成功置管行PTCD术5例其中胆道造影发现近肝门部胆管狭窄3例术

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产前诊断胆道闭锁影像学研究

产前诊断胆道闭锁影像学研究李颀;李龙【摘要】目的：胆道闭锁早期诊断困难，而产前诊断更是极少发现。

本文对产前诊断的胆道闭锁影像学特点进行探讨。

方法回顾我院2010年至2012年收治的产前诊断9例产前诊断胆道畸形患儿，入院手术年龄24 d至2岁。

全部患儿行腹腔镜胆道造影，4例诊断胆道闭锁，5例诊断先天性胆管扩张症，胆道闭锁患儿中2例接受腹腔镜下肝管空肠ROUX-Y吻合术，2例接受开腹肝门空肠吻合术。

观察其临床表现，超声和实验室指标，术中情况，术后恢复情况等。

结果4例患儿产前超声未见胆囊或胆囊显示不清。

产前超声发现肝门部囊肿的3例患儿，囊肿小且均无明显增大，张力较高，呈规则圆形。

产前诊断发现肝门囊肿的3例患儿术中证实为胆总管远端闭锁（Ⅰ型胆道闭锁），未发现胆囊也未发现囊肿的1例患儿证实为Ⅲ型胆道闭锁。

生后全部胆道闭锁患儿出现黄疸，最早出现在生后第2天，但都未出现陶土样便。

全部胆道闭锁患儿囊肿大小形态无明显变化。

全部患儿查ALT、AST、rGGT、直接胆红素和总胆红素进行性升高。

2例接受腹腔镜下肝管空肠ROUX-Y吻合术，2例接受开腹肝门空肠吻合术。

全部4例患儿术后恢复好。

结论产前超声检查可以确定胆道闭锁，如果发现肝门部囊肿的胎儿，应定期接受超声检查，如果囊肿在孕期变化不明显，应怀疑囊肿型胆道闭锁。

如产前超声未发现胆囊结构，则应怀疑为Ⅲ型胆道闭锁。

生后应密切观察、超声、生化、黄疸情况。

如果黄疸进行性加重可及早进行腹腔镜胆道造影及手术治疗。

%Objetive Early diagnosis of biliary atresia is difficult.The prenatally diagnosed biliary atre-sia is rarely reported.We reviewed radiological features of 4 prenatally diagnosed biliary atresia (BA). Meth-ods From 201 0 to 201 2,9 prenatally diagnosed hilar cyst patients were referred to our center.The age rangedfrom 24 d to 2 y.All patients underwent laparoscopic cholangiographic studies.The clinical manifesta-tions,ultrasonographic studies,laboratory tests and postoperative complications were evaluated. Result-s Three patients whose prenatal ultrasonographic scan showed cysts were confirmed to be type I BA in opera-tions,additional one patient whose prenatal ultrasonographic study showed no gallbladder or cyst was confirmed to be type Ⅲ BA during surgery.All BA patients’gallbladders are unclear.Three patients showed unchanged cyst sizes and high tension.After birth,all patients had jaundice and elevated transaminases.Two patients un-derwent Roux-en-Y hepatojejunostomies and 2 underwent the open Kasai procedures.All patients recovered un-eventfully. Conclusion Patients whose prenatal ultrasonographic scan showed unchanged cyst or invisualized gallbladder are highly suspected to have BA.Surgical intervention should be performed as early as possible.【期刊名称】《临床小儿外科杂志》【年(卷),期】2014(000)002【总页数】4页(P129-132)【关键词】超声检查,产前;胆道闭锁【作者】李颀;李龙【作者单位】首都儿科研究所外六病房普外专业北京市，100020;首都儿科研究所外六病房普外专业北京市，100020【正文语种】中文胆道闭锁早期诊断困难，生后行粪卡筛查工作量大，特异性差。

胆管癌行PTCD术的护理病例讨论【外科】 ppt课件

3.皮肤完整性受损：与梗阻性黄疸引起胆色素沉着刺激皮肤有关护理措施：1.保持床单元及衣裤清洁，室内温湿度适宜 2.协助修剪指甲，向病人宣教勿搔抓皮肤，可用温水擦浴，减轻瘙痒。
4.相关知识缺乏：与不了解疾病相关知识有关护理措施：讲解相关疾病知识以及各项检查操作的目的。
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术后护理问题及护理措施
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PTCD引流方式
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术前主要护理问题及护理措施
1.疼痛：予肿瘤侵犯神经有关护理措施：教会病人转移注意力方法，必要时遵医嘱予止痛剂。
2.恐惧与焦虑：与心理压力大、环境不适应、病情预后不清有关护理措施：主动交谈沟通，了解病人及家属对手术的心理反应，采用不同方式进行心理护理。给予解释，说明手术的重要性及必要性，介绍科室的治疗成功的例子，让患者之间互相交谈，了解治疗效果，在心理上有安全感和树立治疗的信心，消除患者思想顾虑，使其配合治疗。
如病情稳定，PTCD管部分
滑脱，可在X线监视下，经
导引钢丝重新置管，并给予
全身抗生素。③如病情允许，
较小胆漏仍可先经全身支持，
抗生素治疗，并密切观察病
情，一旦加重且治疗无效，
仍应积极手术引流。
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4 PTCD术后的并发症观察
4.2腹腔内出血、肝损伤：由于存在出血倾向，反复多次穿刺造成肝脏穿刺处裂伤。
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
病例介绍
一般资料
35床陆凤英，女，71岁，汉族，已婚，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核病史，否认食物、药物过敏史，否认手术、外伤史

