如何写医疗纠纷调解申请书范文
医疗事故调解申请书5篇
医疗事故调解申请书5篇第1篇示例：尊敬的医疗事故调解委员会：我是一位患者家属，就我家人在医疗过程中遭遇的医疗事故，向贵委员会申请调解。
我希望通过调解来解决我家人所遭受的不公和损失，同时也希望通过调解来促进医疗机构改善医疗质量，避免类似的事故再次发生。
我家人在某医疗机构进行了一次手术，手术后出现了严重的并发症，导致身体状况急剧恶化。
经过多次诊断和治疗，医生确认这是一次明显的医疗事故。
这次医疗事故给我家人的身体造成了长期的影响，不仅需要长期的治疗和康复，还造成了巨大的心理和经济压力。
对于患者家属而言，更是带来了巨大的精神煎熬和负担。
在此，我想提出以下诉求，希望贵委员会能够重视并给予调解：我希望医疗机构能够承认事故的存在，并给予公正的处理。
我们希望医疗机构能够对事故进行彻底的调查和评估，找出事故的原因，并做出相应的赔偿和补救。
我希望医疗机构能够给予我家人恰当的治疗和康复救助。
我们需要医疗机构提供全面的治疗计划和方案，确保患者能够得到最好的医疗照顾和康复治疗。
我希望医疗机构能够对医疗事故进行深刻的反思，并采取有效的措施来预防类似的事故再次发生。
我们希望医疗机构能够加强内部的管理和监督，提高医护人员的专业水平和责任心，确保患者的安全和利益得到有效保障。
通过调解，我希望医疗机构能够听取我们的诉求，能够与我们进行坦诚的沟通和协商，找到一个公正、合理的解决办法。
我也希望通过调解，促使医疗机构重视医疗质量和安全，提高医疗服务水平，避免类似的事故再次发生，尽可能减少患者的痛苦和损失。
在我们的申请书中，我们已经详细描述了医疗事故的经过和影响，提出了我们的诉求和期望。
希望贵委员会能够重视我们的申请，给予认真审理和调解。
我们愿意遵守调解的程序和规定，积极配合调解工作，希望能够早日找到一个公正、合理的解决办法。
我要郑重呼吁，希望贵委员会能够关注医疗事故的调解工作，保障患者的合法权益，促进医疗质量的改善。
我们相信贵委员会会给予我们公正的待遇和认真的处理，我们也将全力配合贵委员会的工作，相信通过调解能够找到一个最好的解决办法。
医疗事故调解申请书11篇
医疗事故调解申请书11篇医疗事故调解申请书1一、医疗事故调解申请书医疗纠纷行政调解申请书范本申请人：姓名性别民族出生日联系方式单位或住址被申请人：单位名称法定代表人职务联系方式委托代理人职务联系方式单位地址纠纷简要情况：当事人申请事项：行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。
申请人：年月日二、医疗事故赔偿调解应遵循的原则(一)自愿原则医疗事故赔偿调解是条例关于解决医疗事故民事责任争议的一种重要途径，是医疗事故争议解决程序的重要组成部分。
卫生行政部门是否进行调解，调解能否达成协议，都取决于医患双方当事人自愿同意，卫生行政部门不能强迫医患双方当事人进行调解。
自愿原则体现在：第一，医患双方当事人是否选择调解的自愿。
选择行政调解是医患双方当事人的一种权利，不是必须履行的义务。
卫生行政部门是否进行调解要尊重当事人的选择，而且这种选择必须是医患双方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能进行调解。
在调解过程中，一方表示不愿意继续进行调解，卫生行政部门应当停止调解。
第二、医患双方当事人是否接受调解结果的自愿。
医疗事故赔偿调解涉及对民事权利的处分，应当由当事人自行决定，任何单位都无权干涉。
卫生行政部门不能强迫任何一方当事人接受赔偿数额的建议。
(二)合法原则卫生行政部门的调解活动和调解协议的内容必须符合法律、法规的规定。
调解过程中，医患双方在卫生行政部门的主持下，可以互谅互让，可以妥协和让步，但是对于赔偿数额的确定，应当按照条例规定的标准和项目计算，应当公平合理，不能超过法律规定的限度。
调解协议的内容不得损害国家和公共利益。
三、医疗事故鉴定的申请的提出1、我国的《医疗事故处理条例》第三十八条第一款规定：发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。
医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。
2、如果发生医疗纠纷后，患者及其家属与医疗机构通过协商，共同委托医学会进行医疗事故鉴定的，则双方当事人可以共同到当地的卫生行政部门办理医疗事故鉴定的手续。
医疗纠纷调解申请书5篇
医疗纠纷调解申请书医疗纠纷调解申请书5篇随着社会在进步，申请书在现实生活中使用广泛，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。
一起来参考申请书是怎么写的吧，以下是小编精心整理的医疗纠纷调解申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
