手足口病重症早期识别(施荣富)
手足口病的诊断治疗和重症病例的早期识别
多不发病，但能够传播病毒
人肠道病毒感染的一般致病机制
进入途径 先天性感染
口腔/呼吸道
咽喉及下肠胃道
传播 飞沫、接触、饮食. 扁桃体、深层淋巴结、肠道淋巴结
微病毒血症
肝脏、 心脏 神经系统 呼吸系统 皮肤及黏膜 肌肉 胰脏、
肾上腺
1、手足口病/疱疹性咽峡炎阶段： 避免交叉感染 适当休息 清淡饮食 口腔与皮肤护理 发热、呕吐、腹泻等对症治疗
2、神经系统受累阶段： 控制颅内高压 注射免疫球蛋白 使用激素 降温、镇静等对症治疗 生命体征监护
3、心肺衰竭阶段： 保持呼吸道通畅、吸氧 头肩抬高、插胃管、导尿 建立2条静脉通道 气管插管、正压通气 限制液体入量 生命体征监护、血糖
重型病例应住院治疗。 危重型病例及时收入ICU救治。
门诊治疗
– 对症治疗为主，无特效抗病毒药物 – 注意隔离，避免交叉感染 – 适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 – 对症：采用中西医结合治疗
在家观察，应告知家属在病情变化时随诊
详细交代观察内容
– 持续高热 – 精神差、呕吐 – 易惊、肢体抖动、无力 – 皮肤花纹、四肢凉
脊髓灰质炎鉴别
– 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP） 时需与脊髓灰质炎鉴别。
– 后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前 或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热 退后到达顶点，无皮疹。
肺炎鉴别
– 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与 肺炎鉴别。
– 肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼 吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡 沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见 肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。
手足口病初期症状及图片-手足口病症状图片
手足口病初期症状临床表示预防及图片之欧侯瑞魂创作手口足病一年四季都可能发病，一般3、4月份患病儿童开始增多，夏季可达高峰。
手足口病通常是有潜伏期的，一般为3-4天，抵抗力好的宝宝，一般症状较轻并可自愈，但有些症状较重的多为突然发病，患儿常有发热，体温38℃～40℃，热程多为4～7天，7天以上者少见。
病初部分患儿多伴随流涕、咽痛、厌食、呕吐、腹泻等症状。
病后不久在患儿手足远端部位如手指、手掌、足趾以及口腔出现红色小丘疹，并迅速转为小疱疹，直径2-4mm，如米粒大小，呈圆形、椭圆形，周围有红晕。
此种皮疹有时在患儿臀部及肛周也可见到。
在临床上本病以手、足、口腔疱疹为主要特征，故通称为手足口病。
口腔疱疹多分布在舌、颊黏膜、口唇、硬腭、咽、扁桃体等处，并很快酿成小溃疡，患儿流涎（流口水），吃东西时痛，甚至影响进食。
皮疹在发病当天或第二天出现，1-2天后出齐，先是玫瑰色红斑或斑丘疹,1天后既有部分皮疹形成水疱,,主要见于手指或脚指掌面,指甲周围,以及足跟边沿，婴幼儿或皮疹多者,还见于手掌、足底、臀部、大腿内侧及会阴部，有时膝、肘部也可见到。
疱疹成卵圆形，内含浆液一般不破溃继发感染少见，可于2-4天后吸收干燥，成深褐色结痂，脱痂后不留瘢痕。
在口腔两颊粘膜与唇内舌边软腭也散在有红斑与疱疹，口腔疱疹易破溃出现溃疡，患儿吃东西疼痛，并拒绝进食，流口水等。
手口足病症状：1、大多数患儿是突然发病，首先表示为发高烧，体温多在38度以上，同时伴随头痛，咳嗽，流涕等症状，体温持续不退，体温越高，病程越长，病情也就越重。
2、患儿发热的同时或发热1-2天后，可在他们的口腔粘膜、唇内见到疱疹，疱疹破溃后会形成溃疡，疼痛感较重，患儿常表示出烦燥、哭闹、流口水，不吃饭等不适。
3、口腔疱疹后1-2天可在患儿的手心、足心及小屁屁上看到皮肤斑丘疹，以脚心部最多，疱疹呈圆形或椭圆形扁平小至米粒，大至豌豆大，较硬并内有混浊液体疹子周围绕以红晕。
手足口病重症病例的早期识别与治疗
– 及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率 的关键。
