村卫生室叶酸发放登记表
叶酸报表
17 4.21 孙闪闪 18 5.5 孙赛娜
19 5.11 虞英英 20 5.23 姚海飞 21 5.23 刘咪婕 22 5.26 包敏敏 23 5.3 陈静静
24 5.24 傅静筝 25 6.9 王佶娜源自266.2 姚利芳
小沙 小沙 安徽 小沙 陕西 小沙
3 2 1 3 3 2 合计：82瓶
27 6.27 刘芬芬 28 6.16 王丽 29 6.13 傅玲玲 30 6.27 刘亚亚 31 1.18 虞英英
30日
1 1.27 袁赛芬 2 2.16 陈菲 3 2.21 严盼儿 4 2.25 陈密芬 5 2.28 冯俊俊 6 7 8 9 3.1 虞娜 3.2 贺巧玲 3.4 姚利芳 3.9 张燕
第二次领药名单 也要写上去
10 3.16 赵严玲 11 3.21 傅芬娜 12 4.6 袁赛芬
13 4.14 李社梅 14 4.19 傅红飞 15 6.27 傅红飞 16 4.2 王海娜
叶酸表样
附件1 西安市增补叶酸预防神经管缺陷药品出入库登记表（县、乡级）单位：此表适用单位：区（县）级妇幼保健机构、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。
附件2 西安市增补叶酸预防神经管缺陷药品入库与发放登记表（村、站级，助产机构）单位：此表适用单位：村卫生室、社区卫生服务站。
附件3 西安市待孕（含新婚）妇女花名册（社区卫生服务站或村卫生室使用）（年10月1日---- 年9月30日）附件4 西安市叶酸服用与随访信息登记表2、叶酸服用情况随访记录：登记日期、领药日期、始服日期和末次月经时间如实填写，剩下项目划√表示相应项目已完成。
如出现既有本单位领药又有其他途径领药者，需在本单位、医疗机构、自购药品下方注明领取瓶数。
3、高危因素：如是高危待孕妇女或孕妇，应填写具体情形，如：既往生育过出生缺陷患儿或服用抗癫痫药物。
高危转归需及时进行登记。
附表5：自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书（试用）通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。
国内外研究发现孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因之一。
育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后头三个月服用小剂量叶酸（0.4毫克/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。
本次是我国政府为项目县所有育龄待孕妇女免费提供小剂量叶酸，目的在于通过实施这一适宜干预措施，可以有效地降低神经管缺陷的发生率。
我已知道叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：待孕妇女在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，一般待孕妇女应每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。
高危孕产妇服用叶酸片的量为每天4毫克。
我也知道，导致神经管缺陷发生的原因是多种的，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。
同时我也知道，服用叶酸片可能存在的不良反应，偶见过敏反应。
叶酸增补情况(月报)样表
湖南省叶酸增补情况月报表（ 年 月）
市州 县市区 乡镇（社区卫生服务中心） 村（社区）
填表人： 审表人： 填表时间： 年 月 日 联系电话：
备注：1、本表由村医或村保健员填报，乡镇卫生院妇幼专干核对。
乡、村各留一份,由乡镇妇幼专干按月上报至县妇幼保健院。
2、“发放总瓶数”应等于“发放新婚或待孕对象瓶数”与“发放早孕孕妇瓶数”的合计。
新婚对象已经怀孕，按早孕孕妇统计和
发放药品。
新增发放人数：为本月第一次领取药品的人数，年度“新发放人数”合计为年度村级发放药品总人数。
增补叶酸预防神经管缺陷项目
我也知道，导致神经管缺陷发生的原因是多种的，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺 陷的发生。同时我也知道，服用叶酸片可能存在的不良反应，偶见过敏反应。有些妇女长期服用叶酸后 可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。
（2）叶酸月报表 （3）叶酸季报表
镇安县妇幼保健院
镇安县妇幼保健院
镇安县妇幼保健院
镇安县妇幼保健院
镇安县妇幼保健院
镇安县妇幼保健院
增补叶酸项目季度统计表填表说明 一、指标解释
1．死胎和死产数：其中，死胎数指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚， 可参考出生体重达1000克及以上）的胎儿在宫内死亡的例数。（不含因计 划生育要求的引产所致的死胎数。）；死产数指妊娠满28周及以上（如孕周 不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）的胎儿在分娩过程中死亡的例 数。（不含因计划生育要求的引产所致的死产数。）。数据来源于《围产儿 及5岁以下儿童死亡登记册》。 2．神经管缺陷数：本季度收集诊断的神经管缺陷数。数据来源于《孕产妇 健康管理登记册》。 6．新增应服用人数：本季度新增的准备怀孕的妇女人数。数据来源于《待 孕（含新婚）妇女花名册》及《孕产妇健康管理登记册》。