PTCD的操作技巧探讨

PTCD的操作技巧探讨经皮肝穿胆道引流术（PTCD）是一种介入治疗技术，用于治疗胆道梗阻和急性炎症。

该术式通过在影像设备的引导下，经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，将胆汁引流至体外或十二指肠。

临床上通常按引流方式分为外引流、内引流和内外引流三种，是所有胆道梗阻后续介入治疗的基本技术。

外引流是将引流管放置在梗阻部位之外，将胆汁引流至体外引流袋。

适用于肝门部梗阻或化脓性胆管炎等情况，可多支引流。

内引流是将导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内引流将胆汁引流至肠道。

适用于胆道梗阻断引起胆管扩张及阻塞性黄疸等情况，是本术的主要适应证。

但恶液质、多脏器功能衰竭、严重凝血功能不良、无适当的穿刺通道、弥漫性胆道狭窄等情况不宜采用本术治疗。

术前准备包括完善实验室和影像学检查、补充维生素K、术前禁食禁水、给予适当的抗生素等。

器材方面，千叶针用于经皮肝穿利胆道造影，并可通过微导丝引入导管或在其外套以套管针引导穿刺。

套管一般长度为15~20cm，外径为6F或7F，用于胆管穿刺并引入导丝。

经皮肝穿胆道引流术是一种安全有效的治疗胆道梗阻和急性炎症的介入技术，但需严格掌握适应证和禁忌证，同时进行充分的术前准备和器材选择。

胆道引流管通常采用多侧孔短导管，外径为6-14F，长度为30-40cm。

现在流行使用较软且抗折曲的聚酯材料制作，外引流管头端常为钩形或猪尾形，侧孔一般有12个，多位于弯曲部内侧，以防止与胆管密切接触造成引流不畅。

头端通常有一根尼龙丝由内腔引出至运端，再由锁定装置固定，使头端形态固定，防止导管脱出。

在拔管时应注意先松开锁定装置，使尼龙丝松开方可拔出，以免该线切伤胆道。

内外引流管的侧孔位于导管头端及干部，其中间留有3-5cm的无孔区置于胆管狭窄部位，头端应入十二指肠，所有的侧孔应置于扩张的胆管内。

新型的引流管在透视下有明显的标记点表示其必须进入导管的位置。

导丝可以采用常规导丝或超滑、超硬导丝，与引流管相应直径的扩张器亦常备，但不一定使用。

PTCD经皮肝穿刺胆道造影并引流术全文

• 观察病人T.P.R.Bp及腹部情况。 • 静脉输注抗生素。 • 出现碘过敏反应者立即处理。
并发症的观察
• 胆汁性腹膜炎：持续剧烈的右上腹痛，发热并伴有腹膜刺激征，白细胞升高
• 腹腔内出血：在肝硬变的基础上行PTCD更易出血，患者可出现面色苍白，血压下降，脉搏细弱等症状
• 中毒性休克：AOSC患者易出现此并发症，表现为深大呼吸，烦躁不安，持续高热，白细胞增高，血压下降，四肢湿冷
PTCD 经皮肝穿刺胆道造影并引流术
PTCD的目的
• 引流胆汁，迅速解除胆道急性梗阻，降低胆道内高压，改善肝功能，减少毒素吸收，为进一步手术创造条件，提高手术安全性，这种非手术性胆系引流已成为恶性胆系梗阻减压和梗阻性黄疸术前减压的有效方法，优于手术引流。
[适应症]
• 恶性胆道梗阻的姑息治疗 • 术前改善重症黄疸 • 术后胆道狭窄 • 取石（PTCS）后溶石作准备 • 胆道吻合口狭窄的扩张
引流方法
• 在X线电视和B超引导下，操作者先行经皮肝穿刺胆管造影，在明确病变部分范围及程度后，将有多个侧孔的引流管置入扩张的胆管内，导管头端放在梗阻的上方，即可将胆汁引流至体外，降低胆道内压力、缓解黄疸。
1.穿刺肝内胆管
2.经穿刺针放入导丝至狭窄近端源自3.经导丝放入有侧孔的导管
4拔出导丝即行外引流
[并发症]
• 休克：阻塞性黄疸患者经PTCD后胆道高压迅即解除，有时可诱发休克。
• 出血：穿刺时损伤肝内血管，同时肝脏在穿刺点处裂伤所致，此外患者凝血功能障碍亦有关系。因此，穿刺前要用改善病人凝血机制的药物，常使用VK。
• 胆漏：少因肝脏损伤或引流管滑脱所致。 • 感染：无菌操作不严格或引流管未按无菌处理等均