• 第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展， 会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所 致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。
– 多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床 表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急 促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体， 持续血压降低或休克。
• 第2期（神经系统受累期）：
– 少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害， 多发生在病程1-5天内，
– 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦 躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑 膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎 症状体征。
– 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫 描可无阳性发现，MRI检查可见异常。
• 主要为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹 • 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、
肺水肿、循环障碍等；多由EV71感染引起 • 致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿
• 急性起病 • 发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀
部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红 晕，疱内液体较少 • 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状 • 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。 • 多在一周内痊愈，预后良好 • 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或 仅表现为斑丘疹
实验室检查
• 病原学检查
– 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸阳 性或分离到肠道病毒。
– 咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 应及时、规范留取标本，并尽快送检。
• 血清学检查
– 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠 道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
重症手足口病的早期识别与治疗
第5期治疗要点
• 给予支持疗法，促进各脏器功能恢复 • 肢体功能障碍者给予康复治疗 • 个别病例需长期机械通气治疗以维持生命
治疗措施：一般治疗
• 注意隔离，避免交叉感染 • 清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 • 药物及物理降温退热 • 保持患儿安静 • 惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等 • 吸氧，保持气道通畅 • 注意营养支持，维持水、电解质平衡
唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低 或休克 • 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明 显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环 衰竭等 • 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高
第5期（恢复期）
• 体温逐渐恢复正常 • 对血管活性药物的依赖逐渐减少 • 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复 • 少数可遗留神经系统后遗症状 • 部分手足口病例可在病后2-4周有脱甲的症状，新
纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细 胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常 • 此期病例属于手足口病重症病例危重型 • 及时发现上述表现并正确治疗是降低病死率的关键
第4期（心肺功能衰竭期）
• 病情继续发展会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎 所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关
• 多发生在病程5天内。 • 表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口
• 6.血糖升高 出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L 7.血乳酸升高 出现循环功能障碍时，通常血乳酸 ≥2.0mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考 指标例应及早进行脑脊液检查 • 感染重症病例甄别的关键是
密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮 肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录
重症手足口病的早期甄别
重症手足口病的早期甄别手足口病(HFMD)由肠道病毒引起，其中肠道病毒71型（EV71）相关性手足口病引起的神经系统损伤病变部位多变，病情或可进展迅速，致死率高。
病毒可能通过外周神经逆行扩散【1,2,3】，小儿痲痹病毒和EV71病毒传入中枢神经系统的小鼠实验模型提示神经通路充当重要角色【4,5】，动物模型亦发现EV71先感染骨骼肌，然后通过外周运动神经扩散入中枢神经系统，为发病机理研究及有效治疗提供重要思路【6】。
EV71感染后脑干脑炎及脑脊髓炎尸检发现:病毒最易攻击脊髓灰质、脑干及整个延髓、下丘脑以及丘脑下部和齿状核；大脑皮层存在炎性改变，主要累及运动皮层。
病毒亦可通过III至XII 颅神经的运动神经逆行传播感染脑干不同部位对应的神经核团，随后向上扩展至皮质延髓束及至大脑运动皮质。
EV71在脑干内的扩散也是因为有运动神经核及网状结构的存在，下丘脑则是因为与脑干和脊髓的密切联系而受感染。
脊髓受累则前角为损伤程度最重区域【2,3,7-10】。
HFMD患儿可有头痛、发热或热程＞72ｈ（体温>38°C）、精神差、重病面容、2次以上呕吐、惊跳、肢体震颤或抖动、肢端湿冷、CRT延长、心率增快>150次/分、呼吸急促、腱反射异常、颈抵抗、血糖升高等。
当出现流涎、饮水呛咳、舌体震颤（驰振舌galloping tongue？）、心悸、血压升高或不稳、末梢循环显著障碍、肌阵挛、肌张力异常（增高或减低）、肢体无力、眼球异常运动（游动或上翻）、抽搐、呼吸浅快或节律不规则等症状提示脑干脑炎，脑干听觉诱发电位（BAEP）可早期显示III、V波波形分化异常和潜伏期延长，桥脑-中脑传导障碍。
尚有部分症状因出现率低或缺乏特异性或在小龄段较难评估多未被纳入分析或忽略，如睡眠不安/不眠、情绪异常、欣快、痴笑、惊恐、幻觉、过度烦躁/躁狂、多汗/大汗淋漓、风团样皮疹、自动症、过度通气、肌张力障碍（增高/低下，手掌指异常屈曲）等，应警惕并理解为中脑、基底节、丘脑、脑干及自主神经功能紊乱症状【11-13】。
重症手足口病患儿早期临床表现及高危因素
Early clinical manifestations and risk factors analysis in children with severe hand-foot-mouth disease Huang Yonghui， Wu Yongzhong，Sheng Xuemei（Department of Pediatrics，Heyuan Municipal People′s Hospital，Heyuan，Guangdong 517000，China）
【Key words】 Hand，foot and mouth disease； Critical illness； Neurologic manifestations； Risk factors
