南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则2010年5月
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
说明一、本考评细则分八个部份，实行量化百分制，其中“基本要求"占4分，“病案首页"占5分, “入院记录”占15分，“病程记录"占45分，“医嘱”占10分，“知情允许书”占3分，“辅助检查申请单及报告单"占3分，“护理文书"占15分。
二、此考评细则为中西医各科通用,结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止,不扣倒分.四、每份病历基础分数=100 分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和 70%,每份病历得分按得分率计算(病历得分率=病历基础分—扣分/病理基础分*100％)六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录,死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结(术前讨论)、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术允许书.1七、有单项否决项目的病历按 50 分计算，再也不评分。
一、基本要求 4 分二、病案首页 5 分三、入院记录 15 分四、病程记录 45 分五、知情允许书 3 分六、辅助检查申请单和报告单 3 分七、医嘱 10 分八、护理文书 15 分合计 100 分23判定方法1、 有涂、刮、粘、贴、擦每处扣 1 分；2、 不符合要求一处扣 1 分；3、 修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣 0。
5 分；4、 应标注楣栏及页码的部份空一项扣 0。
5分.评价项目1、 住院病案首页(西医)应当按照《卫生部关 于修订下发住院病案首页的通知》 (卫医发[2001] 286 号)的规定书写，中医、中西医 结合病历首页使用国家中医药管理局统一标 准.所有栏目必填并符合“住院病案首页填写 说明”。
2、 填写项目齐全准确，字迹清晰，严禁涂改。
评价要点1、 病历书写应当使用中文医学术语 ,通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则说明一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。
四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%）六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、16术后小结、麻醉记录、手术同意书。
七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表一、基本要求 4分二、病案首页 5分三、入院记录 15分四、病程记录 45分五、知情同意书 3分六、辅助检查申请单和报告单 3分七、医嘱 10分八、护理文书 15分合计 100分16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则1616河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则1616河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则1616河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16。
三级综合医院评审标准(2010版)
三级综合医院评审标准（2010版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。
促使医疗机构改变旧有的思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。
本标准共7章72条390条。
第一章至第六章共66节354条，用于对三级综合医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节36条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全信息进行日常监测与评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
“★”提示为核心标准条款。
