如何写医疗纠纷调解申请书范文

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人民调解医疗申请书范本

尊敬的XX县/市/区人民调解委员会：

您好！我是XX县/市/区XX街道/镇XX社区居民/村民，我因医疗纠纷事宜，特此向贵委员会申请调解。

一、纠纷基本情况

（1）时间：XX年XX月XX日

（2）地点：XX医院

（3）纠纷双方：甲方（患者）：XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX；乙方（医疗机构）：XX医院

（4）纠纷原因：甲方因身体不适，前往乙方医院就诊，诊断结果为XX疾病。在治疗过程中，甲方出现意外情况，导致身体损伤/疾病恶化。甲方认为乙方在诊疗过程中存在过错，要求乙方承担相应的赔偿责任。乙方否认过错，拒绝赔偿。

二、纠纷双方观点

甲方观点：甲方认为乙方在诊疗过程中存在过错，导致其身体损伤/疾病恶化，要求乙方承担赔偿责任。赔偿金额为XX元。

乙方观点：乙方否认在诊疗过程中存在过错，拒绝赔偿。

三、调解请求

（1）请贵委员会对本次医疗纠纷进行调查、核实，查明事实真相；

（2）请贵委员会依据相关法律法规，公正、公平地调解本次纠纷，确保甲方的合法权益得到维护；

（3）请贵委员会促使乙方认识到自身在诊疗过程中的不足，采取措施改进，避免类似纠纷的再次发生。

四、事实和证据

（1）甲方就诊的病历资料、诊断证明书等；

（2）甲方在诊疗过程中发生意外情况的详细描述；

（3）相关法律法规规定，如《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等。

五、调解意愿

甲方愿意在贵委员会的调解下，与乙方达成和解，共同解决本次医疗纠纷。甲方希望乙方能够正视问题，积极承担相应责任，赔偿甲方损失。乙方也希望能够通过贵委员会的调解，妥善处理本次纠纷，维护双方合法权益。

医疗纠纷申请书范文

医疗纠纷申请书。

尊敬的各位领导：

我是×××（申请人姓名），×××（申请人身份证号码），现住址×××。我因身体不适，于××年××月××日前往××医院就诊，但在治疗过程中遭受了医疗事故，导致了严重后果。鉴于此，我特向贵院提出医疗纠纷申请书，希望得到公正的处理。

事发经过如下，××年××月××日，我因头痛、恶心、呕吐等症状，前往××医院就诊。经过医生检查后，被诊断为急性脑炎，医生建议进行脑部手术。我在医生的建议下进行了手术治疗。然而，手术后我的症状并未有所缓解，反而出现了严重的并发症，导致我目前病情更加严重，生活不能自理，无法正常工作。

在此过程中，我对医院的医疗服务提出了质疑。首先，医生在诊断和治疗过程中未能尽到应有的医疗职责，导致了手术后的并发症。其次，手术过程中存在操作失误，严重影响了我的身体健康。最后，医院在术后的护理和康复过程中未能提供必要的支持和帮助，导致我的病情恶化。

基于以上事实，我特向贵院提出以下诉求：

1. 要求医院对医生的诊断和治疗过程进行彻底调查，查明责任人，并给予相应的处罚；

2. 要求医院对手术过程中的操作失误进行调查，给予我合理的赔偿；

3. 要求医院对术后护理和康复过程中的不当行为进行整改，并给予我相应的经济赔偿。

希望贵院能够公正处理此事，给予我一个公道。我相信在贵院的公正裁决下，

我将得到应有的赔偿和补偿，也能够为医院今后的医疗服务提出一些建设性的意见和建议。

特此申请书。

申请人，×××日期，××年××月××日。

以上是一份医疗纠纷申请书的范文，我在此呈上。希望贵院能够尽快处理此事，给予我一个公正的结果。感谢各位领导的关注和支持。

医疗事故调解申请书医疗事故调解申请书怎么写(十四篇)

医疗事故调解申请书医疗事故调解申请书怎么写(十四篇) 医疗事故调解申请书医疗事故调解申请书怎么写篇一

医疗纠纷行政调解申请书范本

申请人：姓名性别民族出生日联系方式单位或住址

被申请人：单位名称法定代表人职务联系方式委托代理人职务联系方式单位地址纠纷

简要情况：

当事人申请事项：

行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

申请人：

年月日

二、医疗事故赔偿调解应遵循的原则

(一)自愿原则

医疗事故赔偿调解是条例关于解决医疗事故民事责任争议的一种重要途径，是医疗事故争议解决程序的重要组成部分。卫生行政部门是否进行调解，调解能否达成协议，都取决于医患双方当事人自愿同意，卫生行政部门不能强迫医患双方当事人进行调解。自愿原则体现在：