手 足 口 病 （hand-foot-mouth disease，HFMD） 是 由 肠 道 病 毒 引 起 的 急 性 传 染 病 。重 症 病 例 多 由 肠 道 病 毒 71 型 （EV71） 感 染 引 起，病情 凶险，病死率高。 EV71 感染重症病例诊疗关键在于早期 识别和及时有效地治疗。本文回顾性分析了本院 2011 年 2—11 月 46 例 重 症 手 足 口 病 患 儿 发 病 48 h 以 内 早 期 临 床 表 现 和 实 验 室 检 查 ，并与 同 期 住院 的 79 例 普 通 型 HFMD 患 儿 进 行 比 较 ，探 索重症 HFMD 相关的高危因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一 般 资 料 选 择 本 院 儿 科 和 感 染 科 2011 年 2—11 月 收 治 的 重 症 HFMD 患 儿 46 例 ，其 中 并 发 脑 膜 脑 炎 42 例 、肺 水 肿 7 例、肺出血 2 例及循环障碍 5 例，与同 期 住 院 的 普 通 型 HFMD 患 者 79 例进行对比研究，两组患儿均符合卫生部《手足口病的临床 诊治指南》（2010 年）中规定的HFMD诊 断 标 准 以及 重 症 诊 断标 准，均于入院当天采集大便标本或肛拭子送广东省河源市疾控中 心 实 验 室 ，采 用 荧 光 定 量 逆 转 录-聚 合 酶 链 反 应 （RT-PCR ）方 法 进行肠道病毒检测。两组患儿性别、居住地、合并基础疾病等比较 差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。 1.2 方法 1.2.1 危 险 因 素 调 查 及 评 定 标 准 回 顾 性 调 查 患 儿 的 年 龄 、体 温、呼吸、心率、血压、发 病 48 h 内 出 现 神 经 系 统 表 现 （包 括 精 神 差、嗜睡、惊颤、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项 强 直 、肌 张 力 异 常 、病 理 反 射 等 ）、 出 冷 汗 、 毛 细 血 管 再 充 盈 时 间
重症手足口的早期识别
EV71感染的特点
• • • • 较强的传染性：爆发、流行 较高的重症率和病死率 较为特殊的发病机制：病情加重突然 较难做到重症病例的早期识别
EV71致病过程
• EV71感染→手足口病/咽峡炎
↓病毒 侵袭
ห้องสมุดไป่ตู้
脑脊髓炎 ↓神经 源性反应
肺、心损 害
↙
↘
临床表现
• 手足口病具有肠道病毒感染的共同特征 • 轻重不一：无症状、轻度不适、并发症重 甚至死亡
重症病例特点
• • • • • 3岁以下多见 病情进展迅速，多在病程2~5天发生 神经、心血管、呼吸系统异常症状 重症病死率高 死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、 循环衰竭。
重症病例早期识别
1、体温高：体温大于39℃，持续时间＞3天 2、血压高：＜2岁（118/82）3~5岁（118/84） 3、血象高：当外周血WBC＞15×10↚L 4、血糖高：随机血糖＞ 8.3mmol/L 5、呼吸快： ＞30~40次/分，可减慢或节律不整 6、心率快： ＞140~150次/分 7、精神差：嗜睡、呕吐、易惊、肢体抖动、抽搐 8、循环差：面色差、出冷汗、皮肤发花、四肢凉， 毛细血管再充盈时间延长（ ＞ 2秒）
合并症---多器官
• 病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官，警惕 暴发性心肌炎的发生 • 发现EV71较Coxa16更易发生中枢神经系统 并发症，以2岁以下多见 • 皮疹不典型（重型）
神经系统合并症
• • • • • • • 无菌性脑膜炎 脑炎 脑干脑炎 脑脊髓炎 脊髓灰质炎样麻痹 格林巴利综合征 急性小脑炎
重症手足口的早期识别与护理
可怕的手足口病？！
• • • • 老病新发 病死率高 致残率高 变化迅速
重症手足口病的早期诊断
Ｅ７ 病 毒经 多种途径传播 而引起 的以发 ｖ１ 热 和 手 、 、 、 部 皮 疹 为 临 床 特 征 的 儿 足 口 臀 童传 染 病 ｊ 。该 病 是 可 防 可控 可 治 疾
我 院门诊 收治腹 泻病患 儿 ８ ７例 ， 男 ５ ５例 ， ３ 女 ２例 ， 年龄 ３ 月 ～ 个 ５岁。均符
疗效判断标准 ： ①显效 ： 治疗 ７ ２小
时 内粪 便 形 状 及 次 数 恢 复 正 常 ， 身 症 状 伞
９ 中 国社 区 医师 ・ ４ 医学专业 ２ １ ０ Ｏ年第 ３ ４期 （ ２ 第１ 卷总 第２ｅ ５ 期
腹 泻 患 儿 早 期 补 充 锌 有 利 于 缩 短 腹 泻病 程 、 轻 病 情 并 预 防 未 来 ２～３个 月 减
