儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。
病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。
个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。
家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。
辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。
初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。
治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。
注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。
出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。
医生签名，日期，年月日。
以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。
儿科住院大病历
儿科住院大病历
《儿科住院大病历》
小明，男，5岁，因咳嗽、发热、气促入院。
入院查体：患儿表情呆滞，全身皮肤苍白，气促；双肺呼吸音粗，有干湿啰音；心率160次/分，心音有肺动脉瓣区喷射性杂音。
实验室检查：
白细胞计数18 x10^9/L，中性粒细胞占90%，C-反应蛋白117mg/L。
X线胸片示：肺门影增大，两侧肺野模糊，双下叶见大片磨玻璃状密度影。
心电图示：窦性心律，心率155次/分。
心超示：肺动脉高压，右室肥大。
血气分析：pH7.31, PaCO2 50mmHg, PaO2 55mmHg。
根据患儿病情，初步诊断为婴幼儿呼吸窘迫综合征（ARDS）。
经抢救后，患儿病情稳定。
治
疗方案：氧疗，支持疗法，抗感染治疗。
患儿予吸入含氧气氛下通气，持续高浓度氧治疗；抗感染、保护肺功能等对症治疗。
同时配合家属进行心理疏导，积极配合治疗。
患儿经抢救，治疗后，病情好转。
出院时，气促消失，呼吸频率正常，心率稳定，C反应蛋白
下降至正常水平。
复查胸片示：两侧肺野逐渐清晰，肺门影恢复，双下叶磨玻璃状密度影明显减少。
患儿出院，家属给予充分的康复指导，并要求定期复查。
以上病历经我科医生及时、准确的处理，得到了良好的疗效。
但此次病例提示：本院各级医务人员应加强呼吸系统疾病的学习，提高诊疗水平；加强家庭康复指导；加强患儿的心理护理，积极配合家属加强康复指导。
儿科体格检查病历书写范文
儿科体格检查病历书写范文儿科体格检查病历书写应当详细、准确，涵盖儿童的生长发育、器官功能以及其他相关信息。
以下是一个儿科体格检查病历书写的简单范例，具体内容可能根据患者病情和医生实际观察而有所不同：就诊日期：[日期]患儿姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主诉：[主诉内容]一、现病史：患儿[姓名]，[年龄]岁，主要症状为[主诉内容]。
症状发生于[症状出现时间]，病程[病程时长]。
伴随症状包括[伴随症状]。
二、既往史：1.出生史：•足月/早产：[足月/早产]•体重：[出生体重]•分娩方式：[分娩方式]2.生长发育史：•头围、身高、体重等生长参数：[生长参数]3.喂养史：•母乳/奶粉：[母乳/奶粉]•吃奶情况：[吃奶情况]三、家族史：患儿家族中是否有类似症状或相关疾病，有无遗传史等。
四、体格检查：1.一般状况：•神志：[神志状态]•精神状态：[精神状态]•吸气/呼气：[呼吸状态]2.生命体征：•体温：[体温]•心率：[心率]•呼吸频率：[呼吸频率]•血压：[血压]3.头颅：•头围：[头围]•颅缝状态：[颅缝状态]•头皮：[头皮检查]4.眼部：•眼球运动：[眼球运动状态]•瞳孔：[瞳孔状态]5.耳鼻喉：•外耳：[外耳检查]•鼻孔通畅：[鼻孔通畅情况]•咽喉：[咽喉检查]6.口腔：•牙齿：[牙齿状态]•口腔黏膜：[口腔黏膜状态]7.心肺听诊：•心音：[心音状态]•肺音：[肺音状态]8.腹部：•腹部包块：[腹部包块情况]•腹部压痛：[腹部压痛情况]9.四肢：•活动度：[四肢活动度]•关节：[关节状态]五、实验室检查：患儿进行了[实验室检查项目]，结果如下：[实验室检查结果]。
六、诊断与治疗建议：根据患儿的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为[初步诊断]。
建议[治疗建议]，并计划随访。
七、注意事项：[需要注意的事项，如用药、饮食、活动等建议]以上为儿科体格检查病历书写的一个简单范例，实际书写应根据患者的具体情况进行调整和完善。
儿科住院病历书写模板范文
儿科住院病历书写模板范文孩子的住院病历书写模板范文如下：
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写孩子姓名] 年龄：[填写孩子年龄] 岁性别：[填写孩子性别]
入院日期：[填写入院日期] 出院日期：[填写出院日期]
主诉：