经皮肝穿刺胆道造影(PTC)及经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)诊疗常规

经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）诊疗常规【适应证】1．梗阻性黄疸。

2．高位梗阻性黄疸、重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿。

【禁忌证】1．对碘剂过敏者。

2．有出血倾向者。

【术前准备】1．检查出、凝血时间、凝血酶原时间。

2．碘过敏试验。

3．有胆道感染的病人，应先予抗生素治疗，症状消失后再作PTC。

4．消除病人的恐惧心理，取得病人合作。

5．检查前30分钟给予镇静剂和硫酸阿托品0.5mg。

【穿刺用具和药品】1．PTC、PTCD专用穿刺针、导丝、扩张用导管、聚乙烯引流管。

2．注射器。

3．造影剂：常用泛影葡胺，一般稀释至25％浓度左右。

4．局部麻醉药物。

5．皮肤消毒用具，消毒手套、纱布、消毒巾、胶布等【方法】1．PTC:（1）体位：仰卧于Ｘ线台上，取右手抱头姿势。

（2）穿刺部位和方向：自右侧腋中线第7～8肋间进针，进针时病人暂停呼吸，针与Ｘ线台平行，至距第12胸椎右缘 1cm处停止；边缓慢退针边注入造影剂；证实造影剂进入肝胆管后，固定穿刺针位置，继续注入适量造影剂直至肝管、胆总管充盈满意为止，并摄片。

2．PTCD:在电视监视下按PTC方向送入粗套管针，证实套管针进入肝胆管，将针芯拔出，顺套管插入Ｊ型导丝，然后套管顺导丝逐步深入，尽可能使套管插入胆总管，或进入十二指肠内，妥善固定导管，防止术后脱出。

如需长期引流者应隔日冲洗导管，更换敷料。

【术后处理】1．术后卧床24小时。

2．禁食，监测血压、脉搏12小时。

3．注意观察腹部情况。

4．如术后出现腹腔内大出血、休克或严重的胆汁性腹膜炎，应及时手术探查。

肝移植术后胆管狭窄患者PTCD内外引流治疗的长期观察与护理

（４）：１１１４．
套符合产科护士核心能力评价的指导方案与培训规划相当国目前尚未建立产科专科护士评价的研究中，先行尝试构建
［５］张晓萍，戴晓洁，张英，等．核心能力培养在骨科专科护理培训
中的应用．中华护理杂志，２００９（１）：６４－６６．
ＪｏｕｎａｒｌｏｆＱｉｑｉｈａｒＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ．２０１３．Ｖｏ１．３４．Ｎｏ．１４
・
２１４７・
表１调查产科护士的一般情况（ｎ＝３２）
表２产科专科护士核心能力评价一级指标及权重
果
探索肝移植术后胆管狭窄患者留置ＰＴＣＤ内外引流的长期观察与护理。方法回顾
性分析和总结我院９例肝移植术后胆管狭窄患者实施ＰＴＣＤ术并长期停留内外引流管的观察与护理。结９例患者均停留ｌｒｒＣＤ内外引流管半年以上，６例患者顺利拔管，３例患者带管超过６个月。９例患者经ＰＴＣＤ长期放置内外引流管是治疗肝移植术后胆管狭窄的良好方置管后黄疸症状均可缓解。结论
我国对护士核心能力的研究近两年开始受到关注与开
强产科护理人员的社会适应能力和竞争力以及自我成就感。
参
２００８（２４）：９８－１００．
考
文
献
［１］吴艳秀．人性化护理在产科护理中的应用．护理实践与研究，

生物医学肝移植后胆道并发症中山大学附属第三医院单鸿

十二指肠乳头失弛缓，主要发生在胆管－胆管吻合术式，与病肝切除时支配Oddi’s括约肌的迷走神经被切断有关。供肝胆囊切除后，胆囊管残端过长，胆道上皮分泌的粘液聚集形成粘液囊肿，压迫胆总管而产生胆道梗阻。
临床表现和体征
胆道梗阻病人主要表现为黄疸和肝酶异常，体征一般不明显。但黄疸出现的早、晚及程度因病因不同而各异。
按其发病原因可大致分为缺血型和免疫型两大类；
免疫型胆道狭窄常常缺乏直接相关证据；缺血型胆道狭窄容易找到血供受损的相关证据
非胆道吻合口狭窄可能与以下因素有关：
（1）肝动脉血栓形成；（2）供肝冷、热缺血时间过长；（3）供肝门静脉开放至肝动脉开放之间的时间过长；（4）残存胆汁对供肝胆道的破坏作用；（5）供肝切除术中胆道周围的毛细血管网灌注不充分；（6）供肝的缺血－再灌注损伤；（7）ABO血型错配；（8）巨细胞病毒感染；（9）慢性排斥反应；（10）反复发作的胆道感染；（11）原发性硬化性胆管炎病人肝移植后原发病再发；（12）上述多种因素的综合作用。
远期胆漏指发生在肝移植术后3个月后的胆漏
远期胆漏比较少见，常与一些早期胆道并发症未及时处理有关。
临床表现和体征
腹腔引出胆汁样液体，腹痛；
黄疸加重和麻痹性肠梗阻等症状和体征；部分病人伴发热；查体右上腹可存在腹膜刺激征。
诊断
（1）临床症状和体征；（2）腹腔引流液呈胆汁样或腹腔内胆汁积聚；（3）影像学检查可发现肝周积液，但缺乏特异性；（4）胆道造影是诊断胆漏的金标准。既可了解胆漏的部位和程度，又可行相应的介入治疗。
1.胆漏
胆漏：近期胆漏和远期胆漏。近期胆漏是指发生在肝移植术后3个月以内的胆漏。其病因主要包括：（1）胆道吻合技术不佳；（2）胆道吻合口的缺血性坏死；（3）与T管相关的胆漏；（4）肝动脉血栓形成引起肝内外胆道缺血坏死；（5）供受体ABO血型错配；（6）胆囊管结扎线脱落；（7）减体积、劈离式或活体肝移植时肝切面胆道残端漏。

