叶酸知情同意书 - 360文档中心

产前筛查知情同意书

产前筛查知情同意书
孕妇姓名：出生日期年月日末次月经年月日
孕妇体重：kg 通讯地址、电话：
1、产前筛查是指用比较经济、简便、无创伤的检测方法，在广大孕妇中筛查出怀有某些先
天性缺陷胎儿的高危个体。

目前我们主要对“唐氏综合征”和“开放性神经管畸形”两种缺陷进行筛查，因为我国目前出生先天缺陷患儿中，这两种病所占比例较大，对患儿本人及其家庭带来很大的痛苦。

2、“唐氏综合征”是一种染色体病，临床表现主要有胎儿宫内发育迟缓、肌张力低下、出生
后智力低下以及先天畸形（心脏病），目前此病在我国发生率约为8‰。

3、神经管畸形是一种多基因病，包括无脑畸形、开放性脊柱裂、脑膨出等，发病率约为6-8‰。

4、产前筛查的血清标记物有PAPP-A、AFP、Free-B-hCG、FE3等，不同的血清标记物有它
相应的筛查敏感期及对应的正常范围。

因为科学的局限性，目前我院唐氏综合征检出率为80%，开放性神经管缺陷检出率为90%，其它胎儿畸形检出率为50%，产筛高风险者需做B超产前诊断和羊水或脐血产前诊断。

5、我院目前使用的产前筛查试剂与计算软件由德国DRG公司提供，检测设备由美国
BIO-TEK原装生产，检测方法为ELISA法，试剂有美国FDA认证证书，并且此项工作已参加中国卫生部临检中心质控。

经医师告之，本人及家属已充分理解产前筛查的目的和局限性，经慎重考虑愿意接受该项检查。

谈话医师（签名）孕妇（签名）
谈话地点谈话时间年月日。

叶酸发放知情同意书5则范文

叶酸发放知情同意书5则范文第一篇：叶酸发放知情同意书附件1服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书神经管缺陷是我国最常见的出生缺陷之一，主要包括无脑儿、脊柱裂和脑膨出等畸形，是造成流产、死胎、死产的重要原因之一，也是导致婴幼儿和患者终身残疾的重要原因之一，危害严重。

国内外研究发现，孕妇体内叶酸缺乏是造成神经管缺陷的重要原因之一，育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后前三个月服用小剂量叶酸（0.4毫克/天），可以降低50%-70%的胎儿神经管缺陷发生的危险。

本次增补叶酸是我国政府为农村所有育龄待孕妇女免费提供，目的是通过服用叶酸，预防神经管缺陷的发生。

小剂量叶酸服用方法：准备怀孕妇女在孕前3个月开始至怀孕后前3个月内。

一般待孕妇女和早孕期妇女每天服用1次，每次1片（0.4毫克/片）。

高危待孕妇女每人每天服用叶酸片4毫克。

由于导致神经管缺陷发生的原因是多方面的。

因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有的神经管缺陷的发生。

服用叶酸还可能出现一些不良反应，偶有过敏反应。

有些妇女长期用药是可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道反应。

我已了解以上预防出生缺陷的有关知识及服用小剂量叶酸的注意事项等。

经过充分考虑，我自愿接受服用叶酸片，并按照要求服用。

（同意/不同意）服用者签字：医生签字：发放单位：日期：****年**月**日日期：****年**月**日第二篇：知情同意书上海市贫困老年人全口义齿免费修复知情同意书尊敬的患者：您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合上海市加强公共卫生体系建设第三轮行动计划——上海贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。

现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知：1.全口义齿俗称满口假牙,一般约需要数次就诊才能完成,具体流程请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。

全口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关。

2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积极配合医师进行修改。

叶酸服用知情同意书

自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。

国内外研究结果表明，孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因。

妇女如果从怀孕前至怀孕早期服用小剂量叶酸（水溶性B族维生素），育龄妇女如果从怀孕前3个月至怀孕后的头3个月服用小剂量叶酸（0.4mg/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。

