血液灌流及深静脉插管同意书

血液灌流知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
诊断：
血液灌流是治疗和抢救各种急慢性中毒、重症免疫性疾病、肝衰竭、难治性高脂血症、皮肤病等疾病的重要措施。

由于医学科学技术水平的局限性，血液灌流期间可能出现各种严重的并发症：
1、体外循环可导致低血压，甚至休克，
2、失衡综合征（出现神经、精神症状，甚至昏迷），
3、电解质紊乱，氨基酸、微量元素、维生素掉失，
4、低氧血症，严重高血压，心功能恶化、心衰、心律失常，
5、抗凝剂使用中灌流器及管路凝血，或出血、休克，甚至颅内出血，危及生命，
6、灌流器过敏，引起喉头水肿、呼吸困难、过敏性休克，危及生命，
7、灌流器中活性碳、树脂微粒脱落，栓塞重要血管，引出重要脏器功能损害，
8、引起血中白细胞、血小板下降，导致严重感染、出血，
9、在与血透血滤串联可引起血源性传播疾病如乙肝、丙肝、艾兹病等交叉感染，
10、可能发生泵管破裂、针头脱落现象及其它无法预料的意外情况，
上述血液灌流的相关风险及可能出现的并发症严重时可危及生命，如出现这些并发症，我们会给予积极抢救，请家属理解并积极配合治疗。

若同意进行上述置管操作及灌流治疗在第一次血液灌流前签字后生效，在此之后进行的所有血液灌流治疗均视为同意该协定，不再另行签字。

本人郑重授权：医师在为我实施血液灌流治疗过程中，如出现本同意书未预先告知的术前无法预料的特殊情况，为抢救我的生命或为了我的根本利益，医师可以根据具体情况和抢救治疗原则，实施相应的医疗措施，出现下列情况时，医师所实施的治疗措施，须经我的近亲属或委托人签字同意后才能进行。

下列情况：1、病人为完全行为能力时，由病人本人签字，2、病人为无完全行为能力人或受限时，由其监护人签字。

3、病人处于昏迷或麻醉状态时，由病人的近亲属或授权的代理人签字。

告知医生：病人本人签字：
病人近亲属或授权代理人签字：年月日。