第一，医患双方当事人是否选择调解的自愿。选择行政调解是医患双方当事人的一种权利，不是必须履行的义务。卫生行政部门是否进行调解要尊重当事人的选择，而且这种选择必须是医患双方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能进行调解。在调解过程中，一方表示不愿意继续进行调解，卫生行政部门应当停止调解。第二、医患双方当事人是否接受调解结果的自愿。医疗事故赔偿调解涉及对民事权利的处分，应当由当事人自行决定，任何单位都无权干涉。卫生行政部门不能强迫任何一方当事人接受赔偿数额的建议。

(二)合法原则

卫生行政部门的调解活动和调解协议的内容必须符合法律、法规的规定。调解过程中，医患双方在卫生行政部门的主持下，可以互谅互让，可以妥协和

让步，但是对于赔偿数额的确定，应当按照条例规定的标准和项目计算，应当公平合理，不能超过法律规定的限度。调解协议的内容不得损害国家和公共利益。

医疗调解申请书范文模板

医疗调解申请书模板

尊敬的XXX医疗纠纷调解委员会：

您好！我是XXX，住在XXX，联系电话：XXX。我因在XXX医疗机构接受治疗过程中发生意外，导致身体受到损害，现向您申请医疗调解。

一、患方当事人基本情况

患者姓名：XXX

性别：XXX

年龄：XXX

身份证号码：XXX

家庭住址：XXX

联系电话：XXX

二、申请调解的纠纷事实

某年某月，我因身体不适，前往XXX医疗机构进行诊治。根据诊断结果，医生为我制定了治疗方案。在治疗过程中，由于医方的原因，我遭受了意外伤害。具体事实如下：

1. 在治疗过程中，医方未能严格按照诊疗规范操作，导致我受到损害。

2. 医方在治疗过程中未能及时发现并处理可能出现的风险，使我遭受了不必要的

伤害。

3. 医方在治疗过程中存在沟通不畅、信息披露不充分等问题，导致我对治疗过程

和风险认识不足。

三、申请调解的争议要点及理由

根据上述事实，我认为医方在治疗过程中存在过错，侵犯了我的身体健康权。具体理由如下：

1. 医方未能严格按照诊疗规范操作，违反了医疗行业的相关规定。

2. 医方在治疗过程中未能及时发现并处理风险，显示出其专业素质和责任心不足。

3. 医方在沟通和信息披露方面存在问题，使我在治疗过程中无法充分了解自身状

况和风险。

四、申请调解的赔偿金额

根据我的损害情况，我提出以下赔偿要求：

1. 医疗费用：包括住院费、手术费、药物治疗费等。

2. 交通费用：因治疗需要，我多次往返于家和医院，产生了相应的交通费用。

3. 误工费：因治疗原因，我无法正常工作，导致经济损失。

4. 精神损害赔偿：我所遭受的意外伤害给我带来了精神上的痛苦，要求赔偿精神

医疗事故调解申请书5篇

第1篇示例：

尊敬的医疗事故调解委员会：

我是一位患者家属，就我家人在医疗过程中遭遇的医疗事故，向

贵委员会申请调解。我希望通过调解来解决我家人所遭受的不公和损失，同时也希望通过调解来促进医疗机构改善医疗质量，避免类似的

事故再次发生。

我家人在某医疗机构进行了一次手术，手术后出现了严重的并发症，导致身体状况急剧恶化。经过多次诊断和治疗，医生确认这是一

次明显的医疗事故。这次医疗事故给我家人的身体造成了长期的影响，不仅需要长期的治疗和康复，还造成了巨大的心理和经济压力。对于

患者家属而言，更是带来了巨大的精神煎熬和负担。

在此，我想提出以下诉求，希望贵委员会能够重视并给予调解：

我希望医疗机构能够承认事故的存在，并给予公正的处理。我们

希望医疗机构能够对事故进行彻底的调查和评估，找出事故的原因，

并做出相应的赔偿和补救。

我希望医疗机构能够给予我家人恰当的治疗和康复救助。我们需

要医疗机构提供全面的治疗计划和方案，确保患者能够得到最好的医

疗照顾和康复治疗。

我希望医疗机构能够对医疗事故进行深刻的反思，并采取有效的

措施来预防类似的事故再次发生。我们希望医疗机构能够加强内部的

管理和监督，提高医护人员的专业水平和责任心，确保患者的安全和

利益得到有效保障。

通过调解，我希望医疗机构能够听取我们的诉求，能够与我们进

行坦诚的沟通和协商，找到一个公正、合理的解决办法。我也希望通

过调解，促使医疗机构重视医疗质量和安全，提高医疗服务水平，避

免类似的事故再次发生，尽可能减少患者的痛苦和损失。

在我们的申请书中，我们已经详细描述了医疗事故的经过和影响，提出了我们的诉求和期望。希望贵委员会能够重视我们的申请，给予

医疗事故调解申请书11篇

医疗事故调解申请书1

一、医疗事故调解申请书

医疗纠纷行政调解申请书范本

申请人：姓名性别民族出生日联系方式单位或住址