PTCD术治疗肝移植术后并发胆道狭窄的护理体会

８１．
支平衡、健康、高效的护理团队。
［】孙雪芹，［９施建农．我院６０名本科实习男护生压力源和压力水平的调查分析［中华护理杂志，０９４（）：７ — ７．Ｊ１．２０，４３２６２８
参考文献
［］敖薪．内护士压力研究现状与进展ｆ实用护理杂志，００１１国Ｊｊ．２０，６
狭窄的有效手段．做好ＰＣ术后的护理，有利于减少并发症的发生，有利于提高肝移植术后的存活率及生存质量。ＴＤ
【关键词】ＰＣＤ术；胆道狭窄；护理Ｔ
中图分类号：Ｒ７．４３６文献标识码：Ｂｄｉ０９６．ｓ．７－６９００９１３ｏ：．３￣ｉｎ１４４５．１．．０１３ｓ６２０
经皮肝穿刺胆道引流术（ＴＤ是在ｘ线透视下或Ｂ超１临床资料ＰＣ）
引导下，用特定的穿刺针经皮肤穿人肝胆管，通过内外引流导
２００９年１月～２００９年１２月我院对４０例肝移植术后并发
人胆管使阻塞的胆道通畅。从而减轻胆道压力、降低血清胆红胆道狭窄患者采用ＰＣＴＤ术进行了治疗，其中男性３例，女性６素、改善肝肾功能ｌｌ１，有效的胆道引流可使黄疸消退，肝功能４例．年龄３０～７０岁。临床主要表现为皮肤巩膜黄染、血清
士学位，从事临床护理工作。２１术前护理常规检查出凝血时间、凝血酶原时间、血小板
．

超声引导下经皮经肝胆管置管引流(PTCD)

超声引导下经皮经肝胆管置管引流（PTCD）以往胆管引流需依靠开腹手术完成，经皮经肝胆管置管引流（PTCD）是在经皮经肝穿刺胆管造影术的基础上发展而来的。

近年来，由于高分辨率实时超声仪的应用和导管治疗技术的发展，使得经皮经肝胆管引流术可以在不依于胆管X线造影的先决条件下直接完成。

【目的】1．引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。

2．术前胆道减压或姑息性引流。

3．急性化脓性胆管炎胆道引流，控制感染。

4．为胆道支架植入建立良好的通道。

【适应证】凡胆管梗阻导致胆汁淤积并且不能手术或不宜马上手术者，均适于PTCD治疗，主要适应证为：1．临床上各种良性或恶性病变引起梗阻性黄疸，肝内胆管直径在4mm 以上需要术前胆道减压或姑息性胆道引流者。

2．胆道梗阻合并化脓性胆管炎，尤其是高龄和休克等危重病人，须紧急胆道减压引流者。

3．超声检测肝内胆管直径4mm左右，但肝门区胆管直径大于10mm，且细针诊断性胆管穿刺抽出混浊或脓性胆汁也应置管引流。

【禁忌证】1．绝对禁忌证很少。

2．相对禁忌证（1）有严重出血倾向及全身衰竭者。

（2）有大量肝前腹水者。

（3）不能配合穿刺者。

【器具】1．穿刺针 17G或18G，长20cm，针尖呈斜面带有针芯。

2．导丝直径0.035in，长40～60cm，前端柔软呈J形。

3．引流管7～9F，前端卷曲成猪尾状，有侧孔。

4．扩张管特氟隆制，6～8F，长10～15cm。

5．套管针可选17G或18G穿刺针，紧套于针外壁的导管为聚乙烯或四氟乙烯薄壁导管，长度与穿刺针相同，管尖呈锥形，前端可卷曲成猪尾，有侧孔。

【术前准备】1．常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。

2．黄疸严重者术前3d开始肌注维生素K，术前2d静脉滴注胆道排泄性抗生素。

3．术前禁食8～12h，术前半h肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。

4．应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针路径。

5．术前应向病人做必要的解释，如病人情绪紧张可用小剂量镇静剂，根据操作需要及可能，教会患者如何配合穿刺。

PTCD技术管理规范

经皮肝穿胆道引流术技术管理规范经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是指在影像设备（通常为DSA下X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。

主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。

包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。

外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。

肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。

内外引流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。

通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用一、引导设备1、DSA下X线透视：传统，仍然是主要手段。

优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。

缺点：辐射损害、需要盲目试穿。

2、B超引导：优缺点与上相反。

3、B超＋透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。

缺点：设备依赖性强。

二、适应证和禁忌证1、适应证1.1晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。

1.2深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。

1.3急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。

1.4良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。

1.5通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。

2、禁忌证2.1对碘过敏，有严重凝血机能障碍、初学倾向，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。