[填写主诉，即孩子此次入院的主要症状，如发热、咳嗽、呕吐等]
病史：
[填写孩子的病史，包括以往疾病史、过敏史、手术史等]
体格检查：
[填写孩子的体格检查结果，包括体温、心率、呼吸等指标，检查到的异常情况应详细描述]
实验室检查：
[填写孩子进行的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、血生化等]
影像学检查：
[填写孩子进行的影像学检查项目及结果，如X光、B超等]
诊断：
[填写医生给出的孩子的诊断，尽可能详细描述病情]
治疗：
[填写孩子在住院期间接受的治疗措施，包括用药情况、手术及其他治疗操作]病程记录：
[按照日期记录孩子在住院期间的病情变化，包括体温、症状、生命体征等]出院小结：
[对孩子的病情进行总结，包括治疗效果、建议及注意事项]
以上是对孩子住院期间病历的简要描述，希望对您有所帮助。
请注意，本文仅为模板范文，具体病情还需根据医生的诊断和治疗方案进行具体填写。
如有任何疑问，请及时与医生沟通。
祝您的孩子早日康复！。
儿科病历书写模板范文
儿科病历书写模板范文儿科病历书写模板范文一、病人基本信息：姓名：张某某性别：男年龄：5岁家庭住址：XX市XX省XX区XX街道XX号就诊日期：2020年6月1日二、主诉：患儿家长反映，患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食。
三、现病史：患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食，温度最高可达39.3℃。
入院后，患儿持续发热，系病毒性感染，以观察治疗为主，抗病毒治疗，支持治疗。
四、既往史：患儿无重要病史，无过敏史，无手术史。
五、个人及家族史：患儿家族无重大病史。
六、体格检查：患儿体格检查：发热，脉搏120次/分，血压90/50mmHg，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大，肝脾触痛。
七、实验室检查：血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.25，血小板300×109/L。
八、诊断：病毒性感染，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大。
九、治疗：1.抗病毒治疗：抗病毒药物，如格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.支持治疗：维生素B1口服治疗，100mg,bid,po。
3.观察治疗：注意观察患儿的发热情况，每日体温监测，每天体温曲线。
十、医嘱：1.抗病毒：格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.维生素B1：100mg,bid,po。
3.持续监测体温，并根据检查结果调整治疗方案。
4.及时复诊，并加强儿童预防接种。
十一、随访：患儿随访后，症状逐渐好转，出现了体温正常，食欲增加，精神状态改善，抗病毒药物及维生素B1治疗继续，随访情况良好。
标准完整儿科病历范文
标准完整儿科病历范文
《标准完整儿科病历范文》
主诉：患儿为男性，6岁。
主诉发热伴头痛、咳嗽3天。
个人史：患儿平时体健，无过敏史。
家族史：无传染病史。
生活史：家庭生活和饮食习惯正常。
既往史：曾患过感冒，无手术史。
体格检查：患儿面色潮红，体温38.5℃，咽部轻度充血，气管无啰音，肺部听诊无干罗音。
心率100次/分，心音有力，未
闻及杂音。
腹部平软，无压痛反跳痛。
初步诊断：患儿感冒咳嗽，证实发热，需详细诊治，自然观察。
处理方案：1、对症治疗：根据患儿体温和症状，对发热、头
痛和咳嗽进行对症治疗。
2、注意休息：患儿需要充分休息，
不宜过度活动。
3、清淡饮食：多喝温水和吃清淡食物。
随访：复查患儿体温，观察症状变化，指导家长注意患儿的休息和饮食。
医生签名：审核：日期：。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名：小明性别：男年龄：6岁主诉：发热、咳嗽、咳痰3天现病史：患儿3天前出现发热，伴有咳嗽、咳痰，体温最高达39.5℃，伴有食欲不振、精神萎靡、活动减少，家长予以退热药物治疗，但症状未见明显好转。
未就诊于其他医疗机构。
既往史：否认药物过敏史，否认慢性病史。
个人史：否认接触传染病史，否认外伤史。
家族史：否认遗传病史。
体格检查：一般情况：患儿神志欠佳，表情淡漠，精神状态差，食欲不振，肢体乏力，步态不稳。
体温：38.8℃呼吸系统：呼吸频率25次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的干啰音，咳嗽频繁，咳痰量较多，痰为黄色粘稠痰。
心血管系统：心率100次/分，心律齐，未闻及明显杂音。
其他系统：未见明显异常。
初步诊断：小儿肺炎处理意见：1. 综合分析患儿的临床表现及体格检查结果，考虑为小儿肺炎，需进一步明确病原学诊断。
2. 给予抗生素治疗，建议住院观察。
3. 对症支持治疗，包括退热、止咳、祛痰等。
4. 加强营养，多饮水，保持充足休息。