被申请人：单位名称法定代表人职务联系方式委托代理人职务联系方式单位地址纠纷

简要情况：

当事人申请事项：

行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

申请人：

年月日

二、医疗事故赔偿调解应遵循的原则

(一)自愿原则

医疗事故赔偿调解是条例关于解决医疗事故民事责任争议的一种重要途径，是医疗事故争议解决程序的重要组成部分。卫生行政部门是否进行调解，调解能否达成协议，都取决于医患双方当事人自愿

同意，卫生行政部门不能强迫医患双方当事人进行调解。自愿原则体现在：

(二)合法原则

卫生行政部门的调解活动和调解协议的内容必须符合法律、法规的规定。调解过程中，医患双方在卫生行政部门的主持下，可以互谅互让，可以妥协和让步，但是对于赔偿数额的确定，应当按照条例规定的标准和项目计算，应当公平合理，不能超过法律规定的限度。调解协议的内容不得损害国家和公共利益。

卫健委调解申请书范文模板

尊敬的卫健委领导：

您好！我是XXX，住在XXX，现在就我与XXX之间的医疗纠纷向您提出调解申请。

一、纠纷基本情况

2021年5月1日，我因感冒症状前往XXX医院就诊，接受了输液治疗。然而，在

输液过程中，我突然出现严重的过敏反应，导致呼吸困难、面部肿胀等症状。经过紧急抢救，我终于脱离了危险。事后，我认为此次过敏反应与医院使用的药物有关，但医院方面对此表示否认。

二、纠纷解决过程

在得知自己可能因医院过错受到损害后，我多次与医院方面进行沟通，希望对方能够给予合理的解释和赔偿。然而，医院方面始终态度强硬，拒绝承认过错，也未对我的损失给予任何赔偿。无奈之下，我决定寻求法律途径维护自己的权益。

2021年7月，我向XXX人民法院提起诉讼，要求医院承担医疗过错责任，赔偿我

因此次医疗事故所遭受的损失。在法院的审理过程中，医院方面仍然拒绝承认过错，并表示愿意进行医疗鉴定。由于双方在鉴定机构的选择上存在分歧，鉴定程序未能顺利进行。

三、调解申请

鉴于上述情况，我决定向贵委提出调解申请，希望贵委能够发挥中立调解的作用，帮助我和医院方面达成和解，解决这一医疗纠纷。

1. 贵委作为卫生健康行政管理部门，具有丰富的医疗纠纷调解经验，能够公正、

公平地处理此事；

2. 调解程序相较于诉讼程序更为简便、高效，有利于节约双方的时间和精力；

3. 通过调解解决纠纷，有利于增进双方的了解和信任，促进社会和谐。

在此，我恳请贵委能够接受我的调解申请，为我与医院方面提供一个平等、公正的调解平台。我相信，在贵委的调解下，我们双方一定能够客观、理性地分析纠纷原因，公平、公正地处理此事，最终达成和解。

医疗纠纷调解申请书7篇

患方当事人基本情况：

申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：

申请调解的索赔金额：

特申请__市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期：年月日

甲方：医院

地址：联系电话：

乙方：性别：年龄：身份证号码：

住址：联系电话：

与患者关系：邮政编码

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成__医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠

的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的———————人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

一、患方当事人基本情况

医疗纠纷调解申请书5篇

医疗纠纷调解申请书

医疗纠纷调解申请书5篇

随着社会在进步，申请书在现实生活中使用广泛，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。一起来参考申请书是怎么写的吧，以下是小编精心整理的医疗纠纷调解申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医疗纠纷调解申请书1

申请人：姓名：______，性别：______，民族：______，出生：______，日：______，联系方式：______，单位或住址：______ 被申请人：______单位名称：______法定代表人职务：______，联系方式：______，委托代理人职务联系方式：______，单位地址______ 纠纷简要情况：______