目录第一章医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院内部管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、传染病管理与持续改进十、康复治疗管理与持续改进十一、疼痛治疗管理与持续改进十二、药事和药物使用管理与持续改进十三、临床检验质量管理与持续改进十四、病理质量管理与持续改进十五、医学影像质量管理与持续改进十六、输血质量管理与持续改进十七、医院感染管理与持续改进十八、介入诊疗质量管理与持续改进十九、血液净化质量管理与持续改进二十、中医管理与持续改进二十一、精神科疾病管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理使用抗菌药物监测指标六、医院感染控制质量监测指标三级综合医院评审标准第一章医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）在服务区域内医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构为确保病历书写规范、准确、完整而制定的评分标准。
通过对医生的病历书写进行评分，可以提高病历质量，减少错误和遗漏，提高医疗质量和安全性。
一、病历书写规范性评分标准1. 病历封面：病历封面应包含患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、住院日期等基本信息，并标明病历的类型（门诊病历、住院病历等）和病历书写的日期。
2. 病历首页：病历首页应包含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容，且应按照时间顺序罗列，确保信息的完整性和准确性。
3. 病程记录：病程记录应包含每日的体温、血压、心率等生命体征的监测结果，以及医生的查体、诊断、治疗方案等内容。
病程记录应按照时间顺序罗列，确保信息的联贯性和准确性。
4. 检查和检验结果：病历中应包含患者的各项检查和检验结果，包括实验室检查、影像学检查等。
结果应准确无误地记录在病历中，并与医生的诊断和治疗方案相一致。
5. 医嘱：医嘱应包括用药、剂量、频次、途径等详细信息，并应与病人实际使用的药物相一致。
医嘱应明确、准确地记录在病历中。
二、病历书写准确性评分标准1. 诊断准确性：医生应根据患者的症状、体征和检查结果，正确地进行诊断，并在病历中清晰地记录下来，以便其他医生能够理解和参考。
2. 治疗方案准确性：医生应根据患者的诊断，制定出合理、科学的治疗方案，并在病历中详细记录下来，以便其他医生能够执行。
3. 用药准确性：医生在开具医嘱时应准确无误地记录药物的名称、剂量、频次、途径等信息，并与患者实际使用的药物相一致。
4. 手术操作准确性：如有手术操作，医生应准确记录手术的名称、操作过程、手术时间等信息，并在手术操作后及时记录手术后的处理和观察情况。
三、病历书写完整性评分标准1. 病程记录完整性：医生应每天记录患者的病情变化、治疗效果、并发症等信息，确保病程记录的完整性和联贯性。
2. 检查和检验结果完整性：医生应将患者的所有检查和检验结果记录在病历中，并确保结果的准确性和完整性。
最新病历质量考评细则
评价项目
一、基本 要求
医院病历质量考评细则
分值
评价要点
1、 病历书写应当使用中文医学术语， 1、 有涂、刮、粘
通用的外文缩写和无正式中文译名
扣1分；
的症状、体征、疾病等可以使用外 2、 不符合要求一
文。
3、 修改不及时、
4分 2、 字迹清晰、无错别字、自造字、严
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目
分 值
评价要点
术前小 结
患者手术前由经治医师对患者病情所 作的总结。日期和时间，简要病情、术前 诊断、手术指征、拟施行手术名称和方
2分 式、拟施行麻醉方式和注意事项，并记录
手术者术前查看患者相关情况等，最后由 医师签名并注明职称。如有术前讨论时需 将讨论达成的意见写入术前小结中。
名不能辨认一
禁涂改，书写错别字时用双划线
0.5分；
（斜划线）在错字上，在上面加以 4、 应标注楣栏及
纠正，不得采用涂、刮、粘、贴、
一项扣0.5分
擦等方法去除原来的字迹。
3、 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨
水，同一医疗机构应使用一种颜色
的墨水。修改病历用红色墨水。用
红墨水在错字上划双横线，并在错
字旁书写修改意见。
病历质量
考评细则
说
明
一、本考评细则分七个部分，实行量化制，总
分90分，其中“基本要求”占４分，“病案首 页”占５分，“入院记录”占15分，“病程记 录”占50分，“医嘱”占10分，“知情同意书”占 ３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专 业实际应填则填。
病历评分标准
南阳卧龙医院
住院病历书写质量考评标准表（西医）
精品文档，供参考！
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注明：⑴.《南阳市病案质控中心住院病历书写质量考评标准表(西医）》适用于西医各科运行病历和终末病历质量评价。
⑵.单项否决直接为乙级病历，扣10.1分。
⑶.某项扣分应作标记“×”。
⑷.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决除外）。