纠 酸 、 养 指 导及 对 症 基 础 上 采 用 葡 萄 糖 喂 酸锌 口服 ， 性腹 泻 病 患 儿 能 进 食 后 即 予 急 以补 锌 治 疗 ， ≥６个 月 的 患 儿 ， 天 补 充 每 含元 素锌 ２ ｍ ； ０ ｇ ＜６个 月 的 患 儿 ， 天 补 每
治疗后显效 ８ ｏ例（ １９％）有效 ５例 ９．５ ，
（．％） 无 效 ２例 （．９ ， 有 效 率 ６３ ， ２２％） 总
９．％ 。跟踪 随访 ２个月 复发 率 ２２％ 。 ７７ ．９ 讨 论 小儿腹泻病为 多种病原 、 多种 因素引
内的腹泻 复发 。我院门诊早 期应用 葡 萄糖酸锌 治疗腹泻患儿 ８ ， ７例 报告如下。
片。蘑症优先就诊 ， 常规询 问并密切观察 有无 呕吐、 精神差 、 四肢抖动 、 软瘫等神经 系统症状 ， 早期发现重症病例 ， 早期治疗 。 ②放 宽激 素治疗 ： 没有禁 忌证者 ， 宽激 放 素治疗 ， 对缓解病情 至关重 要 Ｊ 。③ 重 症病 例早 期识 别 ： ３岁 以下 的患者 ， 有 具 持续 高热不退 ； 精神 差 、 呕吐 、 易惊 、 体 肢 抖动 、 无力 ； 呼吸 、 心率增快 ； 高血压 ； 外周 血臼细胞计数 明显增高 ； 高血糖 ； 胸片 ： 肺 炎改变 的特征 ， 可能在短期 内发展为重 有 症病例 ， 立即给与相应处治并收专科住院 系统治疗 ， 少病死率 。 减
手足口病危重型早期识别
休克 救治
存在问题：肾上腺素反复推注 对策 肾上腺素持续静脉泵注，以维持血压；
交感、付交感递质的耗竭； 顽固性休克 去甲肾上腺素
初期救治 一般治疗
药物应用 根据血压、循环的变化 米力农 0.25-0.75ug/kg·min 多巴胺、多巴酚丁胺等； 酌情应用利尿药物治疗。
初期救治 一般治疗
鉴别诊断
暴发性心肌炎 无皮疹， 严重心律失常、心源性休克、阿斯发作； 心肌酶谱多明显升高； 胸片/心脏彩超提示心脏扩大， 心功能异常恢复较慢。
初期救治-抗病毒
存在问题：部分医院以更昔洛韦治疗EV71。 EV71系小RNA肠道病毒
利巴韦林 热毒宁 抗病毒 退热
脑水肿 救治
神经源性肺水肿. 胸片
辅助检查
心电图 无特异性改变； 少数见Q-T延长， ST-T改变。
脑电图 弥漫性慢波， 少数可见棘慢波。
胸片 双肺纹增多、 网格/斑片状阴影、 部分单侧为著。
头颅MRI 脑干、 脊髓灰质损害为主;
危重型 先兆
高热 持续不退； 精神差、呕吐、无力、肌阵挛、抽搐； 呼吸或心率增快； 出冷汗、末梢循环不良； 高血压/低血压； WBC明显增高 高血糖
↓
脑干脑炎→频繁抽搐 昏迷
↓
中枢性ɑ-肾上腺素N兴奋 ↓
儿茶酚胺大量释放→ 循环衰竭→休克
↓ 短时内大量血涌入肺循环
↓
神经源性肺水肿 呼吸浅促/困难 ↓
肺出血
EV71感染 分期
2011年将EV71感染分为5期: 1.手足口出疹期;
2.神经系统受累期－－重型; 3.心肺功能衰竭前期－危重型; 4.心肺功能衰竭期－－危重型;
出现下列情况之一者 ① 频繁抽搐、昏迷、脑疝； ② 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等； ③ 休克等循环功能不全表现。
手足口病的诊断治疗和重症的早期识别
(三) 临床分类
1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例：
（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、 嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、 眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛 缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱 或消失。 （2）危重型：出现下列情况之一者 ①频繁抽搐、昏迷、脑疝。 ②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 ③休克等循环功能不全表现。
手足口病的诊断治疗 和重症病例的早期识别
台州市立医院预防保健科 陈美芸 2nd-foot-mouth disease, HFMD） 1957年新西兰首次报道该病 1958年分离出柯萨奇病毒 1959年提出手足口病命名 1972年美国首次分离出EV71病毒 1973、1978日本二次流行（EV71病毒） 1981年我国上海首次报道 1995年武汉病毒研究所从手足口病患儿中分离出EV71病毒 1997年马来西亚流行 （EV71病毒） 1998台湾流行 2008我国东南部流行EV71。
七 处置流程