国家和省政府为全省所有农村待孕妇女免费提供小剂量叶酸，其目的在于通过实施这一干预措施，有效降低神经管缺陷的发生率。

我知道小剂量叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。

高危待孕妇女（既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者）每天服用4毫克。

我也知道，导致神经管缺陷的原因较多，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。

同时，服用叶酸片可能存在不良反应，如过敏反应，有些妇女长期服用叶酸后可能出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。

我理解政府为老百姓做的这一实事，我是在自愿的基础上参加的，如果由于种种原因停止服用叶酸片，不会受到任何歧视和报复，也不会影响我的医疗待遇和权益。

我已仔细阅读以上有关说明，我已了解和知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经管缺陷的方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。

我自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管缺陷。

实施者签名：服用者签名：日期：日期：附件2农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸免费发放卡待孕妇女姓名：户籍所在地：身份证号码：丈夫姓名：乡镇卫生院（盖章）发卡人签字：领卡人签字：领卡日期：发放情况：第1次发放时间：数量：发放人：领取人：第2次发放时间：数量：发放人：领取人：第3次发放时间：数量：发放人：领取人：第4次发放时间：数量：发放人：领取人：第5次发放时间：数量：发放人：领取人：第6次发放时间：数量：发放人：领取人：注：此卡在叶酸第6次发放时，由乡村医生或保健员收回并交乡镇卫生院保存附件3农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记表（式样）市县(区) 乡村注：叶酸原则上由待孕妇女本人领取。

产前筛查知情同意书模板

产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。

鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。

筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。

本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。

根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。

孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。

经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。

为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。

孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。

羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。

2．穿刺有损伤胎儿的可能性。

3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。

4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。

5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。

鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。

国家免费孕前优生健康检查项目-附件4知情同意书

附件4
免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。

孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。

孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。

由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。

如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。

您的个人信息将会得到严格保密。

对上述情况，本人完全理解。

经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。

夫妇签名：丈夫日期年月日
妻子日期年月日服务人员签名：日期年月日。

(完整word版)叶酸发放及随访登记表

附件1
育龄妇女叶酸发放及随访登记表
姓名年龄家庭住址省县乡村是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）
既往妊娠生育史：①死胎例
②自然流产例
③出生缺陷儿例（出生缺陷名：）是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）
②是（末次月经时间：年月日）
是否签订知情同意书①是②否
随访婴儿结局
本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男②女
是否有出生缺陷：①有（名称：）②无
随访者单位
注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。

1
附件2 年季度育龄妇女服用叶酸统计表
注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。

2
附件3
项目县叶酸及婴儿基本信息统计表
填表人：填表时间：单位负责人：
3。

叶酸

统计时限：按照妇幼年报（ 3 + 1 ）模式统计，即前一年的 1 0月 1 日至本年度 9月 3 0日止。 ① 表中统计数据均为当月新增人数。 ② 叶酸服用依从人数：指实际服用天数占应服用天数的 8 0 % 的人数 ③ 0 ～ 3 6月龄儿童数来源于表 2儿童登记册（村级）。 ④ 4 ～ 6岁儿童数来源于表 2儿童登记册（村级）。
泾阳县增补叶酸项目管理培训
泾阳县妇幼保健计划生育服务中心
一、项目指标要求及任务量（实施方案）二、村级项目资料管理三、乡级项目资料管理四、县级项目资料管理五、报表上报时限六、报表中逻辑关系
1.增补叶酸项目2016年任务量
2015年全县活产数（年报数据） 2016年增补叶酸任务数为活产数的95% 2016年增补叶酸任务数
填表人：
填表日期：
年
月
日
三、乡级资料及报表收集
1.陕西省高危待孕妇女叶酸发放和服用基础信息登记表（乡级台账） 2.农村育龄妇女叶酸发放及随访登记卡（乡级表） 3.陕西省增补叶酸预防神经管缺陷项目月报表、季度统计表（乡级表） 4.增补叶酸项目药品出入库登记表（乡级表）
陕西省高危待孕妇女叶酸发放和服用基础信息登记表（乡镇级使用）
二、村级相关资料
1.叶酸服用知情同意书 2.叶酸发放和服用基础信息登记表（村级台账） 3.农村育龄妇女叶酸发放及随访登记卡 4.增补叶酸预防神经管缺陷药品领取与服用人群登记表
自愿接受服用叶酸片预防神经缺陷知情同意书通过与实施着认真的交流和讨论，我知道神经缺陷是指包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的主要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的重要原因之一。国内外研究发现孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因之一。育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后头三个月复用小剂量叶酸（0.4 毫克/天），可以降低 50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。本次是我国政府为项目县所有育龄妇女免费提供小剂量叶酸，目前在于通过实施这一适宜干预措施，可以有效降低神经管缺陷的发生率。我已知道叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：待孕妇女在怀孕前 3 个月开始至怀孕后前 3 个月内，一般待孕妇女应每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4 毫克/片）。高危孕产妇服用叶酸片的量为每天 4 毫克。我也知道，导致神经管缺陷发生的原因是多种的，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。同时，我也知道，服用叶酸片可能存在的不良反应，偶见过敏反应。有些妇女长期服用叶酸后可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。我理解政府为老百姓做的这一事实是在我自愿的基础上参加的，我有权拒绝参加接受服用小剂量叶酸片。但是我一旦参与了服用叶酸片的活动，必须严格按照要求服用，愿意坚持服用。同时我也知道，在服用小剂量叶酸的过程中我可以随时停止服用小剂量叶酸片，我将不会受到任何歧视和报复，并不影响我的医疗待遇和权益。我已仔细阅读以上有关说明，我已了解和知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经管缺陷的方法和服用小剂量叶酸的注意事项等。经过充分时间的考虑，我自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷。