⑸.转科患者最后所住科室为责任科室，管床医师为该病历责任人，对该病历负全责。
质控医师签名：科主任签名：总扣分数
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南阳二胶医院住院病历书写质量考评标准表
住院病历书写质量考评标准表标准ຫໍສະໝຸດ 为100分科实得分
医师
病历项目
病历书写质量标准与考评记分
扣分
一般项目（7分）
科别、病区、病室号、床位号、住院号、（门诊号）、姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号、职业、婚否、民族、第几次住院、入院日期、采集病历日期、病史陈述者、可靠程度、联系人姓名、与病人关系、联系人地址（电话）每项0.3分。药物过敏0.7分
月经史（2分）
①月经初潮、周期、末次月经时间0.5分。②经量、色泽、有无痛经史0.5分。③症状情况（形、色、量）0.5分。
家族史（2.5分）
①父母、兄、弟、姐、妹的健康状况、子女数及健康情况1.5分。②与患者类似疾病遗传病要追问到近亲1分。
体格检查（15分）
①T、P、R、BP2分。②发育、营养、神智表情、体位、皮肤、粘膜及浅表淋巴结等1分。③头、五官、颈1分。④胸6分、腹3分、四肢、神经系统体征1分（按视、触、叩、听检查程序进行、与本病有关的应详尽，并注意和鉴别诊断有关的阴性特征）。必要时作肛肠及生殖器检查1分。
主诉（3分）
主要症状或体征及其时间，症状或体征占2分，时间占1分
现病史（10分）
围绕主诉详细描写发病史全过程：①起病情况2分。②症状特点（详尽而具体地描述主要症状和体征的部位，性质、程度及持续时间等）2分。③伴随症状2分。④病情演变（发病始至入院止症状或体征的轻重，加重或缓解，持续或间歇等，具体病情变化及有关医疗检查，诊疗经过）2分。⑤一般情况（发病后的精神、食欲、睡眠及二便有无改变）1分。
病程记录（15分）
①首次病程记录2分，②记录时间（一般3天记一次，慢性而又稳定的病人每周至少二次）2分。③上级医师查房诊疗意见2分。④入院后的症状、体征等病情变化经过及诊疗操作过程3分。⑤各种会诊、讨论、分析及意见2分。⑥向家属和组织谈话情况1分，⑦诊断或修改诊断1分，⑧特殊药或新药疗效小结0.5分。⑨病人思想及心理状况0.5分。⑩住院长的每月病情小结一次1分。
《三级综合医院评审标准实施细则版》解析
同时，该标准也是医疗机构进行自我评价和改进的重要依据，有助于推动医院持续 改进和健康发展。
标准的结构与特点
《三级综合医院评审标准实施细则版》包括7章，分别是医院功能与任务、医疗 质量管理、护理质量管理、医院安全与风险管理、医院服务、医院管理以及加分 项目。
护理质量监控
建立护理质量监控体系，持续改进护理服务 质量。
护理人员培训
加强护理人员培训，提高护理服务水平。
患者满意度
关注患者需求，提高患者满意度。
医院安全与风险防范
安全管理制度
建立完善的医院安全管理制度和应急 预案。
医疗事故处理
规范医疗事故的报告、调查和处理程 序。
患者安全
加强患者安全教育和管理，预防和减 少患者意外事件的发生。
人才。
科学研究
开展临床和基础医学研 究，推动医学科技进步
。
公共卫生
参与公共卫生事件应急 处置，保障人民健康。
医院管理体系
01
02
03
04
组织架构
建立完善的组织架构，明确各 部门职责和权限。
制度建设
制定完善的医院管理制度和规 范，确保各项工作有章可循。
人力资源管理
建立科学的人力资源管理制度 ，提高员工素质和能力。
《三级综合医院 评审标准实施细 则版》解析
目录
• 标准概述 • 评审标准详解 • 评审实施方法 • 标准应用与改进 • 案例分享与借鉴
01
CATALOGUE
标准概述
标准的产生与发展
1989年，我国卫生部发布了《医院分 级管理办法》，将医院分为一级、二 级和三级，并规定了相应的标准和评 审制度。
卫生部办公厅关于开展2010年全国三级综合医院病历质量评比活动的通知
卫生部办公厅关于开展2010年全国三级综合医院病历质量评比活动的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.09.06•【文号】卫办医政发[2010]152号•【施行日期】2010.09.06•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生监督正文卫生部办公厅关于开展2010年全国三级综合医院病历质量评比活动的通知（卫办医政发〔2010〕152号）省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：2009年，我部在全国范围内开展了三级综合医院病历质量评比活动，在各省级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，取得了良好效果。
该项评比活动作为“医疗质量万里行”活动的重要内容之一，对规范医疗机构病历书写行为，深化病历内涵，提高病历质量发挥了很好的作用。
根据《2010年“医疗质量万里行”活动方案》，为进一步加强医疗机构病历内涵建设，规范医务人员病历书写行为，提高病历质量，保证医疗质量和医疗安全，经研究，我部决定继续开展全国三级综合医院病历质量评比活动。