医疗纠纷调解申请书1申请人：姓名：______，性别：______，民族：______，出生：______，日：______，联系方式：______，单位或住址：______ 被申请人：______单位名称：______法定代表人职务：______，联系方式：______，委托代理人职务联系方式：______，单位地址______ 纠纷简要情况：______当事人申请事项：行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。
申请人：______日期：______医疗纠纷调解申请书2编号：_______________(______)______调______号申请人：_______________被申请人：_______________纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。
_______________拒绝为其支付医疗费用。
________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：1.由________________承担所有的`医疗费用_____________元;2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：_______________1.本协议签定之时，由_______________一次性支付________________现金________________元;2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。
医疗纠纷申请书范本
医疗纠纷申请书范本尊敬的XXX医疗机构：您好！我是患者XXX，因在贵机构接受治疗过程中发生纠纷，特此向贵机构提出调解申请。
现将有关情况说明如下：一、基本事实1. 我于XXXX年XX月XX日因疾病入住贵机构接受治疗。
2. 在治疗过程中，贵机构的医务人员为我进行了各项检查和治疗。
3. 然而，在治疗过程中，我发现自己的病情并未得到明显改善，反而有所加重。
4. 我及家人曾多次向贵机构的医务人员反映病情变化，但未得到足够的重视。
5. 最终，我在XXXX年XX月XX日被迫转院治疗，诊断为XXX疾病。
二、纠纷原因1. 贵机构在治疗过程中，未能对我病情的变化给予足够的重视，未能及时调整治疗方案。
2. 贵机构的医务人员在沟通方面存在不足，未能充分了解我的需求和顾虑。
3. 贵机构在为我提供治疗服务时，可能存在医疗过失行为。
三、申请调解请求1. 贵机构对我所遭受的医疗过失行为承担相应的法律责任。
2. 贵机构赔偿我因病情加重而产生的医疗费用、误工费等损失。
3. 贵机构对我及家人在精神上所遭受的损害给予赔偿。
4. 贵机构对我今后的健康状况给予关注和跟踪，提供必要的医疗支持。
四、事实和理由1. 根据《中华人民共和国侵权责任法》规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，应当充分了解患者病情，为患者提供合理的治疗方案。
2. 贵机构在治疗过程中，未能充分了解我的病情变化，未能及时调整治疗方案，违反了法律规定。
3. 根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，因过失行为导致患者受到损害的事件。
4. 贵机构在为我提供治疗服务时，可能存在医疗过失行为，应当承担相应的法律责任。
5. 根据《中华人民共和国合同法》规定，医疗机构与患者之间存在医疗服务合同关系，医疗机构应当履行合同义务，提供合格的医疗服务。
6. 贵机构在履行合同过程中，存在违约行为，应当承担违约责任。
五、证据材料1. 我及家人的陈述。
医疗纠纷调解申请12篇
医疗纠纷调解申请12篇医疗纠纷调解申请1甲方(公司)：______________乙方：______________(员工)兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于______________之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币______________元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。
三、本协议书签订后，甲方须在_______日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。
四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。
五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。
六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。
如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。
七、本协议自双方代理人签字之日起生效。