5. 家长需密切观察患儿病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，及时就医。
6. 患儿出院后需定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
以上为小明患儿的病历记录，根据患儿的临床表现及体格检查结果，初步诊断为小儿肺炎。
对于这种情况，我们建议患儿住院观察，并给予抗生素治疗，同时进行对症支持治疗，如退热、止咳、祛痰等。
同时，患儿的家长也需要密切观察患儿的病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，要及时就医。
出院后，患儿还需要定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
希望患儿早日康复。
儿科大病历书写
儿科大病历书写姓名：___，性别：男，年龄：1岁，住址：XX市XX区XX路XX号，入院日期：XX年XX月XX日XX时XX分。
患儿主诉呕吐3天，腹泻2天。
患儿3天前在家中无明显诱因下出现呕吐，10余次每天，程度重，量较多，呕吐物初为胃内容物，后黄色水样物，无咖啡样呕吐物，无喷射性呕吐，无嗜睡，无发热，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腹泻便秘，无四肢抽搐，无水肿。
曾于当地医院就诊，诊断为“肠胃炎”，予输液治疗后症状好转，患儿呕吐停止。
2天前患儿出现腹泻现象，程度较重，7-8次/天，量不多，排泄物为黄色水样便，无异味，无黏液、血丝等，小便量减少，无发热，无呕吐，无咳嗽咳痰，无四肢抽搐，未就医，自服“头孢克圬颗粒，一天两次，一次半包”，“蒙脱石散，一天三次，一次1/3包”，效果不佳，症状持续存在，为求进一步诊治，于我院门诊就诊，门诊拟“急性肠胃炎”收住入院。
起病以来，患儿神志清，精神状态不佳，食欲食量欠佳，睡眠情况不佳，大小便如上述，体重无明显变化。
既往史：既往体健。
否认“肝炎”“结核”、“疟疾”病史。
否认“高血压”、“糖尿病”史。
否认心脑血管、肝、肺、肾、内分泌系统重大疾病史。
否认手术、外伤、输血史。
否认食物、药物过敏史。
个人史：母妊娠史：母孕期间体健，否认感染、药物、放射接触史。
出生史：G1P1，足月顺产，4kg，否认产伤、窒息史。
喂养史：生后母乳喂养10月，渐添加辅食，否认挑食、偏食史。
生长发育史：生后3月抬头，6月会坐，9月余会站，先会行走、会叫爸妈，生长发育同正常同龄儿。
预防接种史：按当地计划已接种“乙肝、脊髓灰质炎、白百破，卡介苗，麻疹”等疫苗。
家族史：父亲母亲非近亲结婚，均健在，独子，否认家族性遗传病、神经病、精神病、传染病或类似的病史。
体格检查：体温36.7℃，脉搏110次/分，呼吸27次/分，血压92/55mmHg。
一般情况：意识清楚，自主体位，急性面容，体重10kg，身高75cm，查体合作。
儿科完整病历书写模板范文
儿科完整病历书写模板范文儿科完整病历书写模板范文：就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科别：儿科姓名：张三性别：男年龄：3岁体重：15kg主诉：发热、咳嗽、流涕现病史：患儿在2天前开始出现发热、咳嗽和流涕症状，父母发现患儿体温升高，伴有频繁干咳和流清涕，没有食欲，夜间睡眠质量差。
患儿精神不佳，无畏光、畏声现象。
既往史：无特殊疾病史，无手术史。
患儿平时生长发育正常。
个人史：患儿无药物过敏史，无接触传染病史。
家族史：父母及近亲无遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患儿精神欠佳，表现为乏力状态，但尚能与周围环境接触。
神经系统：患儿神志清楚，颅内未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，淋巴细胞计数占比28.7% 尿常规：未见明显异常胸部X线片：肺野增密病毒学检查：咽拭子送病毒学检查，结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性初步诊断：上呼吸道感染（轻度）合并RSV感染治疗方案：1. 对症治疗：给予退热药物降低体温，口服水分补充液维持水分平衡。
2. 抗病毒治疗：口服抗病毒药物阻断病毒复制。
3. 支持治疗：提供充足休息、饮食，注意营养摄入，保持室内空气流通。
4. 注意传染防控：患儿需隔离休息，注意个人卫生，避免与他人过度接触。
随访计划：1. 家长将在家中协助监测患儿体温变化，如体温持续升高或出现其他不适症状，请及时就诊。
2. 患儿需定期复查体温、咳嗽、流涕症状，如症状有改善，请持续按照医生建议治疗。
备注：患儿父母请注意提供良好的室内通风以及营养均衡的饮食，避免刺激性食物，多饮水。
如有不适，请随时就诊。
”。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文
大多数家长知道如何书写一份基本的儿科门诊病历，但是如果能够掌握病历书写的一些基本技巧和规范，不仅能够提高病历的质量，还能够让医生更好地对患者的病情进行了解和判断。
以下是一份典型的儿科门诊病历书写范文，供大家参考：
病历编号：
姓名：张三性别：男年龄：6岁
病史摘要：
1. 主诉：发热2天，咳嗽、流涕1天。