叶酸发放知情同意书

附件1自愿接受服用叶酸预防神经管缺陷知情同意书通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。

国内外研究结果表明，孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因。

妇女如果从怀孕前至怀孕早期服用小剂量叶酸（水溶性B族维生素），育龄妇女如果从怀孕前3个月至怀孕后的头3个月服用小剂量叶酸（0.4mg/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。

国家和省政府为全省所有农村待孕妇女免费提供小剂量叶酸，其目的在于通过实施这一干预措施，有效降低神经管缺陷的发生率。

我知道小剂量叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。

高危待孕妇女（既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者）每天服用4毫克。

我也知道，导致神经管缺陷的原因较多，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。

同时，服用叶酸片可能存在不良反应，如过敏反应，有些妇女长期服用叶酸后可能出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。

我理解政府为老百姓做的这一实事，我是在自愿的基础上参加的，如果由于种种原因停止服用叶酸片，不会受到任何歧视和报复，也不会影响我的医疗待遇和权益。

我已仔细阅读以上有关说明，我已了解和知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经管缺陷的方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。

我自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管缺陷。

实施者签名：服用者签名：日期：年月日日期：年月日附件 2井冈山市育龄妇女叶酸发放及随访登记表姓名年龄岁家庭住址联系电话是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）既往妊娠生育史：①死胎例②自然流产例③出生缺陷儿例（出生缺陷名称：）是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）②是（末次月经时间：年月日）育龄妇女叶酸发放及随访登记卡本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男②女是否有出生缺陷：①有（名称：）②无填表说明：1．育龄妇女叶酸发放及随访登记表，用于记录本村（社区）待孕妇女服用叶酸的情况。

妇幼保健院叶酸发放工作制度

妇幼保健院叶酸发放工作制度
1.掌握叶酸服用人群，将计划三个月后怀孕和已怀孕三个月以内的妇女作目标人群，根据问诊调查确定出高危待孕妇女的人群，做好登记。

2.加强宣传告知，与服务对象签订“自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书”，发放叶酸，做好各项登记。

3.严格按照孕前三个月和孕早期三个月的量进行叶酸发放。

4.对领取叶酸人群每个月进行一次随访，了解其是否按要求坚持服用，是否了解增补叶酸的作用，有无不良反应，对高危人群增加随访次数，指导正确的服用方法，提高服用依从性。