八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。
甲方：______________乙方：______________医疗纠纷调解申请2甲方(医疗机构)：_______________乙方(患者方)：_______________性别：_______________年龄：_______________身份证号码：_______________住址：_______________联系电话：_______________甲、乙双方就患者(身份证号码：_______________)于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
医患纠纷申请书8篇
医患纠纷申请书8篇第1篇示例：医患纠纷申请书尊敬的人民法院：我XXX，因与XXX医院的医疗纠纷，特向贵院申请处理此案。
我于XXXX年XX月XX日因身体不适前往XXX医院就诊，经检查被诊断为XXX疾病，医生建议进行XXX手术治疗。
我信任医生的专业意见，遂同意进行手术治疗。
手术后我的身体状况并未改善，反而出现了严重的并发症。
我怀疑在手术过程中医院可能存在医疗事故，导致了我的健康状况恶化。
据我所知，该手术在医学上并无明显的风险提示，我认为医院在手术过程中未尽到应有的注意与谨慎，致使我的身体遭受了不可挽回的损害。
根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》，医疗机构应当对因医疗事故受到损害的患者依法进行赔偿，但XXX医院对我的情况置之不理，无任何主动赔偿的迹象。
我决定向贵院申请调解或诉讼处理此医疗纠纷案件，以维护我的合法权益。
我特此申请贵院：1. 调查XXX医院是否存在医疗事故，导致我身体受损；2. 起诉XXX医院，要求其承担医疗事故造成的损害赔偿责任；3. 要求医院提供相关医疗记录和手术过程记录，以便查证事实。
我真诚希望贵院能够公正地审理我的申请，给予我的合法权益保护。
我将认真配合法院的调查工作，并依法接受裁决。
希望通过法律的力量，让我能够获得公正的赔偿和补偿，让医疗机构不敢再对患者肆意而为，最终维护医患双方的合法权益。
特此申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上就是一份关于医患纠纷申请书的范文，通过该申请书可以清楚地表达患者的诉求和要求，有助于法院及时了解案情并作出相应处理。
希望该范文能对您有所帮助。
第2篇示例：医患纠纷申请书尊敬的法院：我系申请人XXX，因与被申请人医院发生医疗事故纠纷，现依法向贵院提出申请，请求依法处理。
具体情况如下：一、申请人基本情况申请人XXX，男/女，XX岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX，户籍所在地：XXX市XXX区XXX路XXX号，联系电话：XXXXXXXXXXXX。
医调委调解申请书范本
医疗纠纷调解申请书申请人：×××，性别：×，年龄：×，身份证号码：××××××××××××××××，联系电话：×××××××××××，住址：××省××市××区××路××号。
被申请人：×××医院，单位地址：××省××市××区××路××号，法定代表人：×××，联系电话：×××××××××××。
一、申请调解的事故及争议要点本人因在贵医院接受治疗过程中发生意外，导致身体受到严重损害，现就此事向贵调解委员会申请调解。
具体事实如下：1. 事故经过：本人于××年××月××日因身体不适，前往×××医院就诊，经诊断患有×××疾病。
在治疗过程中，医院采取了一系列治疗措施。
然而，在治疗过程中，本人身体出现严重不适，经检查发现患有×××并发症。
2. 争议要点：本人认为，医院在治疗过程中存在过错，未严格按照诊疗规范进行操作，导致本人身体受到严重损害。
医院则认为，其在治疗过程中严格按照诊疗规范进行操作，本人的损害后果并非医院过错所致。
医疗调解申请书范文（通用7篇）
医疗调解申请书医疗调解申请书范文（通用7篇）现今社会公众的追求意识不断提升，申请书与我们的生活息息相关，请注意不同种类的申请书有着不同的格式。
但是你知道怎样才能写的好吗？下面是小编收集整理的医疗调解申请书范文（通用7篇），欢迎阅读与收藏。
医疗调解申请书篇1一、患方当事人基本情况患者姓名性别年龄身份证号电话家庭住址委托代理人姓名电话与患者关系二、申请调解的纠纷事实：某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。
患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎xxxx，导致患者xxxx。
