药理学第18章利尿药

不良反应：高血钾，性激素样副作用，头痛，疲倦、
精神紊乱等。
【药物相互作用及禁忌症】
• 与其他保钾利尿药合用增加发生高血钾的机会。 • 雌激素、肾上腺皮质激素可减弱螺內酯的利尿 作用。
• 高血钾症者禁用。无尿、肾功能不全、肝功能 不全、低钠血症、孕妇和酸中毒者慎用。
氨苯蝶啶
利尿机制：不同于螺内酯。
二、中效能利尿药
噻嗪类（thiazides）是临床广泛应用的口服利 尿药和降压药。 本类药物效能相似，但效价强度可相差千倍。
代表药：氢氯噻嗪 氯噻酮 吲达帕胺
7 6 8 5 1 4 2 3
噻嗪类
【药动学】
1、吸收：脂溶性高，口服易吸收。
2、排泄：主要经近曲小管有机酸分泌机
制以原形排泄。 3、可以通过胎盘，进入乳汁。
2、扩张血管作用
扩张肾血管，增加肾血流量，改善肾皮质血流分布； 扩张容量血管和阻力血管，降低心脏前后负荷，进而 改善心脏做功，增加利尿作用。
【临床应用】
1、心力衰竭、急性肺水肿和脑水肿 2、其它严重水肿： 心性水肿
肝性水肿 肾性水肿
3、急慢性肾功能衰竭 4、高钙血症 5、高血压 6、急性药物中毒
【不良反应】
4、特发性高尿钙伴有肾结石者
【不良反应】
1 ．水、电解质紊乱： 如低血钾、低血钠、低血
镁、低氯碱血症等，合用留钾利尿药可以预防。
2．高尿酸血症：痛风者慎用。
3．代谢性变化：与剂量有关，可致高血糖、高脂
血症，长期应用可诱发动脉硬化、冠心病。
4．过敏反应：可见皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、
血小板减少、坏死性胰腺炎等。肾功能不良、无尿 和磺胺类过敏者禁用本类药物。
第18章 利尿药
定义：利尿药（diuretics）是作用于肾脏，增 加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。 按效能分类： 呋塞米 高效利尿药 依他尼酸 布美他尼 中效利尿药 噻嗪类 氯噻酮 螺内酯 保钾利尿药 氨苯蝶啶 低效利尿药 阿米洛利 碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。
思考与讨论
1、利尿药的分类、代表药、作用部位及 机制、主要的临床应用？ 2、各类利尿药对血钾有何影响？ 3、高效利尿药的主要不良反应？
第一节 利尿药作用的生理学和 药理学基础
肾 脏 解 剖 图
肾小球滤过
肾脏泌尿生理及利尿药作用部位
第二节 影响电解质转运的 利尿药
一、高效能利尿药
呋塞米（furosemide，呋喃苯胺酸）
依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸）
布美他尼（bumetanide） 托拉塞米（torasemide） 化学结构不同，但药理特性相似。
山梨醇
是甘露醇的同分异构体，作用与临床应用同甘露醇， 进入人体内大部分转化为糖原而失去高渗作用，故在相 同浓度和剂量时其疗效较差，但其溶解度较大，可制成 较浓溶液（25%），且价格便宜，临床也常用。
高渗葡萄糖
50% 的高渗葡萄糖也有脱水及渗透性利尿作用， 但因其可部分从血管弥散进入组织中，且易被代谢，故 作用弱而不持久。可出现颅内压回升而引起反跳，故一 般应与甘露醇交替使用，以巩固疗效。
特点：①不易从血管透入组织液中；
②易经肾小球滤过； ③不易被肾小管再吸收； ④在体内不被代谢，最终经肾排泄。
一般静脉给药后，使血浆及肾小管管腔液的渗透压 升高而产生脱水及利尿水作用
2、利尿作用
【临床作用】
1、脑水肿及青光眼：降低颅内压首选。 2、预防急性肾衰：早期给药，脱水作用可以减轻 肾间质水肿；渗透性利尿可以减少水的重吸收， 维持足够的尿量，稀释肾小管内有害物质，保 护肾小管免于坏死。
【药理作用】
1．利尿作用
作用部位：髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管近端）
作 用 机 制 ： 抑 制 Na+-Cl- 协 同 转 运 系 统 ， 减 少
NaCl 再吸收。
作用特点：
（1）作用温和而持久
（2）排出大量电解质
2.抗利尿作用
可明显减少尿崩症患者尿量及口渴症状。其机制可 能与抑制磷酸二酯酶活性有关。
++
+
++
+
~8%
螺内酯 氨苯蝶啶 阿米洛利
乙酰唑胺
+
－
+
0
~2% ~4%
竞争醛固酮受体， 远曲小管和 阻 滞 Na ＋ 通 道 ， 集合管 抑制NaCl再吸收
近曲小管 胞内H+形成
+
+
0
+++
第三节 渗透性利尿药
渗透性利尿药（osmotic diuretics）又称脱水药。
包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、甘油果糖等。
3.降压作用
是重要的一线抗高血压药物。
降压机制： 用药初期：排钠利尿，减少血容量而降压 长期应用：降低外周阻力
4.血流动力学作用
