叶酸知情同意书

增补叶酸预防神经管缺陷项目知情同意书为提高出生人口素质，从2009年起国家及安徽省政府开始实施增补叶酸预防神经管缺陷

项目，为全省所有农业户籍的待孕妇女免费提供小剂量叶酸片。

叶酸是一种水溶性B族维生素，是人体不可缺乏的营养素。研究发现，约有85%在神经

管缺陷是因孕妇体内叶酸缺乏而导致的。神经管缺陷主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出的

一类新生儿先天畸形，安徽省神经管缺陷发生率约为5.5/万。育龄妇女从怀孕之前3个月到

怀孕后的头3个月之内服用小剂量叶酸，胎儿发生神经管缺陷的风险可以降低50%～70%。

小剂量叶酸片的服用方法是：在怀孕之前3个月开始至怀孕后的头3个月内，每天服用

一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。高危待孕妇女（既往生育过神经管缺陷

胎儿或服用抗癫痫药者）每天服用4毫克。

导致神经管缺陷的原因较多，服用小剂量叶酸片并不能完全预防神经管缺陷的发生。服

用叶酸片偶有一些不良反应，如皮疹、瘙痒等过敏反应，有些妇女长期服用叶酸后可能出现

厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。若出现不良反应请及时就诊。

国家实施农村孕妇增补叶酸预防神经管缺陷项目是自愿参加，自愿退出，不受限制。

本人对以上内容表示理解并自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管缺陷。

服用者签名：日期：

育龄妇女叶酸发放及随访登记表

姓名年龄岁家庭住址联系电话

是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）

既往妊娠生育史：①死胎例②自然流产例③出生缺陷儿例（出生缺陷名称：）是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）②是（末次月经时间：年月日）

育龄妇女叶酸发放及随访登记卡

随访婴儿结局

本次分娩时间：年月日随访时间：年月日

婴儿情况：性别：①男②女是否有出生缺陷：①有（名称：）②无

随访者单位