现将《2010年全国三级综合医院病历质量评比活动方案》印发给你们，请遵照执行。
二〇一〇年九月六日2010年全国三级综合医院病历质量评比活动方案为进一步加强医疗机构病历内涵建设，规范医务人员病历书写行为，提高病历质量，保证医疗质量和医疗安全，按照《2010年“医疗质量万里行”活动方案》要求，制定本方案。
一、指导思想深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，规范医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动目标通过开展病历质量评比工作，充分发挥优秀病历的示范作用，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，强化医务人员“三基三严”，加强病历内涵建设，保障患者权益和就医安全，促进医患和谐。
病历质量管理评价奖惩实施细则
病历质量管理评价奖惩实施细则一、科主任、护士长组成的一级监控小组负责病房病历质量的检查和管理工作，负责指导和督促病房医务人员及时规范的完成病历书写工作，提高病历书写水平，科主任、护士长有权对病房的违反病历书写规定的医务人员进行批评并要求限时整改。
二、由院委会医疗质量领导小组组成的二级监控小组每周最少1次负责对病历按照《医疗质量检查细则》和《护理质量检查细则》进行检查和评定，并将结果每月汇总后报院办公室进行全院通报，检查结果将作为个人、科室年终考核的重要依据。
三、由医院病案室人员组成的三级质控小组将负责对归档病历的检查和评定。
病案质控人员按照《病历质量评分标准》对每份归档病历进行评分，并划定级别。
1、归档病历书写出现缺陷未达甲级标准的，要求医师对缺陷病历于5天内修订和整改，同时给于科室一级质控小组10元的罚款，并全院通报批评。
2、年度内出现一份丙级病历的，责令个人暂停执业1-2个月，并给予50元罚款，取消评先资格。
暂停执业活动期间，接受病历书写培训和学习，暂停执业活动期满进行考核，对于考核合格者，准许其继续执业活动。
同时给予科室一级质控小组50元罚款，并责令其加强对病历质量的监督和管理，并全院通报。
3、同一年度内出现两份或两份以上的丙级病历者，责令其暂停执业活动3个月到1年，并给予个人100元的经济处罚，专业技术职务缓聘或低聘1-3年，取消1-3年评选、评优资格。
暂停执业活动期间，接受病历书写规范和相关法律、法规知识的学习和培训，暂停执业活动期满，进行考核，考核合格后，准许其继续执业活动。
同时给予科室一级质控小组100元罚款，责令其加强病历质量的监督和管理，取消科室年终评先资格，并全院通报。
4、医务人员在执业活动中，隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的，将依据《执业医师法》、《执业护士法》，视情节轻重，给予警告、责令暂停执业活动，直至吊销其执业证书。
构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则说明一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。
四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%）六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢1救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。
七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表一、基本要求 4分二、病案首页 5分三、入院记录 15分四、病程记录 45分五、知情同意书 3分六、辅助检查申请单和报告单 3分七、医嘱 10分八、护理文书 15分2合计 100分3河南省二、三级综合医院病历质量考评细则4河南省二、三级综合医院病历质量考评细则5河南省二、三级综合医院病历质量考评细则6河南省二、三级综合医院病历质量考评细则7河南省二、三级综合医院病历质量考评细则8河南省二、三级综合医院病历质量考评细则9河南省二、三级综合医院病历质量考评细则10河南省二、三级综合医院病历质量考评细则11河南省二、三级综合医院病历质量考评细则12河南省二、三级综合医院病历质量考评细则13河南省二、三级综合医院病历质量考评细则14河南省二、三级综合医院病历质量考评细则15河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则17。
医疗质量安全病历质量评分标准模板
6 院内感染、疫情报告及时记录完善。
漏报1例扣2分，填报
各种检查报告书写完整、规范、整洁， 不完善1例扣1分。
按顺序张贴整齐。
报告书写不完整、不
规范 1 处扣 0.5
分，张贴不规范 1处
扣0.5分。
9 医嘱
4 药物应注明具体剂量、用法和次数，合 药物剂量、用法和次
理检查、合理治疗、合理用药，医嘱不 数缺1项扣2分，不清