1、普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属 在病情变化时随诊。
2、重型病例应住院治疗。 3、危重型病例及时收入ICU救治。
七 处置流程
门诊治疗：在家观察，应告知家属在病情变化时 随诊。
详细交代观察内容
持续高热 精神差、呕吐 易惊、肢体抖动、无力 皮肤花纹、四肢凉
临床诊疗流程
病例诊断及治疗
参考文献： 《手足口病诊疗指南（2010年版）》--卫生部办公厅 《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床
救治专家共识（2011年版）》 《肠道病毒71型（EV71）感染临床处置流程
图（2011年版）》 《手足口病预防控制指南（2009年版）》 《传染病学》第8版
重症手足口病的早期识别及处理
病重于脑
主要临床表现为 手、足、口腔 等部位斑丘疹、疱疹
病危于肺 病终于心
疾病特点
病源于肠
病显于肤
病重于脑 重症病例可出现 脑干脑炎、 脑膜炎、 脑脊髓膜炎等
病危于肺 病终于心
疾病特点
病源于肠
病显于肤
肺出血
病重于脑
病危于肺 病终于心
肺水肿
EV71感染发病机制
口腔疱疹皮 疹发热 EV71病毒血症 肺出血 血痰、 三凹征、 全身紫绀 突发咳嗽、 大量泡沫痰 呼吸浅促、 呼吸困难、 湿罗音 气促 肺部渗出 肺动脉高压 皮肤花纹、 四肢发凉 心率增快、 血压升高
重症手足口病的早期识别及处理
概述
疾病特点
熟悉
发病机制
重症病例早期识别 机械通气指征 小 结
掌握
疾病特点
病源于肠
病显于肤
病重于脑
病危于肺 病终于心
疾病特点
病源于肠
手足口病是由肠道病毒 （以柯萨奇A组16型， EV71型多见）
病显于肤
引起的急性传染病
病重于脑
病危于肺 病终于心
疾病特点பைடு நூலகம்
病源于肠
病显于肤
精神差、 嗜睡、 易惊抖动、 呕吐等
呼吸频率节 律改变、 眼球震颤等
中枢神经系统
神经源性肺水肿
损害脑干
体循环血液进入 肺循环
大汗淋漓等
交感神经过度 兴奋
全身血管收缩
儿茶酚胺大量 释放
血中儿茶酚胺含 量增高
重症病例早期识别
持续 高热
体温（腋温）大于39℃， 常规退热效果不佳
神经系 统表现 呼吸 异常
机械通气的治疗意义
控制肺水肿、肺出血
提供生命支持平台
重症手足口病的识别和治疗
EV71引发重症的原因
嗜神经性
脑炎、脑干脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎
呼吸、循环衰竭
原因不十分清楚 神经源性肺水肿
尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿
发病机制—神经源性肺Байду номын сангаас肿
EV71
肺出血
口腔疱疹 皮疹发热
病毒血症
精神差 嗜睡 易惊
侵入中枢神经系统
损害脑干
神经源性肺水肿 肺动脉压增高 体循环血液进入肺循环
在家观察，应告知家属在病情变化时随诊 详细交代观察内容
高热 精神差、呕吐 易惊、肢体抖动、无力 皮肤花纹、四肢凉
• 住院治疗 • 控制颅内高压
– 限制入量 – 甘露醇降颅压
• 每次0.5～1.0g/kg • 每次4 ～ 8小时一次 • 20 ～ 30分钟快速静脉注射 • 根据病情调整给药间隔时间及剂量。
• 地塞米松 0.5 ～1.0mg/(kg·d) • 连用 2 ～ 3天
• 静脉注射丙种球蛋白
– 总量 2g/kg，分2～5天给予
• 对症治疗：降温、镇静、止惊 • 头肩抬高15 ～ 30度，保持中立位 • 有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以
防诱发脑疝。
– 进行相关化验检查
• 血常规、血气分析、血生化、乳酸 • 心电图：无特异性改变。少数病例可见Q—T间期延长，
重症手足口病的识别与治疗
开封市儿童医院 憨贞慧
手足口病
• 由肠道病毒引起的急性传染病
– CoxA16、EV71多见 – 重症主要由EV71引起
• 多发生于学龄前儿童，3岁以下病率最高 • 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过
消化道、呼吸道和密切接触等途径传播 • 潜伏期：一般2 — 10天，平均3 — 5天
小儿手足口病重症的早期识别及护理措施
小儿手足口病重症的早期识别及护理措施摘要】目的：针对小儿手足口病重症综合护理干预模式进行探析，并总结早期识别的方式。
方法：筛选出2012年7月至2013年7月之间我院收治的52例手足口病重症的患儿为研究对象，随机分为参照组和试验组，参照组患儿实施常规护理模式，而试验组患儿采用综合护理干预，比较两组患儿的护理效果，并总结出早期识别该病的征象。
