第二十四章 利尿药

【体内过程】 体内过程】 口服吸收迅速完全; 口服吸收迅速完全;以有机酸的形式经肾小管 分泌排泄或肾小球滤过而原型排出。 分泌排泄或肾小球滤过而原型排出。半衰期受 肾功能的影响，肾功能不良者半衰期明显延长。 肾功能的影响，肾功能不良者半衰期明显延长。 【临床应用】 临床应用】 1. 急性肺水肿和脑水肿。 急性肺水肿和脑水肿。 2. 其他严重水肿。 其他严重水肿。 3. 急慢性肾功能衰竭。 急慢性肾功能衰竭。 4. 高钙血症。 高钙血症。 5.加速毒物的排泄。 5.加速毒物的排泄 加速毒物的排泄。
第二十四章 利尿药和脱水药 第一节 利尿药 利尿药(Diuretics) 利尿药(Diuretics) 1.碳酸酐酶抑制药:如乙酰唑胺。 1.碳酸酐酶抑制药 如乙酰唑胺。 碳酸酐酶抑制药: 2.渗透性利尿药:甘露醇。 2.渗透性利尿药 甘露醇。 渗透性利尿药: 3.袢利尿药:如呋噻米、依他尼酸等。 3.袢利尿药 如呋噻米、依他尼酸等。 袢利尿药: 4.噻嗪类利尿药:如噻嗪类等。 4.噻嗪类利尿药 如噻嗪类等。 噻嗪类利尿药: 5.保钾利尿药:如螺内酯、氨苯蝶啶等。 5.保钾利尿药 如螺内酯、氨苯蝶啶等。 保钾利尿药:
【不良反应】 不良反应】 1.水电解质紊乱: 低血容量、低血钠、低血钾、 1.水电解质紊乱 低血容量、低血钠、低血钾、 水电解质紊乱: 低氯性碱中毒、长期应用可导致低血镁。 低氯性碱中毒、长期应用可导致低血镁。 2.耳毒性: 有剂量依赖性。 2.耳毒性 有剂量依赖性。 耳毒性: 3.高尿酸血症。 3.高尿酸血症 高尿酸血症。 4.其他：升高血糖血脂; 胃肠道、过敏反应（与磺 4.其他 升高血糖血脂; 胃肠道、过敏反应（ 其他： 胺类有交叉过敏反应） 致畸等。 胺类有交叉过敏反应）;致畸等。
乙酰唑胺（acetazolamide） 乙酰唑胺（acetazolamide） 【作用与作用机制】 作用与作用机制】 1. 可逆的强效的碳酸酐酶抑制剂。利尿作用部 可逆的强效的碳酸酐酶抑制剂。 位主要在近曲小管,抑制HCO 重吸收而减少 位主要在近曲小管,抑制HCO3-重吸收而减少 Na+、 、水的重吸收。 水的重吸收。 2.可抑制肾脏以外部位的碳酸酐酶活性，减少 2.可抑制肾脏以外部位的碳酸酐酶活性， 可抑制肾脏以外部位的碳酸酐酶活性 房水和脑脊液的生成， 房水和脑脊液的生成，从而降低眼内压和脑 脊液压力并改善PH值 脊液压力并改善PH值。 【临床应用】 临床应用】 1.治疗青光眼 1.治疗青光眼。 治疗青光眼。
5.集合管：受醛固酮调节，保Na+排K+作用。 5.集合管：受醛固酮调节， 作用。 集合管 抗利尿激素作用位点，促进水的重吸收。 抗利尿激素作用位点，促进水的重吸收。 代表：低效利尿剂，如螺内酯、 代表：低效利尿剂，如螺内酯、氨苯蝶啶 二、常用的利尿药 高效利尿药， （一）高效利尿药，又称袢利尿药 呋噻咪（furosemide，速尿） 呋噻咪（furosemide，速尿） 药理作用】 【药理作用】： 1. 利尿作用：利尿作用迅速强大。 利尿作用：利尿作用迅速强大。 位点：髓袢升枝粗段和皮质部。 位点：髓袢升枝粗段和皮质部。 机制：抑制Na 共同转运系统。 机制：抑制Na+ - K+ -2Cl-共同转运系统。 2. 扩张血管:抑制PG脱氢酶，使PGE2含量增加。 扩张血管:抑制PG脱氢酶 脱氢酶， 含量增加。