2. 现病史：患儿出现发热、咳嗽、流涕等呼吸道感染症状，有轻度乏力，食欲减退，未见呕吐、腹泻等消化道症状。
3. 既往史：无特殊情况，未患过重病。
体格检查：
一般状况：面色潮红，神志清醒，呼吸较急促，声音沙哑。
体温：38.0℃，脉搏：102次/分，心率：112次/分，血压：
100/70mmHg。
头部：头颅圆形，颈软，无淋巴结肿大。
胸部：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
辅助检查：
血常规：白细胞计数14.5×10^9 / L，中性粒细胞为87.2%。
初步诊断：急性呼吸道感染。
治疗建议：
1. 给予中药退热，如银翘解毒颗粒等。
2. 咳嗽、流涕症状较重，建议口服小儿氨酚黄那敏颗粒。
3. 观察患者病情变化，如有恶化或不适，及时到医院复诊。
本病历由儿科医师张XX书写，仅供医学教育参考，严禁擅自乱用。
儿科大病历报告模板
儿科大病历报告模板患者信息患者姓名性别年龄出生日期住院日期医生姓名主诉患儿经常呕吐，并伴有腹泻和发热。
现病史患儿，男性，3个月大，出生体重为3.8公斤，正常分娩，母婴均未出现异常。
最近1周前开始出现频繁呕吐，每天呕吐次数在10次以上，同时有腹泻，每天拉稀6次以上，粪便呈绿色稀糊状，伴有发热。
家长对患儿口服过奥美拉唑颗粒和对乙酰氨基酚颗粒治疗，但症状未见明显好转。
家长带患儿到本院就诊。
既往史无过敏史，无手术史，无长期用药史。
个人史现为全母乳喂养，喂养次数约为4-5次/天，便次约为2次/天。
家族史无家族遗传疾病史。
体格检查•体温：38.9℃•心率：160次/分•呼吸率：60次/分•血压：90/60mmHg•头部：无肿物，颅缝未闭，头围为40cm•心肺：心脏听诊无异常，双肺呼吸音粗。
•腹部：腹壁柔软无压痛，未触及质地硬实的包块，肝大约2指，在脐下可触及。
•神经系统：无明显异常。
实验室检查检查项目检查结果血常规白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞占比90.1%CRP ≥50mg/L血钠129mmol/L血钾 3.2mmol/L尿液常规尿常规未见异常血气pH 7.30，CO2 20.0mmHg，BE -10.5mmol/L影像学检查患儿于入院当日行腹部B超检查，结果提示胃肠道内异物病变，胃液增多。
考虑需要行胃肠内镜检查，并进行吸引和冲洗。
同时，需要维持补液、纠正电解质紊乱和消化道分泌。
诊断1.胃肠道内异物梗阻2.肠道感染治疗及预后患儿经过积极治疗，胃肠镜检查发现塑料袋侵入肠道，成功行取出，术后恢复良好。
出院前抽血、尿液常规等复查无明显异常。
预计出院后继续高度警惕，并根据医生要求进行后续治疗和复查。
预后良好。
注意事项•治疗期间严格掌握儿童用药和剂量。
•家长要随时观察患儿的身体状况，观察小孩的排便次数和颜色，并及时向医生报告。
•出院后需根据医嘱持续进行治疗和复查，避免病情复发。
以上为儿科大病历报告模板，希望能对医护人员们提供一些参考。
儿科完整病历
儿科完整病历患者信息- 姓名： [患者姓名]- 性别： [患者性别]- 年龄： [患者年龄]主述患者于 [日期] 就诊，主诉 [患者主诉的症状]。
症状表现为 [症状的详细描述]。
无明显外伤或事故史。
现病史[患者病程的详细描述]。
曾服用过 [患者曾服用过的药物]，但未见明显好转。
既往史- [患者既往病史]- [患者手术史]- [患者过敏史]家族史- [患者家族成员是否有类似疾病史] 体格检查- 体温： [患者体温]- 呼吸频率： [患者呼吸频率]- 心率： [患者心率]- 血压： [患者血压]- 身高： [患者身高]- 体重： [患者体重]- 一般状况： [患者一般状况的描述] - 皮肤： [患者皮肤状况的描述]- 头部： [患者头部检查的结果]- 眼部： [患者眼部检查的结果]- 鼻咽喉： [患者鼻咽喉检查的结果]- 胸部： [患者胸部检查的结果]- 心脏： [患者心脏检查的结果]- 肺部： [患者肺部检查的结果]- 腹部： [患者腹部检查的结果]- 四肢： [患者四肢检查的结果]- 神经系统： [患者神经系统检查的结果]辅助检查- [患者辅助检查的项目和结果]诊断根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为 [初步诊断]。
治疗方案根据患者的诊断，制定以下治疗方案：- [治疗方案1]- [治疗方案2]- [治疗方案3]注意事项- [患者需要注意的事项]随访计划- [患者的随访计划]以上为儿科完整病历的内容。
根据患者具体情况，可以酌情添加或修改相应的内容。
儿科病历报告模板范文
儿科病历报告模板范文
患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•住院号：
•入院日期：
•出院日期：
主诉
患者家长反映孩子出现XXXX症状，于XX日入院治疗。
病史
患者于XXXX年XX月XX日出生，运动、语言等方面与同龄儿童相比一直较为落后。
XXXX年X月X日开始出现XXXX症状，家长带患者到当地的XX医院进行治疗。
经过治疗后症状减轻，但未完全消失。
XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX症状，症状加重，家长带患者到本医院治疗。