原则上记录在入院诊断的左下方。必须 断未及时记录扣 2
由执业医师完成，签名并记录日期。
分，记录不全 1个扣
0.5 分。
0.5 医师签名要求清晰，可认。
序 评价 分 号 项目 值
评价标准
字迹潦草，不易辨认 扣 0.5 分。
评价方法及扣分
扣
分
5
首次病 程记
录
10 1.由经治或值班执业医师书写，在患者 1.非执业医师书写不
名字迹清楚。
3.书写不规范扣1分，
3. 书 写 语 言 通 顺 、 字 迹 清 楚 、 卷 面 整 未按规定修改1处扣
洁，按
0.1分。用语不规范或
规 定 修 改 ， 无 涂 改 ， 正 确 使 用 专 业 术 错误1处扣0.1分。
语。
4.打印病历格式不统
4．打印病历应当统一纸张、字体、字号 一，未手写签字各扣
得涂改，需要取消时，应当使用红色墨 楚扣1分，检查、治
水标注“取消”字样并签名。
疗、用药不合理1项扣
5分。
4
10 其它
5 1.非执业医师书写的住院病历须具有执 1.非执业医师书写的
业 资 质 的 住 院 医 师 和 主 治 医 师 两 级 签 住院病历缺1级签名扣
名。
二、三级医院评审标准实施细则预览
18.2考核为门诊 、急诊 、住院患者建立 并保存就诊记录/住院病案； 保持病案 的可获得性 。（2分）
➢ 18.2. 1建立并保存门诊 、急诊 、住院患者就诊 记录/住院病案 ，有相关资料 。（ 1分）
➢ 18.2.2抽查就诊记录/住院病案的可获得性 。
（ 1分）
随机抽查门诊 、急诊就诊记录20份 、住院 病案20份 ，可获得性就诊记录 、病案分别达不 到90% ，不得分。
➢ 18.4. 1.2完善病历终末质量监管的制度与运行机制 ，
保障病历资料的完整性 ，针对存在问题 ，制定改进措
施并认真落实 。
1分
➢ 18.4. 1.3建立和完善由专（兼） 职医护人员组成的医
疗文书质量检查小组 ， 成员须经过病案质量监控专业
培训 。
1分
➢ 18.4. 1.4由具备资质的主治医师及以上人员主持检 查工作 ，应对医院的质量管理部门或组织负责 。1 分
➢ 3-6 对危重患者不按规定时间记录病程 ➢ 3-7 疑难或危重病例无科主任或主（副主）
任医师查房记录 ➢ 3-8 抢救记录中无参加者的姓名及上级医
师意见
病程记录
➢ 3-9 无特殊检查 、治疗同意书（含自费应用的药品、 医用材料设备 、假肢）
➢ 3- 10 特殊检查 、治疗同意书无患者/家属 、医师签 字
➢ 3-33 未对治疗中改变的药物 、治疗方式进行说明 2分
➢ 3-34 重要治疗未做记录或记录有缺陷
2分
病程记录
➢ 3-35 无上级医师常规查房的记录 3分 ➢ 3-36 无术后麻醉医师查看病人记录3分
➢ 3-37 术后三天内无上级医生或术者查
房Байду номын сангаас
记录
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构用来评估病历书写质量的一种工具。
它通过对病历中不同方面的内容进行评分，匡助医生和医疗机构提高病历的准确性、完整性和规范性，从而提升医疗服务的质量。
一、病历书写规范性评分标准1. 标题和页眉（满分10分）：病历的标题和页眉应包含患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、主治医生等基本信息，并且格式清晰、规范。
2. 日期和时间（满分10分）：病历中的日期和时间应准确无误，包括就诊日期、手术日期等，格式应统一。
3. 书写清晰（满分10分）：病历中的文字应书写清晰、工整，避免涂改和潦草字迹，以确保信息的准确传达。
4. 缩写使用（满分10分）：病历中的缩写应符合规范，不应使用不常见的缩写，以免造成误解。
5. 语法和拼写（满分10分）：病历中的语法和拼写应准确无误，避免浮现错别字和语法错误，以保证信息的准确性。
二、病历内容准确性评分标准1. 主诉（满分10分）：病历中的主诉应准确反映患者的病情和症状，包括病程、疼痛部位、疼痛性质等。
2. 现病史（满分10分）：病历中的现病史应详细描述患者当前的病情和症状，包括发病时间、发病原因等。
3. 既往史（满分10分）：病历中的既往史应详细记录患者的过往疾病史、手术史、药物过敏史等，以便医生做出准确的诊断和治疗方案。
4. 辅助检查（满分10分）：病历中的辅助检查结果应准确无误，包括实验室检查、影像学检查等，以辅助医生进行诊断和治疗。
5. 诊断（满分10分）：病历中的诊断应准确明确，包括主要诊断和其他相关诊断，以便医生制定合理的治疗方案。
三、病历完整性评分标准1. 个人信息（满分10分）：病历中的个人信息应包括患者的姓名、性别、年龄、住址等，以确保患者的身份准确无误。
2. 病程记录（满分10分）：病历中应详细记录患者的病程，包括入院情况、治疗过程、出院情况等，以便医生了解患者的病情发展。
3. 医嘱和处方（满分10分）：病历中应准确记录医生的医嘱和处方，包括药物名称、剂量、用法等，以确保患者正确用药。
河南省三级医院病历质量评价标准