2.2肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。

2.3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。

2.4超声检查肝内胆管直径<4mm，肝外胆管直径<10mm者；2.5不能配合穿刺者。

三、术前准备1、完善B超、CT等检查，详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路。

胆道术后48例胆管狭窄的病因分析与处理

胆道术后48例胆管狭窄的病因分析与处理目的分析胆道手术后胆管狭窄发生的原因，探讨其处理方法，并提出具体预防措施。

方法回顾性分析48例术后并发胆管狭窄患者的临床资料。

结果胆管狭窄发生于胆管手术后，所有患者进行T型管引流。

胆道探查手术12例，胆管十二指肠吻合手术20例，胆管空肠吻合手术20例。

所有患者均进行随访工作，随访时间50个月左右。

本组患者均行狭窄胆管修护手术，治愈26例，良11例，差8例，死亡3例。

结论胆管术后创伤是引起胆管狭窄的主要原因，合理及时的处理是防止严重并发症发生的关键。

标签：胆道手术；胆管狭窄胆管狭窄病情非常复杂，治疗疗效不好，很容易发展为肝胆系统的其他情况，甚至导致患者丧失劳动能力或危机生命。

对1999~2010年笔者所在医院收治的48例胆道手术后并发硬化性胆管狭窄患者的病历资料进行回顾性分析研究，现报告如下。

1资料与方法1.1一般资料本组48例患者中，男40例，女8例，平均年龄50岁，排除术前已合并肝胆管结石的患者，排除术中已出现胆管损伤的患者。

所有患者均进行T型管引流，胆道探查手术治疗12例，胆管十二指肠吻合手术治疗20例，胆管空肠吻合手术者20例。

临床表现为黏膜、皮肤黄染，其中16例患者为腹水，24例患者为肝区叩痛，28例患者为上腹部压痛，40例患者为上腹不适或腹痛，36例患者为高热、寒战。

本组患者行CT或增强CT检查，提示胆管壁增厚12例，脾大8例，肝萎缩4例，肝脏体积增大4例，肝内胆管结石8例患者。

24例患者进行核磁共振检查，结果显示胆管呈弥漫性带状狭窄；24例患者进行内窥镜检查，结果显示12例患者为串珠样囊状扩张表现，8例患者为胆管节段性狭窄表现。

1.2治疗12例患者进行手术治疗，术中探查发现胆管无明显扩张，呈纤维条索样硬化，且有管壁增厚的表现。

进行T型管引流术的4例患者及Roux-en-Y 胆管空肠吻合术的8例患者在术后给予3～4 d的甲强龙，之后给予强的松，逐渐进行减量，3～4周之后停止使用。

经皮穿肝胆管引流术(PTCD)

经皮穿肝胆管引流术（PTCD）一．经皮穿肝胆管引流术（PTCD）1974年Molnar和Stocknm首先报道采用经皮穿肝胆管引流术缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为对该病姑息治疗的一种常用方法，近几年来，PTCD在技术上和器械上都有很大改善和发展。

20世纪70年代后期，人们研究经皮肝胆管内修复术并开始应用于临床。

该方法是将内支架放置在胆管梗阻部位内，使淤积的胆汁得以沿生理通道流入十二指肠，却除了携带引流袋或瓶的缺点，提高了生活质量。

80年代后期金属支架的问世，解决了胆道内支架长期放置的问题。

由于金属内支架组织相容性好，胆法堵塞，可长期保持通畅，不易脱落，而且操作简单，置放途径灵活。

目前，胆管内支架置放术已被介入放射学医师接纳。

二．支架置放术的操作方法一般在PTCD引流后1周进行，亦可同时进行。

行皮胆道造影（PTC），然后经左或右胆道分支穿刺插管，在5F 长鞘置入胆道貌岸然后，用超滑导丝和5F猎人头导管试通过阻塞段，在导丝、导管跨过阻塞段置于士二指肠后，跟进导管鞘。

经鞘侧壁行远近端造成影，以便确定阻塞段长度并选择支架长度。

沿导丝用球囊导管行阻塞段扩张，经导管更换超硬导丝后撤出球囊导管。

将置入器沿导丝插入病灶部位，再次造影证实支架位置后缓慢回撤外鞘，直至支架完全释出。

支架植入后再次造影，了解梗阻改善情况，必要时再次球囊扩张或植入另一支架。

两步法优点：㈠胆法引流后黄疸指数下降，全身症状改善。

㈡PTCD术后1周经皮穿肝通道已建立，置放内支架容易。

㈢病人出血少，痛苦轻。

（1）置放球囊导管扩张胆总管狭窄处（2）沿世丝送入内支架释放装置于胆总管狭窄处（3）固定推送杆，后撤导管鞘，逐渐释放金属（4）用球囊导管扩张内支架内支架（5）内支架被准确置放在胆总管狭窄处，管腔增大三．介入治疗术后处理PTCD术后需卧床24小时，每2小时观察血压和脉搏1次，观察1日，并注意引流胆法内的含务量，检查上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激症，输液加用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解质3-5日，必要时给予输血。