检查
体格检查
患者无意识障碍，面色稍显苍白，心率XXX次/分钟，呼吸平稳，血压
XX/XXmmHg。
神经系统检查发现患者XXXX。
实验室检查
•血常规：
•生化指标：
影像学检查
•头颅CT：
•颅脑MR：
诊断
经过检查，患者确诊为XXXX病，同时合并XXX。
治疗
药物治疗
患者住院期间，使用XXXX药物治疗，经过XXX时间，患者症状得到明显改善，并无不良反应。
支持治疗
患者在住院期间，及时治疗症状，维持水电解质平衡，保持呼吸道通畅等。
出院指导
患者治疗好转，XX日出院。
出院前，医生向患者家长进行健康知识宣教，提
醒注意事项，建议定期随访和复查。
总结
患者XXXX病，经过全面治疗后，症状得到明显改善，健康状况逐渐恢复。
患
者家长应注意合理膳食、良好休息、定期复查等，以维护患者健康。
儿科标准大病历书写模板
姓名: [患儿姓名]性别: [患儿性别]年龄: [患儿年龄]民族: [患儿民族]家庭住址: [患儿家庭住址]就诊/入院日期: [就诊/入院时间]病案号: [病案号码]主治医生: [主治医生]主诉[主诉内容，例如：发热3天伴咳嗽1天]现病史[详述患儿现病史，包括病程、病情演变、进行性加重的症状和体征、既往诊断和治疗经过等; 如有X线、CT、MRI、实验室检查结果应及时更新。
]既往史[既往疾病史、手术史、过敏史、家族病史及生活习惯]体格检查[描述患儿全身各个器官系统的检查发现，如：]T: [体温] P: [脉搏] R: [呼吸] BP: [血压] 形态: [正常/异常]神志: [清楚/昏迷] 皮肤: [皮肤情况] 淋巴结: [肿大/正常] 眼: [正常/异常] 耳鼻喉: [正常/异常]颈部: [正常/异常] 胸部: [正常/异常] 心脏: [正常/异常] 肺: [正常/异常]腹部: [正常/异常] 肝脾: [肿大/正常] 肾: [正常/异常]生殖系统: [正常/异常] 肛门: [正常/异常]四肢与关节: [正常/异常] 反射: [正常/异常]神经系统: [正常/异常]辅助检查[如有实验室检查、影像学检查等，列出最新的检查结果。
]诊断[根据患儿的现病史、体格检查和辅助检查结果，列出明确的诊断，可包括主要诊断、并发症、合并症等。
][针对患儿的诊断结果，提出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗或相关治疗措施。
]病程记录[记录患儿入院后的病情变化和各种治疗措施]出院小结[针对患儿的入院诊断、病程、治疗及预后，提出出院小结。
]说明：此模板仅作为参考，实际使用时需要根据患儿具体情况调整。
儿科门诊病历书写
目的要求】一、掌握儿科门诊病历书写。
二、掌握门诊处方规则。
三、熟悉儿科常用药物及其剂量。
【地点】儿科示教室，儿科门诊。
【学时数】3学时【教具】听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、xx、压舌板、棉签等。
【实习内容及方法】一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。
一)遵守门诊工作制度。
爱护公物，保持整洁。
二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。
三)尊敬老师，服从安排。
四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。
五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。
六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。
二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物xxxx、日期等)。
二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病xx等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。
三)既往xx、个人xx(包括生产xx、喂养xx、发育xx、免疫xx、生活xx)、家族xx要求简单记录与本次发病有关的病xx四)xx记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。
六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。
七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。
八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。
儿科门诊病历示范一：年10月10日8Am，儿科，男，4岁咳嗽4天患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。
曾服“止咳糖浆”效果不佳。
起病来二便如常，食欲未减，精神好。
患儿既往体健，家族中无结核病患者。
无药物过敏史。
