舒张期末内径，RA为右房内径，LVEDD为左室舒张末期内径，LA为左房内径，LVEF为左室射血分数；*与术前比较P＜0.05。

表2 14例ASD患者封堵治疗前后TTE指标比较

测量指标术前术后48h 术后1个月术后3个月术后1年RVEDD(mm) 35.24±5.62 33.62±6.51* 28.19±7.13* 28.21±6.62* 28.23±5.87* RA(mm) 47.11±7.23 45.84±7.77*40.76±6.87* 40.25±6.94* 40.33±5.58* LVEDD(mm) 37.98±8.12 38.23±6.08* 41.86±7.66* 42.23±6.72* 42.35±7.27* LA(mm) 29.65±6.67 29.62±5.54 31.55±5.73 31.71±6.42 31.86±6.06 LVEF(%) 57.46±7.07 58.74±6.84 64.27±5.25* 64.18±6.63* 64.32±6.48* RVEDD为右室舒张期末内径，RA为右房内径，LVEDD为左室舒张末期内径，LA为左房内径，LVEF为左室射血分数；*与术前比较P＜0.05。

3 讨论

先天性心脏病的传统治疗方法是外科手术，但具有开胸创伤大、全身麻醉及体外循环等高风险因素，经导管介入治疗始于1974 年，直至1997 年Amplatzer 封堵器应用于临床，它具有操作简便，成功率高，并发症少的特点，从而快速在临床推广。近年来，国产类Amplatzer 封堵器的应用也取得了较好的临床疗效，国产封堵器在适用范围、操控性、成功率及并发症等方面与Amplatzer 封堵器差异无统计学意义[ 1-2]。

闭合ASD 的关键是准确测量ASD 的直径并正确选择封堵器型号。通常采用经胸超声（TTE）、经食管超声（TEE）和球囊切迹测ASD 最大伸展直径。15例ASD患者中有1 例为两孔ASD，用2 个封堵器成功封堵。1 例ASD介入封堵因房间隔缺损较大，边缘较软较薄，并未成功，本研究提示如果房间隔缺损的边缘都在4 mm以上，是很好的适应症。6例膜部VSD均封堵成功，关键在于适应症的选择：膜部室间隔缺损的上缘离主动脉瓣至少1mm，离三尖瓣隔瓣至少3mm，室间隔缺损的最窄直径小于14mm。PDA封堵成功在于封堵完成后在主控钢丝脱离封堵器之前，检查“腰部”切迹，听诊杂音消失或明显减弱、无典型的连续性杂音，造影无中央型分流，三者缺一不可。

房室传导阻滞是介入术后严重的并发症，国内外报道认为多见于置入大型号封堵器的患者，多数能够恢复[ 3-4]。介入封堵发生传导阻滞是由于封堵器的盘伞对房室结的挤压，或对房室结及周围组织摩擦致组织暂时性的水肿，致房室结功能减退。本组研究无一例房室传导阻滞

发生，提示封堵器安全性好。

本组病例显示，国产封堵器介入治疗先天性心脏病具有操作简单、成功率高、安全性高、封堵效果好、价格低廉、术后恢复快等优点。严格掌握手术适应症，准确测量缺损的直径和正确选择封堵器型号是提高手术成功率的关键，初步随访的结果令人满意。由于随访的时间相对较短，其远期疗效还需要长期随访进一步确定。

4 参考文献

[ 1 ]张振远, 秦永文, 赵仙先, 等. 用国产与进口双盘状封堵器治疗房缺的比较. 心脏杂志, 2004, 2: 80- 81.

[ 2 ]石继军, 曾国洪, 张智伟, 等. 国产动脉导管未闭封堵器的临床应用及疗效评价. 中华放射学杂志, 2003, 37: 723 -726.

[ 3 ] Sullivan ID．Transcatheter closure of perimembranous ventricularseptal defect：is the risk of heart block too high a price ？Heart，2007，93：284 - 286．

[ 4 ]何美娜，伍伟锋．先天性心脏病介入治疗远期并发症评价．心血管病学进展，2010，31 : 655 －658．