呼吸机临床操作培训

Prophylaxis
35
呼吸机撤离预测指标
源自文库浅快呼吸指数=RR/Vt （L）
预测敏感性97%，特异性22 ～ 64%
RR/Vt
<80
易于撤机
RR/Vt
RR/Vt
= 80 ～ 105
> 105
需谨慎撤机
撤机困难
Baumerster等 儿童阈值: f/(Vt/kg)11bpm/(ml/kg) 自主呼吸试验结束后测定
断其是否具备撤机条件
每日评估达SBT准备标准后直接进行30min ～2hSBT，
成功考虑撤机
有创通气<24 h的外科术后，自主呼吸能力保存较为完
好，一般无需SBT
长期机械通气患者(有创通气>21 d)，SBT判断能否脱
机的准确性较差，因存在呼吸肌肉废用性萎缩和无力， 即使通过SBT，脱机后维持自主呼吸时间也较短，采 取呼吸肌肌力和耐力锻炼辅助撤机，更有可能使其完 全脱离呼吸机

等 CROP指数=Cdyn × Pimax×(PaO2／PAO2) ／RR Baumeister等：<0.1ml/mmHg.bpm.kg 100%再插管 >0.1ml/mmHg.bpm.kg 100%成功 成功敏感性83%和阳性预测值96% 失败特异性53%和阴性预测值20%
撤离的综合性指标
VAP系统性预防-器械
呼吸机清洁与消毒
呼吸机回路无需定时更换 1A
MV时采用HMEs或含加热导丝HHs作为湿化装置 2B HMEs每5-7d更换1次，受污或气道阻力增加时及时更换 1B MV不常规使用细菌过滤器 2C 吸痰方式不影响VAP方式，密闭吸痰无需每日更换 1B ICU纤支镜操作是VAP发生独立危险因素
SBT前后RSBI变化率(儿童)
△RSBI=(RSBI2-RSBI1)/RSBI1 被认为预测撤机价值优于RSBI △RSBI 阈值0.306，敏感度75%，特异度82.2% RSBI 4.737，敏感度75%，特异度75.6%
撤离的综合性指标

0.1秒末闭合气压( P0.1 )
密闭吸痰装置
Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal 26 suction system。结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺 2016/11/25 炎。Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-9
VAP系统性预防-操作
经鼻插管患者出现难以解释发热需影像学评估是否患有鼻窦
炎并及时治疗（2B），药物可预防鼻窦炎但不降低VAP
建议人工气道患者行声门下吸引 1B 早期气管切开不降低VAP发生率 （<8d或>13d）2B 应用动力治疗床可降低VAP发生率 2B MV应抬高床头以降低VAP发生率 1C
利多卡因 1-2mg/kg 阿托品
0.01-0.02mg/kg(推荐<1岁应用，最小0.1mg，最大1mg) 芬太尼 1-2ug/kg（可选）

镇静剂 环状软骨压迫 （PALS不推荐，临床可考虑） 肌松剂 评估颌部肌肉松弛度，实施插管 确认插管位置
4min
4min30s
气管插管位置确认
30 30
15 15 Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx End PEEP erttrert erttrert 48 T-total s
Settings
Main window
Start/Stop Cursor 1 Cursor 2 Plot History Insp. limb !
End PEEP defines new PEEP after the next maneuver. You need re-confirm by pressing M knob if - P top is greater than 40, - T pause is greater than 5 Cursor 1 Cursor 2
可视喉镜直视下进入声门（可靠）
气管插管位置确认
呼气末CO2波形确认（可靠）
六次正压通气后可显示CO2波形
气管插管位置确认
临床判断：看气管插管内水蒸气
看两侧胸廓起伏对称
听呼吸音对称（五点听诊法：左右腋中线、两肺底、腹部）
气管插管位置确认
胸片辅助法
食道探测仪
喉与隆突之间
保护性肺通气策略
头部外伤 禁用氯胺酮，首选依托咪酯 休克 禁用异丙酚、硫喷妥钠，慎用依托咪酯 首选氯胺酮 哮喘 禁用硫喷妥钠，芬太尼；首选氯胺酮
Curr Opin Pediatr 17:355—362
常规RSI