结果：试验组患儿的护理满意率要高于参照组，试验组患儿护理总的满意率为96.15%，参照组患儿护理总的满意率为65.38%，两组比较情况具有统计学意义，即P<0.05。
结论：在手足口病重症的患儿中进行早期的识别并实施综合护理干预模式具有显著的效果，提高了护理满意度的同时，减少了护患纠纷。
【关键词】手足口病小儿重症护理干预【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2014）13-0203-01手足口病是一种急性传染病，主要是由于肠道中的病毒而引发的，而导致该病的病毒多达20多种，较为常见的为EV71、CoxA16[1]。
手足口病主要发生在五岁以下的儿童，临床表现为厌食、口痛、低热，同时手、足、口等发生溃疡或小疱疹，部分患儿在1周左右好转，但有极少数的患儿会引发肺水肿、心肌炎、脑膜炎等并发症，病情严重的患儿还会发生死亡情况[2]。
因此医护人员需要及早的识别该病，并且进行合理的护理。
笔者现针对手足口病的患儿实施护理模式进行探析，详解报告如下所示。
1 资料与方法1.1 基本资料筛选出2012年7月至2013年7月期间我院收治的52例手足口病重症患儿为研究对象，随机分为参照组和试验组，试验组中有26例患儿，其中女患儿有14例，男患儿有12例；年龄最小的患儿为6个月，年龄最大的患儿为5岁，平均年龄（3.4±0.8）岁；其中有20例患儿手、足、肛周围出现斑丘疹或疱疹，有16例患儿发生口腔溃疡，有6例患儿心率加快，有9例患儿呈持续高热状态，有4例患儿频繁惊厥，有5例患儿神经较差，有7例患儿末梢循环不良。
手足口病重症的早期识别进展与护理
手足口病重症的早期识别进展与护理摘要：文章分析了手足口病的早期识别方法，然后对手足口病人进行皮疹、心肌炎等方面的护理，并对家长和儿童进行健康教育，希望能够为广大家长和医生提供参考，预防手足口病向着重症方向发展，降低手足口病的发病率，促使儿童健康成长。
关键词：手足口病；重症；早期识别；进展；护理引言手足口病多见于5岁以下儿童，其是由多种肠道病毒感染引起的急性传染病，部分患儿会出现脑炎、神经元性水肿、心肌炎等并发症，严重情况下甚至会威胁儿童生命，因此需要及时救治，积极对手足口病患者进行护理，保证患者生命安全。
1临床资料本组共有重症手足口病患儿9例，病例诊断符合《诸福棠实用儿科学》第7版诊断标准，其中男7例，女2例，年龄9个月～6岁，其中并发脑炎及脑膜炎4例、心肌炎3例、肺水肿2例。
9例重症手足口病患儿均有并发症，通过严密观察病情和早期识别重症患儿、早期治疗、早期护理干预，皆未发生任何护理并发症，无死亡病例，均康复出院。
出院随访，未发现后遗症。
2早期识别方法手足口病临床可分为4期，一期为发病期，在这一阶段，临床表现主要为手、足、臀部有皮疹、口腔溃疡、发热等；二期的临床主要表现肢体无力、惊厥、抽搐、四肢冰冷、意识模糊等，还有一些脑脊髓炎、脑炎等炎症的症状；三期会出现心血管功能紊乱，自主神经失调，临床表现为高血压、糖尿病、四肢冰冷、出汗、心率加快等症状；四期为恢复期。
手足口病发病后，出现神经系统累及症状和体征即提示疾病进入第2期，当病程进入第3期即属于高危重症期，病死率较高。
重症手足口病早期识别主要根据该病的临床分期和表现，从患儿的神经系统、生命体征、循环系统、敏感性指标等方面进行严密病情观察和评估，及早发现病情危重先兆。
手足口病各期各阶段并无明显界线，如未及时有效处理，部分患儿可快速进入中枢神经系统受损及心肺衰竭阶段，早期发现异常、早期干预防比疾病发展到第3阶段是护理中的重中之重。
3护理方法3.1病情监测一，生命体征监测。
重症手足口病诊治要点
治疗要点
• 第4期：
– 在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行 正压通气或高频通气。 – 肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压 （PEEP）；不宜频繁吸痰。 – 低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、 肾上腺素和去甲肾上腺素等。 – 严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治 疗。
第4期液体疗法
治疗要点
• 第3期：
– 应收入ICU治疗。 – 在第2期治疗基础上，及时应用血管活性药物，如 米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。 – 酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性 应用抗菌药物。