体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。
咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。
心音有力，未闻及杂音。
腹平软，肝脾未扪及。
诊断：急性支气管炎处理：青霉素注射液80万u×6支用法：80万肌注每日二次(皮试)复方阿斯匹林片0.1×6用法：0.15 发热高于39℃时口服。
新儿科完整病历书写范文(优选十八篇)
儿科完整病历书写范文(优选十八篇)5儿科完整病历书写范文(篇一)为落实医疗核心制度，确保进步我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想熟悉，延续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。
每个月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。
使我科每一个工作岗位都能努力工作，以进步医疗技术水平，增进科室延续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%2、均匀住院日≤14天3、进院三日确诊率≥90%4、进出院诊断符合率≥95%5、住院危重病人抢救成功率≥85%6、三基考核合格率=100%(75/100分)10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)11、甲级病案率≥90%，无丙级病历12、医疗装备，仪器完好率≥100%13、急救仪器，药物完好率=100%14、抗菌素使用范围儿科完整病历书写范文(篇二)时光流逝，转眼间我在成长中又渡过一年。
回首这走过的一年，很荣幸能与各位同事共同进步，我也在大家的身上学到不少的知识。
一年以来我心中的感受便是要做一名合格的儿科主治医师越来越难，要做一名优秀的儿科主治医师则是难上加难。
我认为：一名好的儿科主治医师不仅要为人谦和正直，对事业认真兢兢业业。
而且在思想政治上、业务能力上更要专研。
我，作为一名只学过一年汉语的中年儿科主治医师，需要学习的东西还很多很多。
先将这一年的工作总结如下。
一、取得成就本人同往年一样，在院纪院规所容许的框架内，在本人工作职责所规定的范围之中，不顾自身健康状况欠佳的实情，加班加点、尽心尽力、呕心沥血地工作。
不论什么时候都能遵守劳动纪律，按时上下班。
能坚持一日两次查房。
认真带教下级医师和书写电子病历。
坚持值夜班、积极诊治和抢救夜班期间来的患儿。
积极参加科室内危重患儿的抢救、产科及其它科室的会诊和科内的各类疑难病列讨论。
儿科内科病历书写范文(实用3篇)
儿科内科病历书写范文(实用3篇)在这一年里，我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成自己的本职工作，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。
认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。
我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。
遵守本科室的规章制度，牢记三基（基础理论、基本知识和基本技能）三严（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）。
并经常虚心向老护士请教，认真锻炼和提高临床业务水平，特别是小儿头皮针穿刺的水平，危重患儿的抢救护理，各种抢救设备的应用，患儿病情变化的及时观察发现等等，都有了显著的提高。
综合科是一个很复杂的科室，也比较难干，责任巨大，其中的儿科的孩子是祖国的花朵，是我们的未来，他们不会用语言表达疾病的临床表现（甚至不会说话），儿科所以又叫“哑科”，这就需要儿科医护人员要有全面的医学知识和丰富临床经验去判断，这是其他成人内科难以相比的，儿科在用药方面更是要“斤斤计较”，少一分则影响疗效，多一份则产生毒副反应。
对护士的加药、注射都是一个很大的考验，只有付出百分之二百的认真和努力，才能把工作做好。
1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。
对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。
2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。
对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。
认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。
我在市一医院的儿科见习期间，分为两个阶段，前两周在普通儿科，后两周在新生儿科，不管在哪，总有不少的收获和感动。
医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
1、门诊病历书写要求：(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文以下是为您生成的一篇关于儿科门诊病历书写范文的文章，希望能符合您的需求：---#在儿科门诊，每一份病历都是一个孩子健康的故事。