插管前准备：评估、病史、器械、药物、静脉 监护，体位 100%氧，高流量面罩/加压面罩（Pre-oxygen) 0min 辅助药物(Premedication) 2min
最佳PEEP的选择
Ⅰ.最佳氧合法确定最佳PEEP
a) PEEP递增法肺复张后逐步下降 b) PEEP从25cmH2O开始，每4min降低2cmH2O，测定不同
时段的动脉血气
c) 当PaO2比前一次PEEP值时下降10%以上时，提示前次
PEEP为肺泡萎陷临界值
d) 再次进行肺复张操作，选定此前PEEP+2cmH2O为最佳
自主呼吸能力测试（SBT）
运用T管或低水平支持的自主呼吸模式接受 有创机械通气的病人，通过短时间（30min ～ 2h ）的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼 吸的能力，借此达到预测撤机成功可能性的目的。
自主呼吸试验(SBT)
SBT应用时机
有创通气>24 h后，每天应对患者进行一次评价，以判
ARDS协作网治疗方案
保护性肺通气策略
I:E比目标：1：1－1：3，必要时可延长吸气时间至
反比通气；
体位：必要时采取俯卧位（P/F<100）；
维持pH：7.20－7.45，PaO2：50－80mmHg；SPO2：88
－95％左右；
ARDSNet. NEJM 2000;342:1301 ARDSNet. NEJM 2004;351:327
VAP预防措施-声门下吸引
使用气囊上方 带侧孔的气管 插管，有利于 积存声门下气 囊上方分泌物 的引流
28
VAP系统性预防-操作
MV患者选择经鼻肠管营养支持可降低VAP 2B
持续控制气管内导管套囊压力20-25cmH2O可降低VAP 2B
加强医护人员手卫生可降低VAP
1C 1C
MV患者使用洗必泰进行口腔护理降低VAP 治疗VAT可有效降低VAP 2C
各镇静镇痛药物
起效 持 续 脑保护 心血管 气管 其它
依托咪酯
硫喷妥钠 咪达唑仑
快
快 较快
短
短
好
好 中
好
抑制 中
中
痉挛 中
肌阵挛，肾上腺抑制
短
药物剂量个体化
氯胺酮
芬太尼 异丙酚
快
较快 较快
短
短 短
差
中 好
好
中 抑制
扩张
痉挛 扩张
颅内压增高，精神反应， 分泌物增加
抽搐,胸壁僵直 输注综合征
镇静药物选择策略
早期康复治疗 -活动治疗、胸壁高频震荡、呼吸功能康复
上叶尖段、前段及后段（右）引流
物理治疗
Company Logo
口腔卫生用具
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VAP预防-药物
MV患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP
（头孢他啶研究不降低发生率） 不常规使用静脉抗菌药物预防(不降低病死率) 选择性消化道去污染 2B -PTA凝胶口腔护理及PTA悬液口服 不建议常规使用益生菌预防 2B 预防MV应激性溃疡选用硫糖铝降低VAP，但需 评价消化道出血风险
重症医学科 陈伟明，陈扬（部分） 2015.7.17
快速顺序性气管插管
气道评估 困难气道备选方案
插管准备
药物选择
实施流程
插管后确认
困难气道评估
既往阻塞性睡眠呼吸暂停或打鼾 既往气管插管发生气道损伤 面部解剖学异常（头面部、颈部外伤性、先天性） 上呼吸道解剖学异常（占位、声门下） 上呼吸道梗阻（会厌炎、喉炎）
吸气开始后0.1秒在气管插管口测得的 压力下降值
反应中枢驱动力和神经肌肉通路完整性 <4～6 cm H20 过度增高提示呼吸系统处于应激状态或 呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大 发放冲动来促进呼吸肌收缩


撤离的综合指标 CROP指数：
反应多种生理功能的综合指标

CROP
包括肺动态顺应性、肺气体交换和呼吸肌肌力
实施：SBT除外
1. 2. 3. 4. 5.
需除外以下情况： 急性惊厥发作接受镇静治疗； 试验前因持续躁动增大镇静药物剂量； 应用肌松剂； SAT前24小时内有急性心肌缺血证据； 颅内压增高证据
实施：停用镇静镇痛不出现
a）进行性烦躁或疼痛加剧； b）呼吸频率增快持续5min（年龄<6月大于60次/分；
低吸气峰压(防止肺泡过膨) ： < 30-35 通气模式：PCV、PRVC、APRV 病人触发通气（PTV）： 流量，压力 小潮气量
cmH2O
： 4～ 8
ml/kg hypercapnia
允许性高碳酸血症（permissive
PHC）：50～80
mmHg 5～24 cmH2O
适当PEEP：维持肺泡开放
P C cursor 37.5 36.5
Exp. limb
100 / 5 900 / 22 Confirm / Close 155 / 5 1120 / 22 Close
Setting window
P-V曲线呼气支拐点
VAP系统性预防
器械相关预防措施 与操作相关预防措施
药物预防
集束性方案
LEMON原则 (look-evaluation3-3-2/1-Mallampati-
obstruction-neck mobility)
Emerg Med Clin North Am 2003; 21:1-26
困难气管插管
常用困难插管评估
困难球囊通气
B O O
Beards Obesity Older patients Toothlessness Snores or stridor
T
S
困难气管插管备选
双人加压面罩通气 有经验医师再尝试1次
更换小1号插管尝试
喉罩通气
纤支镜引导
环甲膜穿刺
插管准备器械
SOAP-ME
Suction-吸引
Oxygen-氧气
Airway equipments-气道管理设备
Pharmacology-药物 Monitor equipments-监护仪
PEEP
静态P-V曲线绘制-伽利略
P/-V Tool 2
Actual Settings P-start 5 cmH2O P-top 35 cmH2O end PEEP 10 cmH2O Ramp speed 3 cmH2O/s T-pause 1 s 23 T-total s
V
V
2000-/12-12 2000-/12-12 15:33:34 15:33:34 0 cmH2O P start 3.0
肺开放+PEEP设定
PEEP递增法开放肺 具体步骤：PCV模式，设置气道上限35-40H2O，每
30s增加PEEP5cmH2O，至PIP达到35cmH2O；然后继 续每30s递增PEEP5cmH2O，至PEEP达35；高PEEP持 续保持30s，然后降低到合适水平；
持续性肺充气SI
CPAP模式：将CPAP增大至30-45cmH2O维持30-40s； 将Insp Hold按住维持15-20秒
VAP预防 bundle
床头抬高至少30度Head of bed - ≥ 30 °
每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation
Holiday/weaning
预防应激性溃疡Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT)
cmH2O/s Ramp speed
1P/V / 5 Tool 2 settings 3.78 3.78 Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx 45 erttrert erttrert cmH2O P top 3.0 s T pause 492 492 Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx erttrert erttrert 0 cmH2O