5.详细填写随访登记，询问是否怀孕，记录怀孕日期，已孕者随访至分娩并做好登记。

6.随访未服用者要问清原因并作好记录，指导其正确服用。

孕期保健知情同意书

高里卫生院免费孕期医学保健服务知情告知书尊敬的女士：您好，根据国家公共卫生服务项目要求，由您所在地乡镇卫生院（高里卫生院）为您提供免费的孕产期保健服务。

现将有关事项告知如下，望能得到您的理解、支持和配合。

从2011年1月1日起，高里卫生院免费为您提供孕期医学保健服务，包括以下项目：1.五次孕期保健常规产检（包括称体重，测量身高、骨盆、血压、腹围和子宫底高度，手测胎位等基础孕检服务），孕期保健咨询，营养指导，建卡建册和档案管理等服务。

5次免费检查的规定时间是：孕13周前、孕16周、孕26-28周、孕32-36周和孕38-40周，根据您的孕期，应该在年月，年月，年月，年月，年月到高里卫生院接受免费保健服务。

2.免费孕期医学保健服务是卫生部指定的孕期保健最基本的筛查项目。

我国卫生部要求农村孕妇必须完成5次产前检查次数，才能享受国家规定的孕产妇住院分娩补助350元。

3.接受免费保健服务应携带您的二代身份证、准生证和山东省妇幼社区新农合信息卡。

由于医学科学具有不确定性和无限性，而医学技术具有有限性，在筛查中存在统计学允许的假阳性或假阴性的发生率。

如果筛查时发现有阳性时，医生会根据具体情况建议您复查或进一步检查确诊（如进行糖耐量试验或彩色B超检查），以便为您提供更确切的服务。

如需复查或进一步确诊检查的费用由申请者自付。

、高里卫生院为按照国家规定提供免费孕期保健，新购进彩超、生化等先进医疗检查设备，将热情为您服务。

本人已清楚孕期检查的重要性和国家的有关规定，同意进行免费孕期检查。

孕妇签字：经治医生签字：年月日年月日各位准妈妈：关爱自己就是最好的关爱宝宝，请及时进行产前检查；关爱自己就是最好的关爱宝宝，请到正规医院分娩；关爱自己就是最好的关爱宝宝，请按时免疫接种。

农村育龄妇女叶酸发放及随访登记表1

育龄妇女服用叶酸知情同意书
1、你知道怀孕前后服用叶酸制剂的作用吗？知道不知道
2、你知道叶酸制剂的服用方法吗？知道不知道
3、你愿意在计划怀孕时开始服用叶酸制剂吗？愿意不愿意
育妇签字：
农村育龄妇女叶酸发放及随访登记表
姓名年龄家庭住址甘肃省民乐县民联乡村电话号码
户口：①农村②城市
是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）
现孕胎次：①一胎②二胎③三胎及以上
妊娠生育史：①死胎例
②自然流产例
③出生缺陷儿例 (出生缺陷名称: )
是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）
②是（末次月经时间：年月日）
是否签定知情同意书：①是②否
育龄妇女叶酸发放及随访登记卡
叶酸发放登记随访登记
发放时间
发放数
量（瓶）
是否
怀孕
现孕
（月）
领取人
签字
随访
时间
累计服
用天数
随访者
签字
随访婴儿结局
本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况: ①男②女③死胎④流产
是否有出生缺陷：①有（名称）②无
随访者。

自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书

附件1自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。

国内外研究结果表明，孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因。

妇女如果从怀孕前至怀孕早期服用小剂量叶酸（水溶性B族维生素），育龄妇女如果从怀孕前3个月至怀孕后的头3个月服用小剂量叶酸（0.4mg/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。

国家和省政府为全省所有农村待孕妇女免费提供小剂量叶酸，其目的在于通过实施这一干预措施，有效降低神经管缺陷的发生率。

我知道小剂量叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。

高危待孕妇女（既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者）每天服用4毫克。

我也知道，导致神经管缺陷的原因较多，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。

同时，服用叶酸片可能存在不良反应，如过敏反应，有些妇女长期服用叶酸后可能出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。

我理解政府为老百姓做的这一实事，我是在自愿的基础上参加的，如果由于种种原因停止服用叶酸片，不会受到任何歧视和报复，也不会影响我的医疗待遇和权益。

我已仔细阅读以上有关说明，我已了解和知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经管缺陷的方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。