肝移植术后胆道狭窄患者PTCD围手术期的外科护理研究进展

Hans Journal of Surgery外科, 2017, 6(4), 45-48Published Online October 2017 in Hans. /journal/hjshttps:///10.12677/hjs.2017.64007Perioperative Care of PercutaneousTranshepatic Cholangial Drainage (PTCD)for Post-Transplantation BiliaryStricture Patients: A ReviewXiaohua Gu*, Cen Li, Li Wei#Liver Surgery Department, Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University, ShanghaiReceived: Sep. 22nd, 2017; accepted: Oct. 16th, 2017; published: Oct. 19th, 2017AbstractBiliary stricture is a common complication after liver transplantation with an incidence rate be-tween 9.3% and 27%, causing death in about 15%-34% of postoperative stricture patients. Per-cutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD) as a rapid and effective method for relieving jaundice has wildly applied in patients with biliary stricture after liver transplantation. However, bleeding, infection, drainage tube obstruction, leakage, drop off and other complications after PTCD has plagued clinical doctors, nurses, and patients. In addition, the survival of liver trans-plant patients is complicated by suppressed immunity. So intensive PTCD perioperative care for post-transplantation biliary stricture patients is important to reduce complications after PTCD, and thus improve patient prognosis.KeywordsLiver Transplantation, Biliary Stricture, Preoperative Care, PTCD肝移植术后胆道狭窄患者PTCD围手术期的外科护理研究进展顾晓华*，李岑，魏黎#上海市复旦大学附属中山医院，肝肿瘤外科，上海*第一作者。

经胆囊管术中造影联合胆道镜胆道探查69例参考模板

经胆囊管术中造影联合胆道镜胆道探查69例【关键词】经胆囊管；术中造影；胆道镜；胆道探查1临床资料199906/200512共完成69例经胆囊管术中造影联合胆道镜胆道探查，男26例，女43例，年龄21~81（平均47.2）岁.术前经Ｂ超检查，部分患者行CT，ERCP检查，术前诊断胆囊结石合并胆总管结石39例，慢性胆囊炎合并胆总管结石10例，胆囊结石合并胆总管扩张9例，胆囊结石11例.常规或小切口入腹，钳夹牵拉胆囊壶腹部，显露肝总管、胆总管及游离颈管，处理胆囊动脉，对疑有胆总管探查指征者，先距胆总管1cm处切开部分颈管，伸入造影管，并以胆道造影钳固定造影.对术前已确定和术中造影有结石者，于颈管切开处伸入球囊扩张器，扩张颈管3~5min，如颈管壁薄，弹性差，可自汇入部切开颈管并纵行切开胆总管，直径达5~6mm，伸入胆道镜了解左右肝管分支有无结石，再探查胆总管及乳头.对有结石者可以取石网篮取石，较大的可碎石取出，对壶腹部有嵌顿的结石如不易取出，可经乳头部推入十二指肠．如疑有十二指肠乳头狭窄者，可以球囊扩张器扩张，取石后冲洗胆道，彻底检查有无结石残留．如结石较大不易拉出，可切开交汇处部分胆总管壁，缓慢取出结石，再以40可吸收线间断缝合，探查完毕后结扎颈管，切除胆囊.69例开腹经胆囊管术中造影联合胆道镜进行胆道探查，术中胆道造影23例，3例为阴性探查（考虑为壶腹部痉挛所致结石假象），66例发现结石，合并单发右肝内胆管结石3例，左肝内胆管结石1例，58例经胆道镜取出，8例有胆管壁少许切开，未放置Ｔ型管.结石清除率为100％.1例出现胆漏，经引流7d后愈合，3例切口脂肪液化.住院时间为5~11d，术后平均住院8.2d.2讨论胆总管结石的治疗所选择的方式越来越多，特别是ＥＳＴ取石病例不断增多，它的缺点也渐明显，它破坏了括约肌的功能，引起长期并发症，费用高，且存在狭窄和癌变的可能性［1-2］.开腹胆道探查在保留括约肌功能上有很大优势.许多欧美学者普遍认为无论开腹或腹腔镜下胆道探查术，首选胆囊颈管途径，此法不能达到取石目的的，再经胆总管途径［1］.传统的方法，胆总管探查阴性率达50％，应用术中造影可降到6％~11％.故对术前取法确定有无胆总管探查指征者可行造影，提高了胆道探查的阳性率，避免不必要的胆管损伤．但要注意，由于壶腹痉挛而造成的类似结石图像.经胆囊管术中造影联合胆道镜进行胆道探查，优点是，应用术中造影提高了胆道探查的阳性率，避免了阴性探查；探查经颈管进行，增加了手术的安全性，避免了胆道探子探查的盲目性及胆道黏膜损伤，胆道和十二指肠硬性穿孔的可能；无Ｔ管引流，减少了Ｔ管的缺点，创伤轻，减轻了患者的痛苦，缩短了住院时间，节约了患者的开支，符合微创外科的原则；应用术中造影和胆道镜检查胆总管灵敏性与特异性较高.禁忌症为，胆囊管狭窄无法扩张或闭塞；胆囊管与胆总管交汇处变异，无法伸入胆道镜；急性化脓性胆囊炎，胆管炎，胆总管肿瘤，多发肝内胆管结石，胆总管泥沙型结石需反复冲洗者和结石大于1cm无法破碎者.【参考文献】［1］呼延青,刘勇峰,白铁成.胆道镜诊治非胆道疾病31例［J］.第四军医大学学报,2003,24(17):1626.［2］李海民,窦科峰,岳树强,等.纤维胆道镜临床应用160例［J］.第四军医大学学报,2001,22(12):1143.。