三、申请调解的争议要点及理由：针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者xx（写结损害结果），侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失四、申请调解的赔偿金额：本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：日期：医疗调解申请书篇2甲方：联系电话：乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：与患者关系：邮政编码：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。
）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的'人民币元医疗费用。
赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。
医患纠纷调解申请书范文(精选9篇)
医患纠纷调解申请书范文(精选9篇)医疗纠纷调解申请书：医疗纠纷调解申请书（患方）（一）医方当事人基本情况医方当事人单位名称：XX地址：XXX法定代表人姓名：XX职务：XX电话：XXX委托代理人姓名：XX职务：XX电话：XXX二、申请调解的纠纷事实三、申请调解的争议要点及理由四、申请调解的赔偿金额特申请XXX地区医疗纠纷调解委Y会予以调解。
申请人：申请日期：年月日医疗纠纷调解申请书（患方）（一）患方当事人基本情况患者姓名：XX性别：X年龄：XX身份证号：XXX 电话：XXX家庭住址：XXX委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX（二）申请调解的纠纷事实：（三）申请调解的争议要点及理由：（四）申请调解的赔偿金额：特申请XXX地区医疗纠纷调解委Y 会予以调解。
申请人：申请日期：年月日。
医患纠纷调解申请书范文第2篇首先是要写明双方的基本情况。
甲乙双方就患者（身份证号码）于xx年xx月xx日因xx在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
第Y，甲方同意一次性补偿乙方人民币多少xx元；第二，全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用；第三，甲方在协议书签订后十日内，应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元，要约定双方的违约责任。
医患纠纷调解申请书范文第3篇甲方：***医院乙方：***鉴于患者***曾于200*年*月*日至200*年*月*日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第Y条协议相关数据如下：某市201*年度职工平均工资：***元。
某市201*年度城镇居民平均生活费：***元。
某市城镇居民最低生活保障金：***元。
第二条赔偿项目及计算方法（略）第三条甲方同意于本协议生效后*日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。
医疗纠纷调解申请书三篇
医疗纠纷调解申请书三篇篇一：医疗纠纷调解患方申请书编号：6、行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。
篇三：医疗纠纷人民调解申请书申请人出生日期 1951年7月16日民族汉身份证号住址村被申请人法定代表人事实与理由：一、事情经过20XX年10月14日上午10点，申请人XX在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。
于上午11点50分到达XX市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经XX市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入XX市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。
二、院方存在问题1、关于破伤风。
第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。
当时急诊医生进行清创、缝合、包扎，伤口的情况只有急诊医生了解，按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严重（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，按照预防破伤风的原则应尽快，一般在门、急诊处理伤口后立即注射。
从查阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。
按照首诊负责制，无论什么原因，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。
第二，院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。
破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。