第二节 脱水药 又称渗透性利尿剂，是一类非电解质，具有增 又称渗透性利尿剂，是一类非电解质， 加血浆渗透压，能在肾小球自由滤过， 加血浆渗透压，能在肾小球自由滤过，但不易 被重吸收的特性。 被重吸收的特性。 常用的药物有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖。 常用的药物有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖。 甘露醇（mannitol）：临床上最常用的脱水药。 ）：临床上最常用的脱水药 甘露醇（mannitol）：临床上最常用的脱水药。 药理作用和临床应用】 【药理作用和临床应用】 其药理作用与提高血浆晶体渗透压密切相关。 其药理作用与提高血浆晶体渗透压密切相关。
1. 近曲小管： Na+重吸收的主要部位。 近曲小管： 重吸收的主要部位。 1) Na+重吸收的方式： Na+通道以及H+ -Na+交换 重吸收的方式： 通道以及H 2) 抑制该段重吸收，在以下各段可出现代偿性重 抑制该段重吸收， 吸收而抵消部分利尿作用。 吸收而抵消部分利尿作用。不是利尿药作用的 主要部位。 主要部位。 3)代表：低效利尿剂，如乙酰唑胺。 3)代表 低效利尿剂，如乙酰唑胺。 代表： 2.髓袢降枝细段：水通透性。 2.髓袢降枝细段：水通透性。 髓袢降枝细段
早期通过减少血容量而降压， 早期通过减少血容量而降压，后期可通过扩张 外周血管而产生降压作用 【体内过程】 体内过程】 口服吸收迅速完全，原型经肾小管分泌排泄。 口服吸收迅速完全，原型经肾小管分泌排泄。 【临床应用】 临床应用】 1.水肿 水肿。 1.水肿。 2.高血压病 高血压病。 2.高血压病。 3.肾性尿崩症和加压素无效的垂体性尿崩症 肾性尿崩症和加压素无效的垂体性尿崩症。 3.肾性尿崩症和加压素无效的垂体性尿崩症。 肾高钙结石的预防。 肾高钙结石的预防。
一、利尿药作用的生理学基础 肾单位：肾小体（肾小球+ 肾小囊） 肾单位：肾小体（肾小球+ 肾小囊）+肾小管 尿液的生成：肾小球滤过、肾小管和集合管的再 尿液的生成：肾小球滤过、 吸收和及分泌。 吸收和及分泌。 原尿180L、 600g，终尿1 2L、 5g。 原尿180L、 Na+ 600g，终尿1-2L、 Na+ 3-5g。 肾小球的滤过功能。 （一） 肾小球的滤过功能。 肾小管和集合管的重吸收功能。 （二）肾小管和集合管的重吸收功能。
（二）中效利尿药 噻嗪类（ 噻嗪类（thiazides) 氢氯噻嗪（hydrochlorthiazide）为代表。 氢氯噻嗪（hydrochlorthiazide）为代表。 药理作用 作用】 【药理作用】 利尿作用:作用温和、持久。 １. 利尿作用:作用温和、持久。 位点： 位点：远曲小管近端 机制：抑制Na 共同转运系统， 机制：抑制Na+ -Cl-共同转运系统，对碳酸酐酶 有一定的抑制作用。 有一定的抑制作用。 促进PTH调节钙的重吸收 使尿钙减少。 调节钙的重吸收， 促进PTH调节钙的重吸收，使尿钙减少。 2. 抗利尿作用:机制未明。 抗利尿作用:机制未明。 3.降压作用:基础降压药的一种。 3.降压作用 基础降压药的一种。 降压作用:
【不良反应】 不良反应】 高钾血症; 少数出现头痛、嗜睡、皮疹; 高钾血症; 少数出现头痛、嗜睡、皮疹;性激素 样作用; 肾功能不良者慎用。 样作用; 肾功能不良者慎用。 氨苯蝶啶(triamterene)和阿米洛利 氨苯蝶啶(triamterene)和阿米洛利(amiloride) 和阿米洛利(amiloride) 1.作用在远曲小管和集合管， 1.作用在远曲小管和集合管，利尿机制是直接 作用在远曲小管和集合管 阻断Na 通道，减少Na 重吸收而利尿。 阻断Na+通道，减少Na+重吸收而利尿。同时 减少钾的分泌。 减少钾的分泌。 2.常与中效或强效利尿剂合用治疗各种顽固性 2.常与中效或强效利尿剂合用治疗各种顽固性 水肿。 水肿。 3. 肾功能不全者慎用、高血钾者禁用。 肾功能不全者慎用、高血钾者禁用。
1. 组织脱水作用，降低眼内压、颅内压。 组织脱水作用，降低眼内压、颅内压。 1)治疗多种原因引起脑水肿的首选药。 1)治疗多种原因引起脑水肿的首选药 治疗多种原因引起脑水肿的首选药。 2)青光眼急性发作和术前准备。 2)青光眼急性发作和术前准备 青光眼急性发作和术前准备。 2.渗透性利尿作用。 2.渗透性利尿作用。 渗透性利尿作用 预防急性肾衰(尤其少尿期) 预防急性肾衰(尤其少尿期) 。 山梨醇 高渗葡萄糖：50%高渗葡萄糖 高渗葡萄糖：50%高渗葡萄糖
2.急性高山病 登山前使用有预防作用。 2.急性高山病 ：登山前使用有预防作用。 3. 碱化尿液。 碱化尿液。 4. 纠正代谢性碱中毒。 纠正代谢性碱中毒。 5. 其他：癫痫的辅助治疗、周期性麻痹等。 其他：癫痫的辅助治疗、周期性麻痹等。 【不良反应】 不良反应】 1.过敏反应：与磺胺类有交叉过敏反应。 1.过敏反应：与磺胺类有交叉过敏反应。 过敏反应 2.代谢性酸中毒 高氯性碱中毒。 代谢性酸中毒： 2.代谢性酸中毒：高氯性碱中毒。 3.尿结石 高磷酸盐和高钙尿。 尿结石： 3.尿结石：高磷酸盐和高钙尿。 4.失钾 失钾。 4.失钾。 5.其他毒性 5.其他毒性
【不良反应及应用注意】 不良反应及应用注意】 1. 水电解质紊乱 2. 高尿酸血症：竞争泌酸孔道，干扰尿酸排泄。 高尿酸血症：竞争泌酸孔道，干扰尿酸排泄。 3. 代谢变化：高血糖症和高脂血症。 代谢变化：高血糖症和高脂血症。 4. 其他：过敏、胃肠道等反应。 其他：过敏、胃肠道等反应。
（三）保钾利尿药低效能利尿药 螺内酯(spironolactone)又称安体舒通 又称安体舒通(antisterone) 螺内酯(spironolactone)又称安体舒通(antisterone) 药理作用】 【药理作用】 人工合成甾体类药物，结构与醛固酮相似， 人工合成甾体类药物，结构与醛固酮相似， 竞争醛固酮受体，表现出排钠保钾的作用。 竞争醛固酮受体，表现出排钠保钾的作用。利 尿作用弱、 持久。 尿作用弱、慢、持久。 【临床应用】 临床应用】 1. 用于与醛固酮升高有关的顽固性水肿。 用于与醛固酮升高有关的顽固性水肿。 2. 充血性心力衰竭
3.髓袢升枝粗段髓质和皮质部 3.髓袢升枝粗段髓质和皮质部 1) Na+ 35%，对水不通透。通过Na+ - K+ -2影响肾脏的浓缩稀释功能（ 共同转运系统影响肾脏的浓缩稀释功能（尿 液稀释；髓质间液高渗， 液稀释；髓质间液高渗，在尿液浓缩中发挥 重要作用）。 重要作用）。 2)代表：高效利尿药，如呋噻咪 2)代表：高效利尿药， 代表 4.远曲小管 4.远曲小管 1)Na+ - Cl-共同转运载体介导，对水不通透，进 共同转运载体介导，对水不通透， 一步稀释小管液。 一步稀释小管液。 2)代表：中效利尿药，如氢氯噻嗪。 2)代表 中效利尿药，如氢氯噻嗪。 代表：