术中胆道造影在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用参考模板

术中胆道造影在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用作者：郑思钗贾颖超丁朝梁邓乐雁【关键词】超声引导神经刺激器腰丛—坐骨神经阻滞近年来，随着神经刺激器的应用、药物的改善，使得外周神经阻滞在下肢手术中的应用越来越广泛，其中腰神经丛—坐骨神经联合阻滞备受关注。

传统的腰神经丛及坐骨神经阻滞由于是盲探操作，依赖操作者的经验和患者的主诉，故临床上常有阻滞不全或麻醉失败。

本次研究采用超声引导Neuro Trace II神经刺激器辅助行腰神经丛及坐骨神经阻滞60例。

报道如下。

1 资料和方法1.1 一般资料平阳县人民医院麻醉科自2007年9月至2008年12月选择单侧下肢手术患者60例，其中男性35例，女性25例，年龄18～59岁，平均(43.51±5.42)岁。

体重43～63kg，平均(50.45±4.21)kg。

其中胫腓骨骨折22例，髋骨骨折10例，股骨下段骨折8例，胫腓骨取内固定7例，单侧大隐静脉曲张患者13例，美国麻醉师学会分级为I～II级。

1.2 麻醉方法病人入手术室后常规监测血压，心电图、脉搏、血氧饱和度，开放静脉，鼻导管吸氧3 l /min。

进行神经阻滞前，依患者身体情况不同予咪唑安定1～3mg，密切观察呼吸。

超声仪(philips HDI-5000)的超声探头频率在2.0～5.0MHz之间，中心位点为5MHz。

神经刺激器为Neuro Trace II(由美国宏迈尔营销有限公司提供)，设置初始电流为1MA刺激频率为1Hz。

腰丛阻滞患者取侧卧位(sim体位),手术侧肢体在上，取髂嵴最高点连线与脊柱棘突连线交点，向阻滞侧旁开4～5cm，皮肤常规消毒后，采用超声仪定位，引导用长10cm的stimuplex绝缘针致腰肌间隙腰丛旁，可引发股四头肌出现颤搐，降低阈电流致0.2MA～0.3MA后仍有肌颤，同时B超下显示穿刺针尖旁无动静脉血流指示，再降低阈电流致0.1MA，仍有肌颤可少许退针，回抽无血液后注入试验量4ml(局麻药采用2%利多卡因10ml 及0.75%罗哌卡因15ml，然后用0.9%的氯化钠注射液稀释成50ml)，注药后可观察到肌肉收缩消失，无不良反应注入总用量为30ml。

内镜下逆行胰胆管造影术解除急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻后患者血小板急剧减低1例报告张若岩

