心电图-心律失常

[心律失常][窦性心律]凡起源于窦房结的心律，属于正常节律。

1.P 波规律出现，P 波形态表明激动来自窦房结(P 波在工、Ⅱ、aVF 、V 4～V 5直立，avR 倒置)。

2.正常人窦性心律的频率呈生理性波动，传统上静息心率的正常范围一般定义为60～100次／分。

国内大样本健康人群调查发现：男性为50～95次／分，女性为55～95次／分。

[窦性心律失常]1.窦性心动过速:①成人窦性心律频率>100次／分。

②窦性心动过速时，PR 间期及QT 间期相应缩短，有时可伴有继发性ST 段轻度压低和T 波振幅降低。

2.窦性心动过缓:①窦性心律频率<60次／分。

②近年大样本健康人群调查发现：约15％正常人静息心率可<60次／分，尤其是男性。

另外，老年人及运动员心率可以相对较缓。

3.窦性心律不齐:①窦性心律的起源未变，节律不整，在同一导联上PP 间期差异>0.12s 。

②窦性心律不齐常与窦性心动过缓同时存在。

③呼吸性窦性心律不齐:较常见,与呼吸周期有关，多见于青少年，一般无临床意义。

④与心室收缩排血有关的(室相性)窦性心律不齐以及窦房结内游走性心律不齐等: 较少见,与呼吸无关。

4.窦性停搏(窦性静止):在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结功能障碍，在一段时间内窦房结停止发放激动.①规则的PP 间距中突然出现P 波脱落，形成长PP 间距，且长PP 间距与正常PP 间距不成倍数关系。

②窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。

6.病态窦房结综合征(SSS):①持续的窦性心动过缓，心率<50次／分，且不易用阿托品等药物纠正；②窦性停搏或窦房阻滞；③慢一快综合征:在显著窦性心动过缓基础上，常出现室上性快速心律失常(房速、房扑、房颤等)；④双节病变:若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍，或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏。

[逸搏与逸搏心律]房性(少见)/交界性(次之)/室性(多见);当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时(如病态窦房结综合征)，或者因传导障碍而不能下传时(如窦房或房室传导阻滞)，或其他原因造成长的间歇时(如期前收缩后的代偿间歇等)，作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室。

仅发生1～2个称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。

鉴别:期前收缩,QRS波群的形态特点与各相应的期前收缩相似，期前收缩属提前发生，为主动节律，逸搏则在长间歇后出现，属被动节律。

1．房性逸搏心律心房内分布着许多潜在节律点，频率多为50～60次／分，略低于窦房结。

右房上部的逸搏心律产生的P波与窦性心律P波相似；节律点在右房后下部者表现为I及aVR导联P波直立，aVF导联P波倒置，P’R间期>0.12s，有人称为冠状窦心律。

节律点在左房者，称左房心律；来自左房后壁者，I、V6导联P波倒置，V1导联P波直立，具有前圆顶后高尖特征；来自左房前壁时，V3～V4导联P波倒置，v1导联P波浅倒或双向。

如果P形态、PR间期，甚至心动周期有周期性变异，称为游走心律，游走的范围可达房室交界区而出现倒置的逆行P波。

2．交界性逸搏心律是最常见的逸搏心律，见于窦性停搏以及三度房室传导阻滞等情况，其QRS 波群呈交界性搏动特征，频率一般为40～60次／分，慢而规则。

3．室性逸搏心律多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室传导阻滞。

其QRS波群呈宽大畸形，频率一般为20～40次／分，慢而规则，亦可以不十分规则。

4．反复搏动(reciprocal beat) 又称反复心律(reciprocal rhythm)，其电生理基础是房室交界区存在双径路传导。

有时交界性逸搏或交界性心律时，激动逆行上传至心房，于QRS波群之后出现逆行P波，这个激动又可在房室结内折返，再次下传心室。

当折返激动传抵心室时，如心室已脱离前一个交界性搏动引起的不应期，便可以产生一个QRS波群。

反复搏动属于一种特殊形式的折返激动(图5一l一79)。

如果两个QRS波之间夹有一窦性P波，属伪反复心律，应称为逸搏一夺获心律。

图5-1-79反复搏动(二联律)[期前收缩(过早搏动)]指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动,最常见的心律失常。

分类:房性(次之)/交界性(少见)/室性(最常见)。

描述术语：(1)联律间期：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距，折返途径与激动的传导速度等可影响联律间期长短。

房性期前收缩的联律间期应从异位P波起点测量至其前窦性P波起点;室性期前收缩的联律间期应从异位搏动的QRS起点测量至其前窦性QRS起点。

(2)代偿间歇:指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。

房性:多为不完全性代偿间歇。

交界性和室性:完全性代偿间歇。

(3)间位性期前收缩：又称插入性期前收缩，指夹在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩，其后无代偿间歇。