镇安县妇幼保健院
（二）表册使用
1、村卫生室(社区卫生 服务站)
（1）待孕（含新婚）妇女花名 册
（2）增补叶酸预防神经管缺陷 药品领取与人群发放登记表
（3）叶酸服用与随访信息登记 表
（4）叶酸月报表 （5）叶酸服用知情同意书。
2、乡镇卫生院(社区卫生 服务中心)
叶酸发放报表
人数
知晓
人数
男
女
不明
0
0
0
3
3
1
1
0
10
10
0
3
0
填表人：于淑英填表机构：长兴乡卫生院填表日期：2013年10月31日
增补叶酸预防神经管缺陷项目月统计表
单位名称（盖章）：（2013年11月）
活产数
死
胎
死
产
数
围产儿中
出生缺陷数
产妇数
适龄妇女孕前和孕早期叶酸服用情况
新增
叶酸
服用
依从
人数
随访
叶酸
服用
人次数
省内
省外
阴道产
剖宫产
阴道产
剖宫产
长兴项目办
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
填表人：于淑英填表机构：长兴乡卫生院填表日期：2013年11月
增补叶酸知识
总数
其中：
神经管
缺陷数
产妇数
其中：
本县农村
户籍产妇
新增
应服用人数
新增
服用人数
其中：
高风险
新增服
用人数
5
25
调查
人数
知晓
人数
男
女
不明
0
0
0
11
11
5
5
0
10
10
4
7
0
填表人：于淑英填表机构：长兴乡卫生院填表日期：2013年11月30日
农村孕产妇住院分娩补助月统计表
单位名称（盖章）：（2013年11月）
产妇数11其中：本县农村户籍产妇数11活产数11其中：本县农村户籍活产数11孕产妇死亡数：0
叶酸空表
丈夫姓名 姓 名 年龄 家庭住址 联系电话 叶酸发放时 是否怀孕 领取 间 (孕周) 数 2014-6-8 2014-7-1 2014-7-4 2014-6-26 2014-7-6 2014-7-4 2014-7-4 2014-6-30 2014-6-30 2014-6-20 2014-6-19 2014-6-22 2014-6-24 2014-6-25 2014-7-1 2014-7-19 2014-7-17 否 否 是（6） 是(11) 是(11) 是(5) 是5 是7 否 否 是4 否 是8 否 是4 否 否 6 3 2 1 1 2 2 2 4 3 2 3 1 6 2 3 4 领取人 发放人签 签字 字 梁巧珍 刘允 李娴 徐金秀 李丹 陈艺馨 司芹 李运运 赵送娥 王琴 段婉婉 王媛 王芹 甘弓玲 訾晓芳 刘允 王凤 张冬梅 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳
李亮 李文生 马跃 吴砀 袁长胜 李中仁 蒋金强 齐雪峰 王建平
梁巧珍 刘允 李娴 徐金秀 李丹 陈艺馨 司芹 李运运 赵送娥 王琴
24 27 23 19 29 21 32 34 30 27 24 33 26 34 24 27 27
中原社区 中原社区 赵屯 砀城陇海 砀城侯楼 砀城东关 砀城蒋楼 唐寨 砀城南关 砀城杨楼 毛庄 砀城东关 砀城镇 玄庙权集 南城社区 中原社区 砀城土山
林奎兵 王胜 陈吉鹏 朱长浩
段婉婉 王媛 王芹 甘弓玲 訾晓芳
李文生
刘允 王凤
13335577037 1555782802 1862128421555738726 13733099826 15294105461 13855759657 15255790873 13093599544 18605577345 18551741028 13665577718 1555782802 13645577295
广西叶酸发放及服用随访登记表
广西叶酸发放及服用随访登记表
叶酸档案编号
姓名年龄民族文化程度身份证号
户籍住址省县乡村队号
家庭住址省县乡村队号
联系电话
职业工作单位
是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）
既往妊娠生育史：孕次产次①死胎例②自然流产例③出生缺陷儿例（缺陷转归：①活产②死亡出生缺陷名：）
是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）
②是（末次月经：年月日预产期年月日）是否签订知情同意书①是②否
广西叶酸发放及服用随访登记卡
叶酸
发放登记服用随访登记
发放
时间
是否
怀孕
孕周
（周）
领取人
签字
联系
方式
随访
时间
随访
方式
是否
服完
随访者
第1版
第2版
第3版
第4版
第5版
第6版
随访婴儿结局
本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男②女
是否有出生缺陷：①有（名称：）②无
随访者单位。
叶酸随访登记表
第四次 第五次 第六次 妊娠日 是否高 备注 发药日 发药数 随访用药情况 发药日 发药数 随访用药情况 发药日 发药数 随访用药情况 期 危 期 量 规律 间断 未服 期 量 规律 间断 未服 期 量 规律 间断 未服 （LMP
备注：高危妊娠是指既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药物的待孕妇女；规律服药是指连续服药6个月，累计漏服时间不超过2周。 填表人： 审表人： 填表日期：
省农村妇女增补叶酸发放随访登记册 填表单位： 姓名 第一次 第二次 第三次 联系电 住址 发药日 发药数 随访用药情况 发药日 发药数 随访用药情况 发药日 发药数 随访用药情况 话 期 量 规律 间断 未服 期 量 规律 间断