我自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管缺陷。

实施者签名：服用者签名：日期：日期：附件2山东省农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸免费发放卡注：此卡在叶酸第6次发放时，由乡村医生或保健员收回并交乡镇卫生院保存附件3山东省农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记表（式样）市县(区) 乡村附件4山东省农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放统计表县（市、区）统计日期：注：此表由各县级妇幼保健机构负责统计上报同级卫生行政部门，各市审核汇总后上报省卫生厅。

叶酸发放登记表

叶酸发放登记表
（此表供区、乡两级发放叶酸时使用）
农村妇女免费增补叶酸知情同意书
国内外研究发现孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因之一。

育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后头三个月服用小剂量叶酸（0.4毫克/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。

导致神经管缺陷发生的原因是多种的，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。

同时，服用叶酸片也可能存在一些不良反应，偶见过敏反应。

有些妇女长期服用叶酸后可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。

如果您是准备怀孕的农村妇女，愿意参加本次服药，请在本知情同意书上签名。

如果本次服药后尚未妊娠，请在医生指导下自购药继续服用。

本次服药要持续六个月，我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。

我已了解预防神经管缺陷的有关知识、方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。

同意参加服药。

签名:
日期:
武汉市农村妇女增补叶酸发放随访登记册
填报单位：
备注：高危是指既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药的待孕妇女；规律服药是指连续服药6个月，累计漏服时间不超过2周。

填表人：审表人：填表日期：
武汉市农村妇女增补叶酸项目季报表
年季度
备注：1.服药情况填报发放公共卫生服务卡半年后的情况;高危妇女是指既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药的待孕妇女;规律服药是指连续用药6个月，累计漏服时间不超过2周。

2.此报表为季度报表，按照妇幼卫生信息报告制度上报逐级上报至市项目办。

（联系电话：82433172，82433127。

邮箱：whfyxmb@）
填表人：审表人：。

[工作计划]自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书

自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。

国内外研究结果表明，孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因。

妇女如果从怀孕前至怀孕早期服用小剂量叶酸（水溶性B族维生素），育龄妇女如果从怀孕前3个月至怀孕后的头3个月服用小剂量叶酸（0.4mg/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。

国家和省政府为全省所有农村待孕妇女免费提供小剂量叶酸，其目的在于通过实施这一干预措施，有效降低神经管缺陷的发生率。

我知道小剂量叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。

高危待孕妇女（既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者）每天服用4毫克。

我也知道，导致神经管缺陷的原因较多，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。

同时，服用叶酸片可能存在不良反应，如过敏反应，有些妇女长期服用叶酸后可能出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。

我理解政府为老百姓做的这一实事，我是在自愿的基础上参加的，如果由于种种原因停止服用叶酸片，不会受到任何歧视和报复，也不会影响我的医疗待遇和权益。

我已仔细阅读以上有关说明，我已了解和知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经管缺陷的方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。

我自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管缺陷。

实施者签名：服用者签名：日期：年月日日期：年月日附件2山东省农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸免费发放卡待孕妇女姓名：户籍所在地：身份证号码：丈夫姓名：乡镇卫生院（盖章）发卡人签字：领卡人签字：领卡日期：发放情况：第1次发放时间：数量：发放人：领取人：第2次发放时间：数量：发放人：领取人：第3次发放时间：数量：发放人：领取人：第4次发放时间：数量：发放人：领取人：第5次发放时间：数量：发放人：领取人：注：此卡在叶酸第6次发放时，由乡村医生或保健员收回并交乡镇卫生院保存h附件3山东省农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记表（式样）市县(区) 乡村附件4山东省农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放统计表县（市、区）统计日期：注：此表由各县级妇幼保健机构负责统计上报同级卫生行政部门。

妇幼保健院高危待孕妇女叶酸发放制度

妇幼保健院高危待孕妇女叶酸发放制度
一、首先确定服务对象为高危待孕妇女，是指既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者。