【临床应用】
1、水肿：是轻、中度水肿的首选药。
对心性水肿疗效好； 肝性水肿有效； 肾性水肿疗效取决于肾功能损伤程度。
2、高血压病：一线抗高血压药物。
3、尿崩症：肾性尿崩症和垂体性尿崩症。
5.其他
【药物相互应用】
• 避免与氨基苷类抗生素和第一、二代头孢菌素等 具有耳毒性的药物合用，两者产生协同作用，可 增加耳毒性。 • 双香豆素、华法林、水合氯醛等血浆蛋白结合率 高抗凝血药物，与其竞争血浆蛋白，增加药物的 毒性。 • 与非甾类抗炎药合用，可以干扰利尿药的作用。 • 交叉过敏、孕妇、低钾血症、肝昏迷患者禁用。
三、低效能利尿药
本类药利尿作用弱，不作为首选药。 螺内酯（安体舒通）
保钾利尿药 氨苯喋啶（三氨喋啶）
阿米洛利（氨氯吡咪） 碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺 醋甲唑胺
螺内酯（安体舒通）
人工合成的抗醛固酮药，结构与醛固酮相似。
Spironolactone
螺内酯
【药动学】
口服吸收好，生物利用度大于90%，服药后1天
甘油果糖
甘油果糖注射液是高渗制剂，通过高渗透性脱水，降 低颅内压。特点是起效较缓，持续时间较长。临床用于 脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起 的急慢性颅内压升高、脑水肿等。 对颅内出血、严重循环系统功能障碍、尿崩症、糖尿 病患者慎用。
作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔 Na＋ 通道， 减少 Na＋ 的重吸收，继而减少 K+ 的分泌，产生排 Na＋ 、 利尿、保K+的作用，非竞争性醛固酮药，对肾上腺切 除的动物仍有效。
临床应用：用于治疗各种水肿，常与排钾利尿药
合用治疗顽固性水肿。
不良反应：高血钾症。
【药物相互作用及禁忌症】
• 氨苯喋啶可减弱洋地黄的作用。 • 雌激素、肾上腺皮质激素以及促肾上腺激素能 可减弱本品的利尿作用。
【药物相互作用及禁忌症】
• 与胺碘酮和洋地黄类合用时，应慎防低血钾引 起的不良反应。
• 肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素能降低本 类药物的利尿作用，并增加低血钾的发生机会。 • 对其他类磺胺衍生物过敏者、肝昏迷者、严重 肾功能损害、顽固性低血钾症、高钙血症者禁 用。
吲达帕胺
本药是磺胺类中效利尿药，尿钠和氯排泄明显 增加，尿钾和镁的增加相对减少。吲达帕胺还可 通过刺激前列腺素PGE2和前列环素PGI2的合成 而起到利尿、扩张血管以及抑制血小板聚集作用。 降压作用强、利尿作用弱。 临床上主要用于Ⅰ、Ⅱ期高血压及多种原因所致 的轻、中度水肿。
甘露醇
【不良反应】
1、水和电解质紊乱最常见。 2、可有接触性皮炎、皮疹、急性肾衰、皮肤过敏和全身性荨 麻疹。 3、注射过快可引起一过性头痛、眩晕、畏寒和视力模糊。 4、持续大剂量应用还可引起高渗性肾病，可出现水肿、高渗 性昏迷等。
【药物相互作用及禁忌症】
1、甘露醇与卡那霉素同用，可增加对第Ⅷ对脑神经的破坏而 引起耳聋。 2、急性肾小管坏死的无尿患者、严重失水者、急性肺水肿或 严重肺淤血者、慢性心功能不全者禁用。
呋塞米
【药动学】
1、起效快，维持时间短 2、血浆蛋白结合率高达95%
3、排泄
通过近曲小管有机酸转运机制分泌或肾 小球滤过，以原形从尿中排出。约1/3经胆 汁排泄，反复给药不易在体内蓄积。 4、药物消除半衰期受肾功能影响。
【药理作用】
1、利尿作用
作用特点： （1）利尿作用强大、迅速、短暂 （2）尿中电解质排泄增多 （3）利尿强度与剂量有关，但有效量个体差异大 作用部位：髓袢升支粗段的皮质部和髓质部 作用机制 ： 特异性地与 Cl- 竞争 Na+-K+-2Cl- 共同转运 系统的 Cl- 结合部位，抑制 NaCl 再吸收而发挥强大的 利尿作用。
•与吲哚美辛合用可引起急性肾功能衰竭。
• 严重肝、肾功能不全者、高血钾症者禁用。
常用利尿药对电解质排泄及排钠力的比较
药物 尿电解质的排泄
Na+ K+ Cl－ HCO－3
排钠力
作用部位
作用机制
呋塞米 依他尼酸 +++ 布美他尼 噻嗪类 氯酞酮
+
++++
0
~23%
髓袢升枝粗 抑 制 Na+-K+-2Cl段的皮质部 共同转运系统 和髓质部 髓袢升枝粗 段的皮质部 抑 制 Na+-Cl- 共 同 （远曲小管 转运系统 开始部位）
1.水与电解质紊乱
2.耳毒性 3.高尿酸血症 4.胃肠道反应
常为过度利尿所引起，表现为 低血容量、低血钾、低血钠、 低镁、低氯碱血症等。
剂量依赖性。表现为眩晕、耳 鸣、听力减退或暂时性耳聋。 布美他尼的耳毒性小。 近曲小管重吸收增加；与尿酸 竞争排泄机制 恶心、呕吐、上腹部不适，大 剂量时尚可出现胃肠出血。 偶见过敏反应如皮疹、剥脱性皮炎、 急性间质性肾炎、渗透性肾病．久 用引起血脂和血糖升高．