首次病程模板

本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！

2016-xx-xx xx:00

首次病程记录

患者xxx，xx性，xx岁，xx婚，汉族，农民，原籍：xxx，住址：xxx，主因：xxxx于x年x月x 日 xx：xx入院。

病例特点：1、患者xxxx性，xx岁，xxx起病，xxx性病程，病史xxx年，主要表现为xxxxxxx。2、患者缘于xxxxxxxx 家人无法管理送入我院。发病以来患者意识xxx，睡眠xxx，饮食xxx，大小便xxx，体重xxx。3、患者既往xxx，患者无“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无脑外伤史、一氧化碳中毒史、癫痫史，无输血史，预防接种史不详。否认食物，药物过敏史，系统回顾无特殊。既往无明显精神病发作史。4、查体：T:XXX℃ P:xxx次/分 R:xxx次/分 BP：xxxmmHg，体格检查xxxxxxxx。5、精神检查：xxxxxxxxx。辅助检查：xxx。

初步诊断：

诊断要点： 1、患者xxxx性，xx岁，xxx起病，xxx性病程，病史xxx年，主要表现为xxxxxxx。2、主因：xxxx于x年x月x日 xx：xx入院。3、查体：T:XXX℃ P:xxx次/分 R:xxx次/分 BP：xxxmmHg，体格检查xxxxxxxx。4、精神检查：xxxxxxxxx。辅助检查：正常范围内。

鉴别诊断：1、

2、

诊疗计划：1、精神科常规护理，xxx护理，防冲动、防外逃、防消极，xxxxx 。2、应用xxxxxxx等控制xxxx症状。3、完善xxxx辅助检查明确躯体情况。4、对症治疗。

主治医师：住院医师：