关于入住科室，在这里说一个细节问题，当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的儿子（有通话记录），急诊医生问：你办理好住院手续吗申请人的儿子说：还没有，我正在排队。
医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术肯定不行，我母亲也承受不了这样的痛苦。
医疗事故调解申请书8篇
医疗事故调解申请书8篇第1篇示例：尊敬的医疗机构管理部门：我是一位因为医疗事故受到伤害的患者，在此向贵机构提出医疗事故调解申请书。
本人于近期在贵机构进行了一次诊疗，但却遭遇了不幸的医疗事故，给我的身体和心理带来了严重影响。
在此，我希望通过调解解决此事，恢复我应有的权益和尊严，使得医患之间能够真正和谐相处，共同促进医疗服务水平的提高。
我要简单描述一下医疗事故的经过。
在接受治疗期间，我遭遇了医生在手术操作中犯下的严重失误，导致我的病情加重，身体受到二次伤害。
这一系列的错误和疏忽不仅对我的身体造成了严重影响，也让我对医疗机构的专业水平产生了质疑，并且给我带来了极大的心理压力和痛苦。
面对医疗事故，我深感痛心和无奈，但我仍然相信，通过双方的理性协商和善意沟通，可以找到一个公平合理的解决方案。
我向贵机构提出医疗事故调解申请，希望在公正、公平、诚信的基础上进行调解和解决。
在这里，我呼吁贵机构能够重视此事，承担起对医疗事故的责任，积极配合调解工作，及时采取有效措施修复我的损失。
我相信，在您们的帮助和支持下，我们一定能找到一个令双方都能接受的解决方案，让医患双方都能够化解矛盾，重建信任，达成和谐共赢的局面。
我要再次强调，调解是我为解决此事的首选方式，也是对双方最为理性和合理的选择。
我相信，在贵机构的支持和协助下，我们一定能够成功地完成调解工作，赢得双方的满意和认可。
我也希望贵机构在今后的工作中能够加强对医护人员的培训和管理，确保医疗安全，提升医疗服务质量，为患者提供更为可靠和安全的医疗保障。
诚挚期待贵机构的积极回应和配合，相信通过双方的共同努力，我们一定能够找到一个最佳的解决方式，让医疗事故的阴霾尽快散去，让双方都能够从中得到教训，进一步完善医疗服务体系，共同促进医患和谐关系的建立和发展。
谢谢贵机构的关注和支持！此致敬礼XXX（患者）第2篇示例：尊敬的医务工作者：您好！我是一名遭受医疗事故的患者，现向您提交医疗事故调解申请书。
医疗纠纷调解申请
医疗纠纷调解申请尊敬的医疗纠纷调解委员会：您好！我是患者张三（化名），我在此就我近期在贵市XX医院接受治疗期间发生的一起医疗纠纷向您提出调解申请。
我希望通过贵委员会的调解，能够为我提供一个公正、公平的解决方案，维护我的合法权益。
以下是医疗纠纷的详细情况：一、事实经过2021年5月，我因身体不适，前往贵市XX医院就诊。
经诊断，我被诊断为阑尾炎，需要接受手术治疗。
在术前，我向医生明确了手术风险和可能出现的并发症。
然而，在手术过程中，医生未能按照预定方案进行手术，导致了我的并发症——术后感染。
术后，我病情持续恶化，最终导致了我的身体机能严重受损。
二、纠纷产生在我术后康复期间，我及我的家属发现医院在治疗过程中存在以下问题：1. 医院未能按照术前约定的方案进行手术，导致了我术后感染的发生。
2. 医院在治疗过程中，未能对我的病情进行充分的观察和评估，导致了我病情的持续恶化。
3. 医院在治疗过程中，未能按照相关规定及时向我及我的家属告知病情变化，导致了我及我的家属无法及时做出决策。
由于以上问题，我及我的家属认为医院在治疗过程中存在过错，导致了我的身体损害。
我们多次与医院沟通，希望医院能够给予一个合理的解释和赔偿。
然而，医院始终未能给予我们满意的答复。
因此，我们决定向贵委员会提出调解申请。
三、调解请求基于以上事实和纠纷产生原因，我在此向贵委员会提出以下调解请求：1. 医院应当承担我所遭受的身体损害赔偿责任，包括医疗费、误工费、护理费、营养费等。
2. 医院应当承担我因术后感染导致的并发症治疗费用。
3. 医院应当对我因手术失败导致的身体机能损害给予相应的赔偿。
4. 医院应当对我的精神损害给予赔偿。
5. 医院应当承担本案的鉴定费用和律师费用。
四、调解希望我希望通过贵委员会的调解，能够达成以下协议：1. 医院承认在治疗过程中存在过错，并对我所遭受的身体损害表示歉意。
2. 医院按照相关法律法规和公平正义原则，给予我合理的经济赔偿。
医疗纠纷调解书样书5篇
医疗纠纷调解书样书5篇第1篇示例：医疗纠纷调解书甲方（患者）________（身份证号码：______________）乙方（医疗机构）________（法定代表人：______________）一、背景经过调解，双方就医疗纠纷事宜达成如下协议：二、协议内容1. 乙方同意为甲方提供免费的诊疗服务，同时对甲方已发生的医疗费用进行补偿。
2. 乙方愿意承担部分责任，对甲方的医疗纠纷进行调解和协商，与甲方协商解决医疗纠纷。
3. 双方都同意以和解方式解决医疗纠纷，避免进一步的诉讼纠纷。
并且双方承诺遵守调解协议的内容。
