蛛网膜下腔出血汇总PPT优质课件

一病因
①先天性动脉瘤：最常见，约占50%上。
②脑血管畸形：占第二位，以动静型常见,多见于青年人。 ③高血压动脉硬化性动脉瘤：为梭形动脉瘤。 ④脑底异常血管网（Moyamoya病）：占儿童 的20%。 ⑤其他：如霉菌性动脉瘤、颅内肿瘤等。原因不明者10% 。
血管性病变 硬膜动静脉瘘 脊髓周围血管性病变 脓毒性动脉瘤 垂体卒中 滥用可卡因
90%存在头痛； 经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激 征，局灶神经系统症状和意识丧失； 爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”； 12%感觉到破裂； 8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈； 可发生在任何部位，可单侧或双侧； 75%表现头痛、恶心和呕吐； 66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损； 50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经 功能缺损或颅神经麻痹； 75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、83%、75%）； 在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运动功能正常； 50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低 热； 33%以上患者存在短暂的意识丧失。
【临床表现】
1.年龄及性别
2.诱因及先兆症状 发病前多有明显诱因：如剧烈运动、 过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状 态下发病（12%-34%）。20%-50%确诊为SAH前ndnw有明显的或非寻常的严重头痛-预警性头痛，其特 点：
头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。
约50%发生在大量SAH之前 通常突然起病，
通常存在1天或2天，但也可持续数分钟至数小时或2周不等。 70%出现伴随症状和体征
大约30%病例有恶心和呕吐； 30%患者有颈部疼痛和僵硬； 15%有视觉改变，如视物模糊或双影； 20%的有运动或感觉障碍； 疲乏、眩晕或意识丧失各20%。 约50%患者会看医生，但常被误诊。
3. SAH的典型临床表现
蛛网膜下腔 出血汇总
闽东医院神经内科
蛛网膜下腔出血
（subarachnoid hemorrhage, SAH）
概述
蛛 网 膜 的 解 剖 结 构
影像学检查所示
是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血， 血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛 网膜下腔出血(SAH)。
占脑卒中的6%～8%。
区别于继发性SAH及外伤性SAH
(一）颅内动脉瘤 以动脉瘤的位置分为：颈内A系占80%~90%，椎基A系占10%。
颅内多发性动脉瘤约占10~20%，以两个多见，多位于对侧相同的血管位 置,又称为镜像动脉瘤,亦有三个以上者。
前循年龄偏大 动脉瘤的大小和部位 既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11倍） 动脉瘤家族史 高血压 吸烟（增加11倍） 中到大量饮酒 使用可卡因 身材瘦长 怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂）
病理生理
（一） 蛛网膜下腔的血液
脑底部和脊髓的各脑池中
穿破脑底面
第三脑室和侧脑室
可充满全部脑室
镜下可见轻度的脑膜炎症反应，软脑膜和蛛网膜上可 见含铁血黄素吞噬细胞。
(二) 1 当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，大
量的血液进入蛛网膜下腔，使脑脊液循环(红细胞堵住蛛网膜粒)发生障 碍，颅内压增高,频繁呕吐,导致头痛。 2 血液刺激引起了无菌性脑膜炎（化学性脑膜炎），可导致头痛。 3血液刺激脑膜可产生颈部肌肉痉挛，使颈部活动受限，严重时出现颈 项强直，神经系统检查克氏征阳性，布氏征阳性 4 血肿或血凝块，对颅底动脉机械性牵拉、压迫，下丘脑释放的神经介 质改变了交感神经张力，通过神经反射引起脑血管痉挛。体液中的血管 收缩物质增多，如血栓烷素A2，儿茶酚胺，血管紧张素等5 羟色胺增 高是迟发性脑血管痉挛的主要原因 5 脑血管痉挛系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因 素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和 水肿。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞 蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性 脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿， 甚至导致脑疝形成。 6 出血位于额叶、颅底动脉环上时，病人也可出现偏瘫、偏身感觉障碍 及失语等定位体征
4 老年人蛛网膜下腔出血有何特点?
(1)老年人的蛛网膜下腔出血常由高血压和脑动脉硬化引起。起病比较缓 慢，一般要几天才能达到高峰，诱因不明显，症状不典型。
(2)老年患者由于脑萎缩，颅腔内容量相对较大，颅内压增高不明显，全脑 症状相对较轻，呕吐者相对较少。
二 脑底异常血管网
1 Moyamoya病又称为烟雾病或自发性基底动脉环闭塞症. 2 是一种以双侧颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚，动脉管腔逐
渐狭窄以至闭塞，脑底穿通动脉代偿性扩张为特征的疾病，扩张的血管在血管造影时的形 态如烟囱里冒出的袅袅炊烟. 3 该病最早于1955年由日本的清水和竹内描述，1966年由铃木命名。故日本人形象地称之为 烟雾病。日本人最早发现的曾被认为是日本人特有的一种疾病，随着1962 年Subirana报告第1例非日本人烟雾病患者以来，世界各地均有烟雾病发病的报道,但主要 发生于黄种人，发病率最高的是日本、其次是韩国和中国等东南亚地区 4 症状表现为因颈内动脉闭塞引起的脑缺血和代偿扩张的烟雾状血管破裂诱发的脑出血两种 类型。轻者表现为短暂性一过性脑缺血、头疼、癫痫、肢体无力、感觉异常及视力,视野改 变等，重者则以脑梗塞或脑出血起病而危及生命。 5 MRA 或DSA检查，可见双侧颈内动脉末端狭窄或闭塞伴有烟雾状血管形成,可确诊。 6 发病原因至今尚不十分清楚。因其在同胞间的发病率比普通人高出42倍，患者子女的发病 率比正常人高出37倍，最近又发现烟雾病的发生与3号染色体及17号染色体的基因异常有 关。故有些学者认为烟雾病的发生可能与遗传有一定的关系。