2013+ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南重点解读

48● 国际循证指南共识 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第10期2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南重点解读刘兆平（北京大学第一医院　心内科，北京　100034）通讯作者：刘兆平　E-mail ：liuzhpbmu@2013年欧洲心脏病学会（ESC ）发布了稳定性冠状动脉疾病（stable coronary artery disease ，SCAD ）的管理指南（management guideline ）（以下简称2013版指南）[1]，这一指南可以看作是2006年稳定性心绞痛管理指南[2]的更新，时隔7年2013版指南涵盖了相当一部分全新的内容。

首先从名称就可发现2013版指南所针对的是SCAD ，而不仅局限于稳定性心绞痛。

在这一版指南中“SCAD ”包含了稳定性心绞痛，同时还包括急性冠脉综合征（ACS ）稳定后无症状或症状稳定的情况，痉挛导致的静息发作的心绞痛也包括在内，因此与稳定性心绞痛相比，SCAD 是一个更为广泛的概念。

指南指出其病生理机制为：①斑块相关的心外膜动脉阻塞；②正常或有斑块动脉局限或弥漫的痉挛；③微血管功能障碍；④既往急性心肌缺血和（或）冬眠导致的左心室功能不全。

这些临床表现稳定的情况与ACS 并没有截然的界限，有证据表明SCAD 患者超敏肌钙蛋白升高，尽管未达到心肌梗死诊断的阈值，与无肌钙蛋白升高的SCAD 患者相比其预后更差。

这就决定了对于SCAD 患者需要进行评估，根据患者的危险分层决定治疗策略，降低其进展为ACS 的风险。

指南分为9大部分，分别为前言、介绍、定义和病生理、流行病学、自然病史和预后、诊断和评价生活方式和药物治疗、血运重建治疗以及特殊人群的治疗。

也许是为了控制正文的篇幅，在62页正文（与2006版指南的篇幅相当）以外将一些说明性的文字放进了32页的网络版补遗（webaddenda ）。

与2006版指南相比，2013版指南在以下几个方面有全新的内容：①对于新技术的评价和推荐，如冠状动脉CT 造影（CT angiography ，CTA ）和血流分数储备（fractional fl ow reserve ，FFR ）；②对既往诊断方法的重新评价，如负荷心电图；③对非侵入性治疗手段的推荐；④对药物治疗和血运重建策略的综合评价；⑤对特殊人群的治疗建议。

由于篇幅所限，本文将着重对第一和第五个方面进行介绍。

2006年虽然冠状动脉CTA 及FFR 技术已经出现，但是还不成熟，相关研究也比较缺乏，因此在指南中涉及较少。

经过7年的时间，随着技术的发展和证据的积累，2013版指南给出了更为明确的推荐。

冠状动脉CTA 作为无创评价手段得到越来越多的应用，其敏感性高，可达95%～99%，而特异性较低，为64%～83%。

对于此项技术的应用，指南强调适当的设备（至少64排CT ）、患者选择以及患者准备。

患者选择一方面要考虑是否可获得足够清晰可评价的影像，另一方面则需要考虑患者冠心病的可能性，如患者肥胖、考虑存在严重冠状动脉钙化、不能配合检查屏气或者心律不齐/过快，则难以获得清晰的影像，而不应选择CT 检查。

由于其敏感性高而特异性相对较低，因此建议用于SCAD 中低可能性（冠心病可能性，pre-test probability ，PTP 15%～50%）患者的排除诊断（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。

同时，对于中低可能性患者，如负荷试验的结果不能提供肯定性的结论或者患者有负荷试验的禁忌证，为了避免进行侵入性49●国际循证指南共识●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第10期检查，如估计可获得清晰的影像，也可选择冠状动脉CTA（Ⅱa类推荐，C级证据）。

该指南不建议冠状动脉CTA用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后复查或者无任何冠状动脉疾病征象无症状个体的筛查（Ⅲ类推荐，C级证据）。

FFR在冠状动脉病变功能学判断方面得到了FAME、FAME2以及DEFER等一系列研究的支持。

因此2013版指南建议，当缺乏缺血证据时，可以FFR检查建立冠状动脉病变的血流动力学意义（Ⅰ类推荐，A级证据），如FFR＜0.8，则应对靶血管进行血运重建（Ⅰ类推荐，B级证据）。

对于无缺血证据或FFR≥0.8的中度狭窄病变不建议进行血运重建（Ⅲ类推荐，B级证据）。

在以下临床情境中FFR有更加重要的意义。

首先是多支多处血管病变，这类患者即便在冠状动脉造影术前获得了阳性的负荷试验结果，有时也很难判断是哪支血管哪处病变导致的缺血表现，此时需要FFR检查进行更加“精准”的判断，在判断缺血相关血管的同时，通过回撤导丝记录压力曲线的方法对多处狭窄病变进行缺血相关病变的判断。

另外对于ACS患者处理罪犯血管以后，由于早期进行负荷试验存在一定的风险，因此对于患者其他非罪犯病变血管缺血相关性的判断应该应用FFR。

对于特殊人群的建议，2006版指南仅包括女性、糖尿病、老年、慢性难治性心绞痛4个部分，而2013版指南增加了慢性肾脏病（CKD）、血运重建术后、冠状动脉旁路移植术（CABG）后再次血运重建慢性完全闭塞性病变（CTO）。

对于CKD 患者，指南指出CKD不仅是CAD的危险因素，同时也会影响其预后和治疗决策。

而目前对这一人群的研究非常有限。

对接受过血运重建的SCAD 患者，建议进行二级预防并规律随访（Ⅰ类推荐，A级证据），关于抗血小板药物，接受第二代药物洗脱支架置入的患者双重抗血小板治疗（DAPT）应用6～12个月（Ⅰ类推荐，B级证据），对于缺血事件高危而出血风险低的患者应用1年以上的DAPT为Ⅱb类推荐，B级证据。