二、妇幼保健人员对高危待孕妇女进行面对面健康宣传教育，使她们深入了解补服叶酸的意义和优生的相关知识，签订免费服用叶酸预防神经管缺陷知情同意书。

三、妇幼保健人员按每人每天服用4毫克剂量向高危待孕妇女发放叶酸，保证孕前3个月-孕早期3个月的服用量。

对领取叶酸的高危待孕妇女进行登记，记录领取叶酸的时间、数量以及待孕妇女相关信息，每月进行随访。

四、对高危待孕妇女已孕者叮嘱其按时做孕期检查,未孕者做好继续服用的指导。

安孕可知情同意书

安孕可知情同意书********院保胎知情同意书尊敬女士您好,欢迎你来我院进行孕期保健检查,我们竭诚为你提供高质量的优质服务。

您目前的诊断为-------------------------------------------------------------------------------------为了尊重你病情的知情权和对治疗的选择权,并行我们应尽的告知义务,现将您的病情、预后、治疗方案,以及相关的并发症等问题向您说明,希望您在了解病情的基础上慎重考虑并积极配合治疗,以便提高疗效。

保胎是要进行综合性治疗,其结局有可能胚胎继续发育,保胚胎出现胎心胎芽,保胎成功,也可能在治疗中出现以下情况。

1.保胎中可能出现胚胎停育(如遗传问题,环境因素,环境+遗传因素,原因不明)2.保胎中***断续出血3.保胎中出现胎心胎芽,鉴于目前的技术水平,不能保证胎儿出生后完全没有缺陷4.生化妊娠阶段保胎不能排除宫外孕5.其他患者保胎后注意事项1.卧床休息2.禁止不良生活习惯3.保持好的心态,坚定保胎的信心4.经保胎治疗两周若***流血停止,产科超声检查提示胚胎存活可继续妊娠,若临床症状加重,产科超声检查发现胚胎发育不良,hCG持续不升或下降,表明流产不可避免,应终止妊娠。

对于以上可能出血的意外情况,我们会在保胎治疗中细心观察和充分关注,并做好各种预防和应对措施。

希望您能充分理解,消除顾虑,充满信心,积极对待,大力支持和配合我们的治疗工作,提高保胎疗效和您的保胎质量。

患者知情同意选择经医生解释,我对病情,治疗方案、预后以及上述可能出现的并发症相关问题已完全知道并理解,自愿选择保胎治疗,并愿意积极配合各项医疗工作。

患者签名:xxx x年x月x日医生签名:xxx x年x月x日。

村级叶酸发放登记表 (1)

自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。

国内外研究结果表明，孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因。

妇女如果从怀孕前至怀孕早期服用小剂量叶酸（水溶性B族维生素），育龄妇女如果从怀孕前3个月至怀孕后的头3个月服用小剂量叶酸（0.4mg/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。

国家为农村待孕妇女免费提供小剂量叶酸，其目的在于通过实施这一干预措施，有效降低神经管缺陷的发生率。

我知道小剂量叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。

高危待孕妇女（既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者）每天服用4毫克。

我也知道，导致神经管缺陷的原因较多，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。

同时，服用叶酸片可能存在不良反应，如过敏反应，有些妇女长期服用叶酸后可能出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。

我理解政府为老百姓做的这一实事，我是在自愿的基础上参加的，如果由于种种原因停止服用叶酸片，不会受到任何歧视和报复，也不会影响我的医疗待遇和权益。

我已仔细阅读以上有关说明，我已了解和知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经管缺陷的方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。

我自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管缺陷。

实施者签名：服用者签名：日期：日期：兰考县农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸免费发放卡待孕妇女姓名：户籍所在地：身份证号码：丈夫姓名：乡镇卫生院（盖章）发卡人签字：领卡人签字：领卡日期：发放情况：第1次发放时间：数量：发放人：领取人：第2次发放时间：数量：发放人：领取人：第3次发放时间：数量：发放人：领取人：第4次发放时间：数量：发放人：领取人：第5次发放时间：数量：发放人：领取人：第6次发放时间：数量：发放人：领取人：注：此卡在叶酸第6次发放时，由乡村医生或保健员收回并交乡镇卫生院保存兰考县农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记表（村级使用）乡村兰考县农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记表（村级使用）乡村。