不孕症病历模板1

入院记录门诊号：无

医疗保险号：无

住院号：2012191

科别：妇科病房：10房床号：27床第 1 次入院妇科科住院病历（第1 次）过敏史：无

主诉：结婚2年，未避孕，未孕。

现病史：患者平素月经周期规律，6 /20-26。2年前结婚，婚后夫妻生活正常，未避孕，未孕。丈夫精液检查示：不能液化。1年前，在洛阳协和医院B超诊断多囊卵巢，输卵管积水，给予抗炎，中药治疗2月，无效。今门诊以“原发不孕”

为诊断收住入院。发病来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。

既往史：否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，无“结核、肝炎”等传染病史，否认外伤手术史，否认献血及输血史，否认药物过敏史，预防接种随社

会进行。

个人史：出生于原籍，于洛阳经商两年，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。

婚姻史：21岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。

月经生育史:13 7/20-26天末次月经（2012-6-26）量中等，色暗红，不伴有痛经史，无腰骶部坠胀感及乳房胀痛，未生育。

家族史：父母均体健，1弟体健，无子女，否认有相关家族遗传病史。

体格检查

T：36.1℃P：76次/分R：18次/分Bp：92/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖波动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。妇科情况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

外阴：发育正常，已婚未产式；

阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；

宫颈：常大，光滑；

宫体：后位，常大，无压痛；

附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。

辅助检查

2012-7-9 血常规：WBC：6.3×109/L Hb:118g/L,RBC:4.03×1012/L,

N%:57.2%, L%:35.0%.

2012-7-9 B超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能盆腔积液

2012-7-5子宫输卵管造影检查：1、子宫造影显示良好2、双侧输卵管通，左侧伞部上举，双侧后段炎症表现3、盆腔造影弥散尚可。

初步诊断：1、原发不孕

2、多囊卵巢

3、慢性输卵管炎

住院医师：

主治医师：

副主任医师：

2012-7-9 10：30首次病程记录

患者，刘xx，女，25岁，以“结婚2年，未避孕，未孕”为主诉入院。患者平素月经周期规律，6 /20-26。2年前结婚，婚后夫妻生活正常，未避孕，未孕。丈夫精液检查示：不能液化。1年前，在洛阳协和医院B超诊断多囊卵巢，输卵管积水，给予抗炎，中药治疗2月，无效。今门诊以“原发不孕”为诊断收住入院。发病来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。入院查体：T：36.1℃P：76次/分R：18次/分Bp：93/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖波动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，

未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。辅助检查：B超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能

盆腔积液。入院诊断：1、原发不孕2、多囊卵巢3、慢性输卵管炎。诊断依据：1、患者，女性，25岁，婚后2年，未避孕，未孕。2、妇科检查：双侧附件区未触及包块，有压痛；3、B超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能、盆腔积液。3、子宫输卵管造影检查：1、子宫造影显示良好2、双侧输卵管通，左侧伞部上举，双侧后段炎症表现3、盆腔造影弥散尚可。诊疗计划:1、完善相关检查2、择期手术。

住院医师：

2012-7-10 09:00 刘xx主治医师查房记录

刘xx主治医师查房，患者未诉不适，查神志清，精神好，妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。刘静霄主治医师指示：患者原发性不孕诊断成立，彩超提示多囊卵巢，子宫输卵管造影显示炎症表现，故原发不孕原因不排除多囊卵巢和或慢性输卵管炎，积极完善相关检查，积极术前准备，择期行宫腹腔镜联合探查。

主治医师：住

院医师：

2012-7-10 14：00 术前小结

姓名：刘xx 性别：女年龄：25岁

病历摘要：以“结婚2年，未避孕，未孕”为主诉入院。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。辅助检查：B超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能、盆腔积液。3、子宫输卵管造影检查：1、子宫造影显示良好2、双侧输卵管通，左侧伞部上举，双侧后段炎症表现3、盆腔造影弥散尚可。

术前诊断：1、原发不孕2、多囊卵巢3、慢性输卵管炎

手术指征：1、符合手术指征2、无手术禁忌症。

拟行手术方式和名称：宫腹腔镜联合探查术

拟行麻醉方式和名称：气管插管全麻

术中注意事项：1、避免邻近脏器损伤。2、止血彻底。

住院医师：

2012-7-10 19：00 术后首次病程记录

患者于今日15:30在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧卵巢打孔电灼术+经宫腔镜下子宫输卵管插管术+左侧输卵管COOK导丝介入术。腹腔镜探查：子宫前位，大小形态正常，表面光滑，后穹窿大量淡红色积液，量约50ml，双侧卵巢增大，呈多囊样改变，行打孔电灼术。宫腔镜探查：子宫腔形态大小正常，双侧输卵管开口清晰可见，子宫内膜呈粉红色，较厚。双侧输卵管插管通液检查，右