河南省三级医院病历质量评价标准精品文档精品文档精品文档精品文档精品文档精品文档精品文档3、无入院记录或入院记录为在患者入院24 小时内完成；或非执业医师书写入院记录；4 、无首次病程记录或未在患者入院后8 小时内完成；5、无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48 小时内完成；6、无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后及时完成；7、无术前小结或缺项、漏项；8、无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录；9、无手术记录或或未在患者术后24 小时内完成；10、无麻醉记录；11、手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书；12、有涂改、伪造行为；13、电子病历因拷贝行为导致的严重错误。
注：以上所列单项扣分项目除第3项直接扣20分外，其余每项扣10 分。
3 、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。
√ C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。
ＸC采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。
错 C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。
√C成本报表是对外报告的会计报表。
× C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。
×C成本会计的对象是指成本核算。
× C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。
√C 成本计算方法中的最基本的方法是分步法。
XD当车间生产多种产品时，“废品损失” 、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本中。
×D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。
× F“废品损失”账户月末没有余额。
√F 废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。
Ｘ F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。
( √)G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。
河南省二级、三级医院校验评估细则(试行)
河南省二级、三级中医医院医疗机构校验评估细则（试行）
医疗质量管理组织体系
务合同，提供检验项目目录，开展基本常规检验每减少5％扣1分。
疫学和临床微生物学检验等，项目数≥200项。
暂不能独立开展的病理科、输血科相关检验项目可委托合格实验室或医疗机构实施，由其提供服务。
指南》，急诊科独立设置，急诊科配置固定急诊医护人员与在岗人员数比例≥75%，床位≥4张，设备设施完备，满足急诊工作需要。
1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》规定，设置临
目，不得向临床出具过检验报告。
河南省三级综合医院评审标准实施细则
xx医院评审“单项否决”条款
1、《医疗机构执业许可证》未在校验期内的。
2、诊疗项目超出《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目范围执业的。
3、评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件的。
4、评审周期有卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录的。
5、年度内发生一级主要责任以上医疗事故（负完全责任或主要责任）的。
6、核准有卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动的。
7、发布虚假、违规医疗广告和医疗信息的。
8、在基本建设、重大项目实施中发现被查实的违规、违纪、违法案件的。
9、核准病房护士与病房实际开放床位之比低于0.4︰1的。
10、优质护理服务未覆盖100%病区的。
11、不能提供在校验期内的医疗机构消毒供应中心（室）验收（校验）合格文件的。
12、年度内发生放射安全事件或环保安全事故的。
13、年度内发生安全生产事故（爆炸、火灾等）、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件或群体性事件的。
14、2年内发生重大医院感染暴发责任事件的。
15、评审周期内有非法定渠道用血和自采、自供血液行为的。
16、抗菌药物应用管理不符合卫生部和省卫生厅规定的。
17、医院信息系统（Lis、His、Pacs）未能联网运行，不能为医院管理、临床医疗和服务提供技术支撑的。
18、未实现与省卫生厅医疗服务监管信息平台联网的（二、三级医院）