当事人申请事项：

行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

申请人：______

日期：______

医疗纠纷调解申请书2

编号：_______________(______)______调______号

申请人：_______________

被申请人：_______________

纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

医疗纠纷申请书范本

尊敬的XXX医疗机构：

您好！我是患者XXX，因在贵机构接受治疗过程中发生纠纷，特此向贵机构提出调解申请。现将有关情况说明如下：

一、基本事实

1. 我于XXXX年XX月XX日因疾病入住贵机构接受治疗。

2. 在治疗过程中，贵机构的医务人员为我进行了各项检查和治疗。

3. 然而，在治疗过程中，我发现自己的病情并未得到明显改善，反而有所加重。

4. 我及家人曾多次向贵机构的医务人员反映病情变化，但未得到足够的重视。

5. 最终，我在XXXX年XX月XX日被迫转院治疗，诊断为XXX疾病。

二、纠纷原因

1. 贵机构在治疗过程中，未能对我病情的变化给予足够的重视，未能及时调整治疗方案。

2. 贵机构的医务人员在沟通方面存在不足，未能充分了解我的需求和顾虑。

3. 贵机构在为我提供治疗服务时，可能存在医疗过失行为。

三、申请调解请求

1. 贵机构对我所遭受的医疗过失行为承担相应的法律责任。

2. 贵机构赔偿我因病情加重而产生的医疗费用、误工费等损失。

3. 贵机构对我及家人在精神上所遭受的损害给予赔偿。

4. 贵机构对我今后的健康状况给予关注和跟踪，提供必要的医疗支持。

四、事实和理由

1. 根据《中华人民共和国侵权责任法》规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，应当充分了解患者病情，为患者提供合理的治疗方案。

2. 贵机构在治疗过程中，未能充分了解我的病情变化，未能及时调整治疗方案，违反了法律规定。

3. 根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，因过失行为导致患者受到损害的事件。

医疗纠纷申请书模板

尊敬的XXX医疗机构：

您好！我是患者XXX，因在贵机构接受治疗过程中发生了不幸的事件，现向贵机构提出医疗纠纷申请。希望能够得到贵机构的关注和协助，以查明事实真相，维护我的合法权益。

一、患者基本情况

患者姓名：XXX

性别：XXX

年龄：XXX

身份证号：XXX

电话：XXX

家庭住址：XXX

二、申请调解的纠纷事实

1. 在XXX年XX月XX日，我因身体不适，前往贵机构进行治疗。根据贵机构的诊断，我患有XXX疾病。

2. 在治疗过程中，贵机构为我进行了XXX治疗，然而在治疗过程中，我出现了XXX不良反应。

3. 贵机构对我的不良反应进行了紧急处理，但至今我尚未完全康复，且出现了XXX后遗症。

三、申请调解的争议要点及理由

1. 我认为贵机构在治疗过程中存在过错，未能确保治疗的安全性和有效性，导致我出现了不良反应和后遗症。

2. 根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事件。我认为贵机构的行为符合医疗事故的定义。

3. 由于贵机构的行为，我遭受了身体上的痛苦和精神上的压力，对我的生活和工

作造成了严重影响。因此，我要求贵机构对我所受的损害承担相应的赔偿责任。

四、申请调解的赔偿金额

1. 医疗费用：根据我的治疗情况和费用发票，要求贵机构赔偿我的医疗费用共计XXX元。

2. 交通费用：由于治疗需要，我产生了XXX元的交通费用，要求贵机构予以赔偿。

3. 误工费用：由于治疗和康复需要，我无法正常工作，导致我失去了XXX元的收入，要求贵机构赔偿。

医患纠纷申请书8篇

第1篇示例：

医患纠纷申请书

尊敬的人民法院：

我XXX，因与XXX医院的医疗纠纷，特向贵院申请处理此案。我于XXXX年XX月XX日因身体不适前往XXX医院就诊，经检查被诊断为XXX疾病，医生建议进行XXX手术治疗。我信任医生的专业意见，遂同意进行手术治疗。

手术后我的身体状况并未改善，反而出现了严重的并发症。我怀疑在手术过程中医院可能存在医疗事故，导致了我的健康状况恶化。据我所知，该手术在医学上并无明显的风险提示，我认为医院在手术过程中未尽到应有的注意与谨慎，致使我的身体遭受了不可挽回的损害。

根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》，医疗机构应当对因医疗事故受到损害的患者依法进行赔偿，但XXX医院对我的情况置之不理，无任何主动赔偿的迹象。我决定向贵院申请调解或诉讼处理此医疗纠纷案件，以维护我的合法权益。