4. 乙方保证将严格执行相关的医疗法规和标准，提高医疗服务的质量和安全。
5. 甲方保证在与乙方沟通或履行调解协议中，不对乙方进行非法诋毁、侮辱或威胁。
6. 双方都同意遵守相关的法律法规，如有违反，将承担相应的法律责任。
三、调解条款1. 调解本协议生效后，双方都同意放弃追究其他相关法律责任的权利。
2. 调解本协议生效后，双方同意将不再就医疗纠纷事宜采取其他法律途径。
3. 调解本协议生效后，双方同意合作执行调解协议内容，并且协商解决医疗纠纷。
五、其他1. 本协议自双方签字（盖章）之日起生效。
2. 本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，调解机构保留一份。
3. 本协议如有未尽事宜，双方可以另行协商解决。
调解机构签字（盖章）：______________ 日期：______________（本调解书自中华人民共和国法律印证后，方具备法律效力）第2篇示例：医疗纠纷调解书调解书编号：2022001甲方：患者姓名乙方：医疗机构名称甲、乙双方在解决医疗纠纷过程中，经过调解达成以下协议：一、背景甲方因疾病就诊于乙方医疗机构，期间发生医疗纠纷。
经双方充分沟通和协商，本着互相理解、互相尊重、互相信任的原则，愿意通过调解达成一致解决医疗纠纷的协议。
二、纠纷内容甲方在就诊期间因医疗事故引发了纠纷，具体纠纷内容为……三、解决协议1. 乙方对于医疗事件的处理程序进行了梳理和整改，确保类似事件不再发生；同时对甲方在治疗期间的不良体验进行了深刻的反思并进行了道歉。
医患纠纷申请书
医患纠纷申请书全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：医患纠纷申请书尊敬的法院：我是某医院的患者，现因与该医院医护人员发生纠纷，特向贵院申请调解或仲裁。
一、基本情况姓名：XXX性别：XX年龄：XX联系方式：XXXXX二、医患纠纷情况我于XX年XX月XX日因XX病症到某医院就诊，经过初步诊断，医生建议我进行XX 手术治疗。
在手术前，医生未充分告知手术的风险和后遗症，我对此表示强烈不满。
而手术后，因医生操作不当，导致我出现了XX并发症，给我带来了严重的身体和心理伤害，严重影响了我的正常生活和工作。
我在此向贵院申请调解或仲裁，要求医院承担相应的责任，赔偿我的医疗费用、误工费及相关精神损失费。
三、证据材料1. 医院的诊断书、手术记录、病历等相关医疗文件；2. 第三方医疗机构对我的身体情况做出的鉴定报告；3. 我的相关医疗费用、误工费用的收据及证明材料。
四、要求1. 依法对医院进行调查，并对医护人员的行为进行评估；2. 要求医院承担相应的医疗费用、误工费用及相关精神损失费；3. 要求医院公开致歉，恢复我的合法权益；4. 保护我个人信息安全，不得泄露我的隐私。
五、申请人自述在这次医疗事件中，我深受伤害，不仅身体受到了严重损害，心理上也备受折磨。
我并非追求金钱上的赔偿，而是希望能够通过法律的手段，维护自己的合法权益，追究医院和医护人员的责任。
同时也希望医院能够引以为戒，提高医护人员的专业水平，降低医疗事故的发生率，提升医院的整体服务质量。
我真诚希望能够通过贵院的调解或仲裁，得到公正的对待和解决。
申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上就是医患纠纷申请书的内容，希望对需要的人有所帮助。
第二篇示例：医患纠纷申请书尊敬的法院：我是XX医院的一位患者，因为与医院发生了医患纠纷，我不得不向法院提出申请，希望得到您的帮助和支持。
本人于XX年X月X日因生病到XX医院就诊，经过医生的诊断，被告知患有X病，医生给予了一定的治疗方案，并且要求进行手术治疗。
医疗事故调解申请书模板(3篇)
第1篇申请单位（或申请人）：姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________身份证号：____________________联系电话：____________________住址：________________________被申请单位（或被申请人）：单位名称：____________________法定代表人：___________________地址：________________________联系电话：____________________申请事项：请求调解因医疗事故产生的医疗损害赔偿事宜。
事实与理由：一、事实经过（一）患者基本信息患者姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________身份证号：____________________入院日期：____________________出院日期：____________________（二）医疗事故发生经过患者于____年__月__日因____（疾病名称）入住被申请单位（或被申请人）进行治疗。
在治疗过程中，由于（具体医疗行为或药品使用等），导致患者出现（具体症状或并发症）。