它不仅是医疗记录，更是医生与疾病战斗的“作战计划”。
今天，我就来给您详细说一说儿科门诊病历到底该怎么写。
咱们先从最基本的信息说起。
孩子的姓名、性别、年龄，这可不能错。
就说有一次，一个家长慌慌张张地跑来，把孩子名字说错了，这可给咱们的工作添了不少麻烦。
所以啊，这些基础信息一定要准确无误。
接下来是主诉。
这可是病历的关键部分。
比如说，“孩子发烧3 天，咳嗽 2 天”，简单明了，把孩子最主要的问题说清楚。
这就像给医生指了一条路，让医生能快速抓住重点。
然后是现病史。
这部分可得详细喽！比如孩子啥时候开始不舒服的，体温最高多少度，咳嗽有没有痰，痰是什么颜色的，吃饭、睡觉怎么样，大小便正不正常等等。
我记得有个小朋友，来的时候小脸通红，妈妈着急地说：“医生啊，我家宝贝昨天晚上突然就发烧了，一开始 38 度，我给他物理降温，可没管用。
今天早上一量，都 39 度了！这孩子一直哭闹，饭也不吃，觉也睡不好。
”这妈妈说得详细吧？这样医生就能更全面地了解孩子的情况。
再说说既往史。
孩子以前得过什么病，有没有过敏史，都要写清楚。
有一次，一个孩子因为咳嗽来就诊，医生开了药，结果孩子吃了过敏，身上起了好多疹子。
后来一问，才知道孩子对其中一种成分过敏，可之前家长没说。
所以啊，这既往史可重要着呢！个人史也不能忽略。
孩子是顺产还是剖宫产，出生时体重多少，有没有按时打疫苗，这些都可能和孩子现在的健康状况有关系。
家族史也得留意。
家里有没有人有遗传病，爸爸妈妈、爷爷奶奶的健康情况，都可能影响孩子。
体格检查这一块，那更是要仔细。
先看看孩子的精神状态，是活泼还是萎靡。
量量体温、脉搏、呼吸，听听心肺，摸摸肚子。
有个小宝贝，医生一摸肚子就哭，后来发现是肚子胀气得厉害。
辅助检查也很关键。
血常规、尿常规、胸片等等，结果怎么样，都要清楚地记录在病历上。
儿科病历模板范本
儿科病历模板范本
姓名：患者姓名性别：年龄：岁
住址：
电话：
门诊号：
就诊日期：天月年
初诊/复诊：
主诉：
现病史：
患者于x年x月x日起开始出现x症状，逐渐加重，未经治疗或自行购买药物治疗后效果不佳，于x年x月x日前往本医院门诊就诊。
详细描述病情的严重程度、持续时间以及对日常生活的影响。
既往史：
1. 个人史：无特殊情况。
2. 家族史：无特殊情况。
3. 过敏史：无特殊情况。
体格检查：
详细记录患者的身体状况，包括身高、体重、体温、血压等。
辅助检查：
根据患者病情的需要，列出各类辅助检查的结果，包括血液检查、影像学检查等。
初步诊断：
根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，做出初步诊断，如
感冒、发热、咳嗽等。
治疗计划：
对患者的治疗进行规划，包括药物治疗、物理疗法等。
对于治疗
方案的详细说明，包括剂量、用法、疗程等。
用药指导：
对患者的用药进行指导，包括药品的名称、用法、注意事项等。
随访计划：
确定患者的复诊时间，并提醒患者注意事项。
诊毕医师签名：日期：天月年
以上为儿科病历模板范本，希望对您有所帮助。
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儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9：00病史记录日期 1991—12—6 9：40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38．9℃（R），脉搏140／min，呼吸38／min，血压9．4/7．4kpa（70／55mmHg），体重8．0kg，身长74cm。
，坐高42．5cm，头围45cm。
胸围44crn。
一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 2．0×2．0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部双眼窝不下陷，哭有泪。
球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。
巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊：哭时语颤两侧略增强。
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0．5cm。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5cm，无抬举感，无震颤。
叩诊：心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0．5cm处。
听诊：心率140／min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
P2＞A2。
腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。
触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。