19、政府指令性任务未完成的。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制是医疗机构中非常重要的一项工作，对于提高医疗质量、确保患者安全至关重要。
为了保证病历质量的准确性和完整性，制定了一套病历质量控制评分标准。
本文将详细介绍这套评分标准的内容和要求。
一、病历基本信息（总分20分）1. 患者基本信息（4分）：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息的准确性和完整性。
2. 就诊时间（4分）：确保病历中记录的就诊时间与实际就诊时间一致。
3. 就诊科室（4分）：病历中应明确记录患者所就诊的科室名称。
4. 主诉（4分）：病历中应详细记录患者的主诉，包括症状的描述、发生时间等。
5. 既往史（4分）：确保病历中记录的患者既往史准确、完整。
二、病史采集和体格检查（总分30分）1. 病史采集（15分）：包括病史采集的全面性、准确性和完整性。
2. 体格检查（15分）：包括对患者身体各系统的检查，如心肺听诊、腹部触诊等。
三、辅助检查（总分20分）1. 化验检查（10分）：包括血常规、尿常规、血生化等检查项目的准确性和完整性。
2. 影像学检查（10分）：包括X光、CT、MRI等影像学检查结果的准确性和完整性。
四、诊断和治疗方案（总分30分）1. 临床诊断（10分）：确保病历中的临床诊断准确、明确。
2. 治疗方案（10分）：包括药物治疗、手术治疗等治疗方案的合理性和科学性。
3. 治疗效果评估（10分）：记录患者治疗后的病情变化，评估治疗效果。
五、护理记录（总分20分）1. 护理措施（10分）：包括患者的护理措施是否得当、合理。
2. 护理效果（10分）：记录患者在护理过程中的病情变化，评估护理效果。
六、手术记录（总分30分）1. 手术操作（15分）：包括手术操作的规范性、安全性和有效性。
2. 术后处理（15分）：包括手术后的处理措施和护理情况。
七、病程记录（总分30分）1. 病情观察（10分）：包括对患者病情的观察和记录。
2. 治疗过程（10分）：记录患者在病程中的治疗过程和效果。
病历质量考评标准
1、各种记录缺少一种扣3分。
2、不能反映确诊时间、疾病名称和诊断依据扣2分。
3、重要检验检查结果无记录和分析每处（次）扣2分。
4、重要治疗措施的依据和观察指标记录不具体扣2分。
1、长期医嘱和临时医嘱区分明确。
2、各项医嘱开具不及时完整（如吸氧时未标明方法和氧流量）。
3、不规范用词（如0.9%N﹒S，先锋Ⅴ，丁胺卡那，大便常规，三大常规）每处扣0.5分。
4、医师和护士签名不清晰每处扣1分。
5、涂改一处扣1分，取消医嘱标注不正确扣2分。
书写要求10分
病历书写用蓝黑墨水，书写整洁、语句通顺、逻辑性强、无矛盾，无错别字和不正规简化字，错处修改划双横线，上级医师修改病历用红墨水，并注明修改日期，各项申请、报告单项目填写齐全，报告单在专用纸上粘贴整齐，每页上的楣栏、页码填写完整。
（2）与本科无关的项目不扣分。
（3）每项分数扣完为止，不倒扣分。
（4）病历评分得分在90分以上为甲级病历，75-89.9分为乙级病历，60-74.9分为丙级病历。
注：未在规定时间内完成入院记录、首次病程记录或手术记录（或缺失），手术病历、输血病历缺相关同意书或同意书缺患者（近亲属）签名同意，手术病历缺麻醉记录单，死亡病历缺抢救记录或死亡病例讨论记录，病历内容缺损、缺页或丢失等均按丙级病历处理。
病程记录
14分
1、首次病程记录：入院8小时内当班完成（危重、抢救病人随时记），书写重点突出、内容合面，包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划等。
2、上级医师查房记录：首次查房的记录于患者入院48小时内完成。上级医师查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见，末行右顶格记录医师的签名。
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南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市卫生局
二〇一〇年五月
说明
一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占4分，“病案首页”占5分，“入院记录”占15分，“病程记录”占45分，“医嘱”占8分，“知情同意书”占5分，“辅助检查申请单及报告单”占3分，“护理文书”占15分。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
五、每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分÷病历基础分×100％）。
六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。
七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
河南省二、三级综合医院病历质量考评评分表医院名称：。