经相关医学专家鉴定，该医疗行为构成医疗事故。
（三）医疗事故鉴定结论根据《医疗事故处理条例》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定，经（医疗事故鉴定机构名称）鉴定，该医疗事故等级为____级。
二、医疗事故对患者造成的影响（一）患者病情加重医疗事故发生后，患者的病情进一步加重，增加了治疗难度和费用。
（二）患者身心受到伤害医疗事故给患者造成了极大的身心痛苦，对患者及其家庭造成了严重影响。
（三）患者经济损失医疗事故导致患者治疗费用增加，同时因无法正常工作，给患者和家庭带来了经济损失。
医院调解申请书模板
尊敬的医院领导：您好！我是患者XXX的家属，在此就我院就诊过程中发生的一起纠纷向您提交调解申请书，希望贵院能够认真审理并给予公正的调解。
患者XXX，男/女，年龄XX岁，因“XXX”症状，于XXXX年XX月XX日到贵院就诊。
在就诊过程中，患者接受了贵院的诊断和治疗。
然而，在治疗过程中，患者病情突然恶化，经抢救无效，于XXXX年XX月XX日不幸去世。
我们认为，患者的死亡与贵院的诊疗行为存在一定的因果关系。
具体理由如下：一、贵院在诊疗过程中存在疏忽大意。
根据患者的病历资料，患者在就诊时，医生未能对其进行全面、细致的检查，导致患者的病情未能得到及时、准确的诊断和治疗。
二、贵院的诊疗行为存在过错。
患者在就诊期间，医生未能按照诊疗规范进行治疗，导致患者病情恶化。
且在患者病情恶化时，医生未能及时采取有效的抢救措施，延误了治疗时机。
三、贵院在患者就诊过程中，未能向患者及其家属充分告知病情和治疗风险。
患者在就诊过程中，对自身的病情和治疗风险缺乏了解，未能充分行使自己的知情权和选择权。
基于以上理由，我们要求贵院对此次纠纷进行调解，并承担相应的赔偿责任。
具体要求如下：一、贵院应当承认在诊疗过程中存在的过错，并向患者家属道歉。
二、贵院应当依法承担患者的死亡赔偿金、丧葬费等费用，具体金额根据双方协商确定。
三、贵院应当对此次事件进行深入调查，严肃处理相关责任人，防止类似事件再次发生。
四、贵院应当向我们提供患者就诊期间的全部病历资料，以便我们了解患者的诊疗过程。
我们希望通过贵院的调解，能够公正、公平地解决此次纠纷。
我们相信，贵院作为一个正规的医疗机构，一定会依法维护患者的合法权益。
同时，我们也希望能够借此机会，为患者争取到一个合理的赔偿，以安抚患者家属的心情。
最后，我们再次感谢贵院在此次事件中的配合和支持。
希望贵院能够认真审理我们的申请，给予公正的调解。
此致敬礼！患者家属：（签名）联系方式：申请日期：XXXX年XX月XX日。
2023年医疗事故申请调解申请书(十)
2023年医疗事故申请调解申请书(十)背景我是患者的法定代理人，代表如下患者，向医院提出以下事项：患者：XXX 患者性别：女患者年龄：50岁患者身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 患者住址：XXXXXXX事实经过我代表患者，于2023年xx月xx日，前往贵院进行了手术。
手术后，患者出现了术后感染的情况，并于xx月xx日再次入院治疗。
在治疗过程中，患者不仅没有得到有效的治疗，反而因为医护人员的诊疗失误，导致病情加剧，加重了患者的痛苦和病情。
经过广泛的了解和调查发现，这种情况不能完全归咎于患者自身的疾病情况，该医院的专业技能及服务质量存在严重的问题。
具体来说，患者的治疗计划明显存在问题。
在治疗过程中，该院医生明显不顾患者的需要，没有全方位的了解患者的病情和身体状况，盲目地开具了有害的药物，并将患者的治疗计划简单化，没有进行必要的细致检查和精心制定治疗方案。
这些缺陷导致了患者的病情加剧，并对患者的身体和心理造成了极大的伤害和负担。
经过不懈地努力，我们与该医院的医务人员多次沟通，但始终未能解决患者面临的问题。
在这种情况下，我们决定提出诉讼申请，希望通过法律渠道为患者赢得应有的权益。
申请调解作为被害人的法定代理人，我们希望通过调解方式解决此事。
本着合理、公平、公正的原则，我们提出以下诉求：1.该院必须承担因医疗事故导致的患者医疗费用、误工费、交通费以及住院期间的生活费用等诸多费用。
2.该院必须对其医疗服务质量进行全面检查和改进，以确保患者在此医院获得循循善诱、全方位的医疗服务。
在此，我们所提出的主张是充分合理和恰当的，也贴合法律法规的相关规定。
我们将秉承求公平、治理争议的原则，积极承担诉讼义务，努力解决患者所面临的问题。
诉讼要求综上所述，我们作为患者的法定代理人要求：1.贵院必须为患者承担因医疗事故而导致的所有费用，包括但不限于医疗费用、误工费、交通费以及住院期间的生活费用等等，并将其全额支付给患者。
医疗纠纷调解申请10篇
医疗纠纷调解申请10篇医疗纠纷调解申请1甲方：_______________医院乙方(患方)：______________患者基本情况：姓名：____________性别：___________年龄：___________住址：___________住院号：______________ 调解人：___________律师事务所律师___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,诊断为：⑴_____________⑵_____________。