• 丙种球蛋白：1.0 g/（kg· d）（连续应用2天） • 糖皮质激素：甲基泼尼松龙1-2mg/（kg· d），氢化可 的松3-5 mg/（kg· d），地塞米松0.2-0.5 mg/（kg· d）
第4期:尽可能升高血压！
• 血管活性药物使用:
– 多巴胺（5-15μg /kg· min） – 多巴酚丁胺（2-20μg /kg· min） – 肾上腺素（0.05-2μg/kg· min） – 去甲肾上腺素（0.05-2μg /kg· min） – 左西孟旦（起始以12-24μg /kg负荷剂量静注， 而后以0.1μg /kg· min维持） – 血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20μg /kg， 用药时间视血流动力学改善情况而定）
重症病例早期识别
• 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊 液检查 • 密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、 易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等， 并及时记录
– 重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情 的加重都有先兆，都有踪迹可循 – 通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断 病情进展
重症手足口病的早期识别与医疗救治
依托定点救治医院
途中转运
现场急救
急诊室 ICU
院前急救
院内急救
危重手足口病：急诊救治医疗体系 Emergency Medical System
绿色通道
B
D
F
A
C
E
根据发病机制和临床表现将EV71感染分为5期
第2期（神经系统受累期）
第4期（心肺功能衰竭期）
第1期（手足口出疹期）
第3期（心肺功能衰竭前期）
重症病例病情凶险，病死率高
多由肠道病毒71型（EV71）感染引起
2010年卫生部印发了《手足口病诊疗指南》
2011年卫生部手足口病临床专家组制定了《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》
供医疗机构和医务人员参考使用
肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）
脑功能衰竭患者不宜应用ECMO
02
01
03
04
治疗措施：体外膜氧合应用
感谢您的关注
汇报人姓名
下列指标提示可能发展为重症病例危重型
出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）
4.循环功能障碍
出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L
6.血糖升高
01
03
02
外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素
5.外周血WBC计数升高
此期病例属于手足口病重症病例危重型
及时发现上述表现并正确治疗是降低病死率的关键
第3期（心肺功能衰竭前期）
第4期（心肺功能衰竭期）
体温逐渐恢复正常
对血管活性药物的依赖逐渐减少
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手足口病重症早期识别
2011年2月25日省电视会培训记录
一、手足口病重症的危险因素：
1、年龄3岁以下；
2、病程5天以内；
3、病原为EV71.
二、重症手足口病的早期表现：
1、“两高”：血压高、血糖高；
2、“两快”：呼吸快、心率快。
3、“两多”：肌阵挛多、睡眠多（多睡）。
此为脑干脑炎的早期表现。
三、如何不漏掉手足口病重症：
1、手足口病病人就诊时，要化验血常规+C反应蛋白，测量血压、血糖。
测血压应每日2次。
发现血压高于正常时，应每2小时测量1次，直至正常后，改为8小时1次（若病程达5天后血压仍高者，若其他表现正常，应注意高血压为其他因素所致）。
2、数心率：若心率增快（不能用体温、肺炎解释时），须动态监测心率，频次同测血压。
3、观察有无循环衰竭：末梢循环（看毛细血管再充盈时间），四肢末梢皮肤温度。
四、脑干脑炎的检查：头CT、MRI，脑电图，脑脊液。
五、手足口病危重症休克、肺水肿发生机理：脑干脑炎→肾上腺素风暴→血管收缩→高血压→左室功能障碍→射血减少→休克、肺水肿。
六、治疗：
抗病毒：病毒唑、干扰素、丙种球蛋白、乳铁蛋白。
保护心功能：米力农、多巴酚丁胺、酚妥拉明、654-2（心率不太快时）。