肝下缘距右锁骨中线助缘2．5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。
质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。
股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查血常规：Hb110g/L，RBC4．0×1012／L，WBC12．0×109／L，N70％，L30％。
大便常规：黄色软便，镜检阴性。
尿常规：蛋白阴性，WBC 2~3／HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。
小结李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。
病初为阵发性干咳，2天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。
因症状加重收住院。
病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。
体检：体温39℃（R）脉搏140／min，呼吸38／min，精神差，轻度方颅，前由2．0×2．0cm，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。
呼吸稍快，语颤略显增强。
两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心率140／min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下2．5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0．5cm，质软。
WBC 12．0×109／L，N70％，L30％。
X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断（1991—12—7）1．支气管肺炎，急性2．佝偻病，活动期初步诊断1．支气管肺炎，急性2．佝偻病，活动期病历书写规范各专科病历的书写要点 1．过去史（1）与现病相同或类似的疾病。
（2）急性传染病史。
（3）药物及其他过敏史。
（4）创伤、手术史。
2．个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。
（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。
（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）3．家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。
（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。
（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。
4．体格检查（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。
（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。
舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。
医.学.全.在.线（3）胸部：胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。
心前区有无隆起，心界大小和位置（包括上界及左右缘。
心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。
心脏听诊。
（4）腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。
（5）肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。
（6）外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。
（7）四肢：有无畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）。
（8）神经系统：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。
儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—6 9：病史记录日期 1991—1—6 9：4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
月4日起发热， 38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天 1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。