张若岩，等．镜下逆行胰胆管造影术解除急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻后患者血小板急剧减低１例报告
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张若岩，杜晓宏，王㊀蒙，叶军锋，金国星，王广义
（吉林大学白求恩第一医院肝胆胰外科，长春１３００２１）
９９１０／Ｌ，ＮＥ％０．９５，ＰＬＴ７７ˑ １０／Ｌ。肝功能：ＡＳＴ６２Ｕ／Ｌ，ＡＬＴ
５．８μ ｍｏｌ／Ｌ，间接胆红素１９．８μ ｍｏｌ／Ｌ。直接胆红素４１．４㊀临床诊断㊀综合以上因素，考虑患者胆总管结石、梗阻性黄疸、急性胆管炎。１０月１６日急诊行ＥＲＣＰ取石术。１．５㊀手术治疗及术后情况㊀术中见十二指肠乳头开口无狭窄，呈已切开型，选择性胆管插管成功，胆管内可见脓性胆汁，造影见肝内外胆管明显扩张，胆总管内多发结石影，最大约１．２ｃｍˑ １．０ｃｍ，用取石球囊取出大量结石伴胆泥，置入鼻胆ＡＯＳＣ、梗阻性管，位置确切，引流通畅。术后诊断：胆总管结石、７日上午，复查黄疸。术后使用抗生素为舒普深联合甲硝唑。１
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临床肝胆病杂志第３０卷第４期２０１４年４月㊀ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３０Ｎｏ．４，Ａｐｒ．２０１４
者出血的发生，及降低其死亡风险有着决定性作用。
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［１］㊀ＬＩＴＪ，ＨＯＵＧ，ＧＵＯＹＴ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ１３０ｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＭｅｄＪＣｈｉｎａ，ｗｉｔｈａｃｕｔｅｃｈｏｌａｎｇｉｉｓｏｆｓｅｖｅｒｅｔｙｐｅ２００４，１１（３）：３８８－３８９．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）李廷坚，候光，郭予涛．急性重症胆管炎１３０例诊治探讨［Ｊ］．中国临床医学，２００４，１１（３）：３８８－３８９．［２］㊀ＬＵＯＹ．Ｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｕｐｐｕｒａｔｉｖｅｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ：ａｒｅｐｏｒｔｏｆ７８ｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＣｈｏｎｇｑｉｎｇＭｅｄＪ，２００６，３５（１９）：１８１９－１８２０．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）罗勇．老年急性梗阻性化脓性胆管炎７８例［Ｊ］．重庆医学，２００６，３５（１９）：１８１９－１８２０．［３］㊀ＤＡＩＲＷ，ＴＩＡＮＦＺ，ＷＡＮＧＹ．Ｄａｍａｇｅｃｏｎｔｒｏｌｓｕｒｇｅｒｙ（ＤＣＳ）ｆｏｒａｃｕｔｅｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｕｐｐｕｒａｔｉｖｅｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ（ＡＯＳＣ）：ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆ６９ｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＣｈｉｎＪＰｒａｃｔＳｕｒｇ，２００９，２９（１）：７８－８０．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）急性化脓性梗阻性胆管炎的损伤控制性外戴睿武，田伏洲，王雨．科治疗［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００９，２９（１）：７８－８０．［４］㊀ＬＥＵＮＧＪＷ，ＣＨＵＮＧＳＣ，ＳＵＮＧＪＪ，ｅｔａｌ．Ｕｒｇｅｎｔｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｄｒａｉｎａｇｅｆｏｒａｃｕｔｅｓｕｐｐｕｒａｔｉｖｅｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９８９，１（８６５０）：１３０７－１３０９．［５］㊀ＢＯＥＮＤＥＲＪ，ＮＩＸＧＡ，ｄｅＲＩＤＤＥＲＭＡ，ｅｔａｌ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙａｎｄｂｉｌｉａｒｙｄｒａｉｎａｇｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｏｌａｎｇｉ［Ｊ］．ＡｍＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｔｉｓｄｕｅｔｏｃｏｍｏｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓｏｌ，１９９５，９０（２）：２３３－２３８．［６］㊀ＬＡＵＪＹ，ＣＨＵＮＧＳＣ，ＬＥＵＮＧＪＷ，ｅｔａｌ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｄｒａｉｎａｇｅａｂｏｒｔｓｅｎｄｏｔｏｘａｅｍｉａｉｎａｃｕｔｅｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ［Ｊ］．ＢｒＪＳｕｒｇ，１９９６，８３（２）：１８１－１８４．［７］㊀ＷＡＮＧＭ，ＷＡＮＧＧＹ，ＱＩＵＷ，ｅｔａｌ．ＥｆｆｉｃｉｅｎｃｙａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐｒｅｃｕｔｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙｉｎＥＲＣＰｗｉｔｈｄｉｆｆｉｃｕｌｔｃａｎｎｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．，２０１２，２８（１）：１４－１６．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ王蒙，王广义，邱伟，等．乳头扩约肌预切开术在困难插管内Ｊ］．临床肝胆病杂志，镜逆行胰胆管造影术中的疗效分析［２０１２，２８（１）：１４－１６．［８］㊀ＪＩＮＪＰ，ＺＨＡＮＧＢ，ＬＩＣＦ，ｅｔａｌ．ＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃＥＲＣＰｉｎｇｅｒｉａｔｒｉｃｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅ－ｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓ（ｒｅｐｏｒｔｏｆ９１ｃａｓｅｓ）［Ｊ］．Ｊ，２０１２，２８（２）：１０５－１０７．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）ＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ金景鹏，张斌，李长锋，等．治疗性经内镜逆行胰胆管造影在高龄人群胆总管结石中的应用（附９１例临床分析）［Ｊ］．临床肝胆病杂志，２０１２，２８（２）：１０５－１０７．［９］㊀ＭＡＶＲＯＭＭＡＴＩＳＡＣ，ＴＨＥＯＤＯＲＩＤＩＳＴ，ＯＲＦＡＮＩＤＯＵＡ，ｅｔａｌ．Ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍａｎｄｐｌａｔｅｌｅｔｓａｒｅｆｕｌｌｙａｃｔｉｖａｔｅｄｉｎｕｎｃｏｍｐｌｉ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２０００，２８（２）：４５１－４５７．ｃａｔｅｄｓｅｐｓｉｓ［１０］㊀ＲＥＮＨＢ，ＺＨＡＮＧＹＳ，ＨＥＲ，ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｙｏｆｓｅｖｅｒｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎ－ｒｅｌａｔｅｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ［Ｊ］．ＪＩｎｔｅｒＩｎｔｅｎｓＭｅｄ，２０１０，１６（６）：３１６－３１７．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）任宏波，张友山，何蓉，等．重症感染相关性血小板减少的临床研究［Ｊ］．内科急危重症杂志，２０１０，１６（６）：３１６－３１７．［１１］㊀ＡＩＲＤＷＣ．Ｔｈｅｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃｓｙｓｔｅｍａｓａｍａｒｋｅｒｏｆｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｓｅｐｓｉｓ［Ｊ］．ＭａｙｏＣｌｉｎＰｒｏｃ，２００３，７８（７）：８６９－８８１．