住院__________天，患者治疗结果：_______________死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为_________________是甲方造成的。
甲方认为_____________。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。
三、赔偿款给付时间：______________四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_______________年________________月________________日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。
一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。
协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____________卫生局一份。
甲方：_______________乙方：_______________调解人：___________律师事务所律师______________年___________月___________日z医疗纠纷调解申请2_____________建筑工程公司(下称甲方)_____________百货公司(下称乙方)_____________建筑工程公司诉_____________百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在__________区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于__________年__________月__________日送达。
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如何写医疗纠纷调解申请书范文
医疗纠纷调解申请书应包括以下内容：患方当事人基本情况、医方当事人基本情况、申请调解的纠纷事实、申请调解的争议要点及理由、申请调解的赔偿金额，最后申请人签名并注明申请日期。
如果我们和医疗机构发生了纠纷，我们解决纠纷的途径有哪些——可以选择协商解决，也可以选择由第三方即卫生行政部门进行调节，还可以申请仲裁。
如果还不能解决你可以提起诉讼，通过司法途径解决。
我们都知道民法以当事人自治为主，很多情况下我们那都喜欢以调解的方式去解决，既不伤颜面，又可以化解纠纷，那么今天小编教大家如何写医疗纠纷调解申请书范文。
任何事物都有自己的对立面，当然写调节申请书也一样，就像一方当事人起诉，另一方当事人进行答辩，但是双方所站的角度不同，维护的利益也不同。
1、从患者的角度：
医疗纠纷调解申请书(患方)
一、患方当事人基本情况
患者姓名性别年龄
身份证号电话家庭住址
委托代理人姓名电话与患者关系
二、申请调解的纠纷事实：某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。
患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎×××× ,导致患者××××。
三、申请调解的争议要点及理由：
针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失
四、申请调解的赔偿金额：
本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等
特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：患者姓名
申请日期：某年某月某日
2、从医疗机构的角度：
医疗纠纷调解申请书(医方)
一、医方当事人基本情况
医方当事人单位名称地址
法定代表人姓名职务电话
委托代理人姓名职务电话
二、申请调解的纠纷事实：
三、申请调解的争议要点及理由：
四、申请调解的赔偿金额：
特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：医疗机构名称
申请日期：某年某月某日
其实，无论是从患者角度还是从医疗机构的角度去写医疗纠纷调解申请书，医疗纠纷调解申请书范文的整体结构主要由三大部分组成：基本信息、纠纷发生的真实情况及申请调解的事由。
只是在整体结构下填写的事由需要依据自己需要维护的利益去补充。
但是当事人双方的目的主要是定争止纷，第三方调节机构在调解的过程中须谨遵“以事实为依据，以法律为准绳”，公平、公正、公开地处理该纠纷。
因各地要求不同，故本文内容仅供参考。