(4)单源性期前收缩：指期前收缩来自同一异位起搏点或有固定的折返径路，其形态、联律间期相同。

(5)多源性期前收缩：指在同一导联中出现2种或2种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动。

如联律间期固定，而形态各异，则称为多形性期前收缩，其临床意义与多源性期前收缩相似。

(6)偶发性期前收缩(7)频发性期前收缩:二联律: 期前收缩与窦性心搏交替出现；三联律:每2个窦性心搏后出现1次期前收缩。

1.房性期前收缩:①期前出现异位P’波(形态与窦性P波不同)；②P’R间期>0.12s；③大多为不完全性代偿间歇:期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常PP间距的两倍。

④未下传的房性期前收缩:异位P’后无QRS-T波;⑤房性期前收缩伴室内差异性传导:P’下传心室引起QRS波群增宽变形，多呈右束支阻滞图形。

2.交界性期前收缩:①期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同；②出现逆行P’波(P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立)，可发生于QRS波群之前(P’R间期<0.12s)或QRS波群之后(RP’间期<0.20s)，或者与QRS相重叠；③大多为完全性代偿间歇: 期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常PP间距的两倍。

3.室性期前收缩:①期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波；②期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常>0.12s，T波方向多与QRS的主波方向相反；③往往为完全性代偿间歇:期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常PP间距的两倍。

[异位性心动过速]指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律(期前收缩连续出现3次或3次以上)。

1．阵发性室上性心动过速(室上速): 房性/交界性心动过速，但常因P’不易辨别，故统称室上速.①发作时有突发、突止的特点;②频率一般在160～250次／分，节律快而规则;③QRS形态一般正常(伴有束支阻滞或室内差异性传导时，可呈宽QRS波心动过速)。

临床上最常见的室上速类型:预激旁路引发的房室折返性心动过速(AVRT)/房室结双径路引发的房室结折返性心动过速(AVNRT)。

心动过速通常可由一个房性期前收缩诱发。

这两类心动过速患者多不具有器质性心脏病，由于解剖学定位比较明确，可通过导管射频消融术根治。

房性心动过速:包括自律性和房内折返性心动过速两种类型，多发生于器质性心脏病基础上。

2．室性心动过速:①频率多在140～200次／分，节律可稍不齐；②QRS波群形态宽大畸形，时限通常>0.12s；③如能发现P波，并且P波频率慢于QRS波频率，PR无固定关系(房室分离)，则可明确诊断；④偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的诊断。

⑤鉴别:室上速伴心室内差异性传导，室上速伴原来存在束支阻滞或室内传导延迟，室上性心律失常(房速、房扑或房颤)经房室旁路前传，经房室旁路前传的房室折返性心动过速等。

3．非阵发性心动过速(加速的房性、交界性或室性自主心律):①发作时多有渐起渐止的特点。

②频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢，交界性心律频率多为70～130次／分，室性心律频率多为60～100次／分。

③由于心动过速频率与窦性心律频率相近，易发生干扰性房室脱节，并出现各种融合波或夺获心搏。

④此类型心动过速的机制是异位起搏点自律性增高，多发生于器质性心脏病。

4．双向性室性心动过速:5．扭转型室性心动过速(TDP):①发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动。

②临床上表现为反复发作心源性晕厥或称为阿--斯综合征。

[扑动与颤动]1．心房扑动(AFL): 大多为短阵发性，少数可呈持续性。

常可转为心房颤动或窦性心律。

①正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波(F波)，多数在Ⅱ、Ⅲ、aVF中清晰可见；③F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为240～350次／分;④大多不能全部下传，常以固定房室比例(2：1或4：1)下传，故心室律规则。

如果房室传导比例不恒定或伴有文氏传导现象，则心室律可以不规则。

⑤房扑时QRS波时间一般不增宽。

⑥心房扑动如伴1：1房室传导可引起严重的血流动力学改变，应及时处理。

⑦不纯性房扑(非典型房扑):F波的大小和间距有差异，且频率>350次／分。

2.心房颤动(AF):心电图特点是：①正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波(f波)，通常以V导联最明显；1②房颤波的频率为350～600次／分；③RR绝对不齐;④QRS波一般不增宽；⑤房颤伴有室内差异传导:若是前一个RR间距偏长而与下一个QRS波相距较近时，易出现一个增宽变形的QRS波。

⑥心房颤动时，如果出现RR绝对规则，且心室率缓慢，常提示发生完全性房室传导阻滞。

3．心室扑动: 心脏失去排血功能。

室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而导致死亡。

①无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动;②频率达200～250次／分.4.心室颤动:往往是心脏停跳前的短暂征象，完全失去排血功能。

①QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波;②频率为200～500次／分。

[传导阻滞]按发生的部位分为窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞和室内阻滞。

按阻滞程度可分为一度(传导延缓)、二度(部分激动传导发生中断)和三度(传导完全中断)。

按传导阻滞发生情况，可分为永久性、暂时性、交替性及渐进性。

1.窦房阻滞:一度窦房阻滞:不能观察到。

三度窦房阻滞:难与窦性停搏相鉴别。

二度窦房阻滞出现心房和心室漏搏(P-QRS-T均脱漏)时才能诊断.①窦房传导逐渐延长，直至一次窦性激动不能传入心房;②二度工型窦房阻滞:PP间距逐渐缩短，于出现漏搏后PP间距又突然延长呈文氏现象，此应与窦性心律不齐鉴别。