需要指出的是，由于新型抗血小板药物的证据主要集中在ACS领域，因此在SCAD接受介入治疗的患者DAPT首选氯吡格雷（Ⅰ类推荐，A级证据），普拉格雷或替格瑞洛被建议用于持续使用氯吡格雷仍发生支架内血栓的患者（Ⅱa类推荐，C级证据）。

随访中对于有症状的患者建议应用负荷影像学检查而非负荷心电图（Ⅰ类推荐，C级证据），不建议对患者进行规律的冠状动脉造影随访（Ⅲ类推荐，C级证据）。

还有相当一部分内容，2013版指南与2006版指南基本是一致的。

如对何时需要冠状动脉造影检查与2006版指南策略基本是一致的。

最强烈推荐于症状严重且临床特点提示高危的患者，特别是对药物治疗反应不佳的患者（Ⅰ类推荐，C级证据），或者虽然无症状或症状轻微，但是无创评价提示高危可能需要血运重建的患者（Ⅰ类推荐，C 级证据）。

对于无创检查结论不明确或者相互矛盾的情况需要应用冠状动脉造影对患者进行进一步的危险分层（Ⅱa类推荐，C级证据）。

由于在钙化的血管段冠状动脉CTA通常会高估病变的严重程度，因此对于症状不典型或者轻微的患者在进行冠状动脉造影之前应先进行负荷影像学检查（如负荷超声心动图或核素心肌灌注显像检查）（Ⅱa类推荐，C级证据）。

需要指出的是，2013版指南写到运动心电图检查的敏感性为45%～50%，特异性为85%～90%；而运动负荷影像学检查特异性略低，约为80%，敏感性较高，约为70%～90%。

作为SCAD的初始诊断手段，运动心电图（ECG）推荐用于未接受抗缺血治疗可耐受运动的中等可能性（PTP 15%～65%）患者（Ⅰ类推荐，B级证据）。

对于已接受过CABG的患者再次行血运重建的策略选择非常复杂，应综合考虑患者的年龄、合并的疾病、冠状动脉病变弥漫的程度等。

对于桥血管病变较局限，或者自身血管PCI可行的情况，特别是左室功能尚好的患者，可考虑行PCI。

对于不适合行PCI而远端血管条件好的情况，可考虑再次行CABG。

CTO占全部病例的15%～30%，这些患者预后更差。

对于引起症状或者有大范围缺血心肌的CTO病变才考虑进行血运重建治疗。

在治疗方面，血运重建抑或单纯药物治疗同样取决于风险/获益比的考量。

对于存在以下临床情50●国际循证指南共识●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第10期况的患者，需要优先考虑血运重建治疗：①心肌梗死后；②左心室功能不全；③多支血管病变和（或）大范围心肌缺血（缺血面积超过10%）；④左主干病变。

除上述情况之外，对于优化药物治疗仍不能控制症状的SCAD患者，也应考虑进行血运重建治疗。

在决定血运重建方式时，强调心脏团队（heart team）的作用。

特别是对于无保护的左主干病变、多支血管病变、合并糖尿病及其他复杂疾病的情况，应经过心脏团队讨论后决定最佳治疗策略（Ⅰ类推荐，C级证据）。

可选的血运重建策略除PCI、CABG外，还包括结合二者优势的杂交手术。

对高危患者首选进行血运重建的策略没有任何疑问，但对于相对低危的患者，如COURAGE研究以及BARI-2D研究的人群，应如何决定治疗策略是一个问题。

2013版指南在对上述研究进行了仔细的分析并参考了FAME-2等相关研究的结果后，认为对于低危患者首选药物治疗是安全的，但是需要认识到研究中所进行的密切随访和严格药物干预在日常临床实践中往往难以做到。

此外，COURAGE研究和BARI-2D研究中均有相当部分（30%～40%）初始接受药物治疗的患者在随访期内接受了介入治疗。

FAME-2所入选的均为有缺血证据的稳定患者，对于至少有一支血管FFR＜0.8的患者随机接受药物治疗或FFR指导的介入治疗，研究发现接受介入治疗的患者预后与测定FFR≥0.8的患者预后相似，优于单纯接受药物治疗的患者，不过这种差异不是死亡和心肌梗死事件造成的，而是复合终点中急诊血运重建的差异造成的。

因此即便是为患者选择了初始强化药物治疗，也需要对患者进行密切随访，在必要时对患者进行血运重建。

尽管新技术的涌现以及新证据的积累推动着指南的更新和临床决策行为的改变，但是对于SCAD 处理的思想是一贯的，即寻求明确的缺血证据，结合患者临床症状严重程度和危险分层，决定药物治疗及血运重建策略，生活方式干预和优化的药物治疗是基础，在此基础上应用血运重建治疗进一步改善高危患者的预后，并（或）缓解药物治疗不能控制的心绞痛症状。

参考文献[1] Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, et al. 2013ESC guidelines on themanagementof stable coronary arterydisease: The Task Force on the management of stable coronaryartery disease of the European Society of Cardiology[J]. EurHeart J, 2013, 34(38):2949-3003.[2] Task Force Members, Fox K, Garcia MA, et al. Guidelines onthe management of stable angina pectoris: executive summary.The Task Force on the management of stable angina pectorisof the European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J, 2006,27(11):1341-1381.收稿日期：2013-10-11·信息窗·北大医院霍勇教授团队完成我国首例经皮心室重建术北大医院心血管内科主任霍勇教授率领团队，于2013年10月9日在国内率先通过微创介入的方法，对2例陈旧性前壁心肌梗死合并室壁瘤的患者施行了经皮心室重建术，实现了国内在该项技术零的突破。