我特此申请贵院：

1. 调查XXX医院是否存在医疗事故，导致我身体受损；

2. 起诉XXX医院，要求其承担医疗事故造成的损害赔偿责任；

3. 要求医院提供相关医疗记录和手术过程记录，以便查证事实。

我真诚希望贵院能够公正地审理我的申请，给予我的合法权益保护。我将认真配合法院的调查工作，并依法接受裁决。希望通过法律的力量，让我能够获得公正的赔偿和补偿，让医疗机构不敢再对患者肆意而为，最终维护医患双方的合法权益。

特此申请人：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

以上就是一份关于医患纠纷申请书的范文，通过该申请书可以清楚地表达患者的诉求和要求，有助于法院及时了解案情并作出相应处理。希望该范文能对您有所帮助。

医患纠纷调解申请书范文(精选)

医患纠纷调解申请书范文(精选)尊敬的医院管理部门：

我是**某**的家属，**某**是您医院的患者。在**某**就诊期间，

出现了一些不可预料的情况，引发了医患纠纷。经过深思熟虑，我们

愿意通过调解的方式解决此纠纷，希望得到医院的理解和支持。

事情的经过如下：**在此简要陈述事情经过**。**列举具体事实和

证据，说明导致纠纷的原因。**

我们深知医院是一家以医疗为主要服务内容的机构，为人民群众的

健康负有重要责任。在此次纠纷中，我们也承认医院所提供的服务是

出于对患者的最大关怀和负责，但由于种种因素，导致了纠纷的发生。

为了共同维护医患关系的和谐与稳定，我们真诚地希望能够通过平

等协商、友好沟通的方式进行调解。我们愿意接受调解委员会的调解

结果，并尊重最终的裁决。

希望医院能够重视此事，派出专业的调解人员，与我们共同商讨解

决此事的最佳方案。我们愿意听取医院的意见，尽力配合，寻求最终

的解决方案。

最后，我们希望医院能够尽快处理此事，给予我们一个满意的答复。谢谢！

此致

敬礼！

**某**的家属敬上

医疗纠纷调解申请12篇

医疗纠纷调解申请1

甲方(公司)：______________

乙方：______________(员工)

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于______________之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币______________元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后，甲方须在_______日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助

费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

医调委调解申请书范本

医疗纠纷调解申请书

申请人：×××，性别：×，年龄：×，身份证号码：

××××××××××××××××，联系电话：×××××××××××，住址：××省××市××区××路××号。

被申请人：×××医院，单位地址：××省××市××区××路××号，法定代表人：×××，联系电话：×××××××××××。

一、申请调解的事故及争议要点

本人因在贵医院接受治疗过程中发生意外，导致身体受到严重损害，现就此事向贵调解委员会申请调解。具体事实如下：

1. 事故经过：本人于××年××月××日因身体不适，前往×××医院就诊，经

诊断患有×××疾病。在治疗过程中，医院采取了一系列治疗措施。然而，在治疗过程中，本人身体出现严重不适，经检查发现患有×××并发症。

2. 争议要点：本人认为，医院在治疗过程中存在过错，未严格按照诊疗规范进行

操作，导致本人身体受到严重损害。医院则认为，其在治疗过程中严格按照诊疗规范进行操作，本人的损害后果并非医院过错所致。

二、申请调解的理由

根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，本人认为医院在治疗过程中存在过错，未保障本人的合法权益。为此，本人提出如下调解请求：

1. 医院应当承担本人因治疗并发症所产生的医疗费用，包括但不限于住院费、手

术费、药品费、治疗费等。

2. 医院应当赔偿本人因身体损害导致的精神损害，并支付相应的赔偿金。

3. 医院应当承担本人因此次事故所造成的其他损失，包括但不限于误工费、交通费、住宿费等。

三、申请调解的依据

1. 《中华人民共和国侵权责任法》：第四十条，医疗机构及其医务人员在诊疗活

医疗调解申请书范文（通用7篇）

医疗调解申请书

医疗调解申请书范文（通用7篇）

现今社会公众的追求意识不断提升，申请书与我们的生活息息相关，请注意不同种类的申请书有着不同的格式。但是你知道怎样才能写的好吗？下面是小编收集整理的医疗调解申请书范文（通用7篇），欢迎阅读与收藏。

医疗调解申请书篇1

一、患方当事人基本情况

患者姓名性别年龄

身份证号电话家庭住址

委托代理人姓名电话与患者关系

二、申请调解的纠纷事实：

某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎xxxx，导致患者xxxx。

三、申请调解的争议要点及理由：

针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者xx（写结损害结果），侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失

四、申请调解的赔偿金额：

本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：

日期：

医疗调解申请书篇2

甲方：

联系电话：

乙方：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

与患者关系：

邮政编码：

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

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