卡介苗引起的预防接种异常反应诊断和处理.ppt

卡介苗引起的预防接种异常反应诊断和处理2017年5月28日内容一．卡介苗简介二．卡介苗的接种三．接种后一般反应四．接种后强烈反应五．接种后异常反应六．常见接种事故及处理•卡介苗（Bacillus Calmette-Guérin vaccine; BCG）是一种经过人工培养的无毒牛型结核杆菌（卡介菌）悬液制成的减毒活疫苗•1921年法国卡迈尔和介兰两位医生研制成功•接种目的：用人工方法使未受结核感染的机体产生一次轻微的没有危险的原发感染→机体产生特异性免疫力•预防和控制结核病的有效预防制剂之一，尤对结核性脑膜炎、粟粒性结核•山东省1950年开始应用，1982年国家纳入儿童计划免疫•新生儿出生即接种，1999年取消复种•接种后阳转率可达90%以上，平均反应直径11mm±，保护力50%•有效卡介苗接种作用和效果可表现为：–降低儿童死亡率–减少发病，降低患病率和感染率–减轻疾病过程：接种后，即使患病，病变过程也较轻•接种一般不引起严重反应，仅个别引起局部溃疡和淋巴结肿大、化脓，罕见卡介苗骨髓炎、全身播散等严重异常反应二、卡介苗的接种•皮内接种法•注射部位为上臂三角肌外下缘皮内。

•接种对象：新生儿出生后接种1次。

•剂量：每人次0.1ml,含卡介菌0.05mg 。

•一般反应：BCG的安全性良好，如疫苗质量合格，接种操作规范，极少发生异常反应，正确的BCG皮内接种几乎都会产生轻微的局部反应( 90%～95%)–发生原因：BCG接种是一次轻度的人工感染，因此可出现由卡介菌毒力生物学活性所引起的相应反应–临床表现：•非特异性反应：接种后2~3天内接种处皮肤略有红肿，可隆起一凸痕，很快消失•特异性反应：接种后2~3周出现，局部红肿、丘疹状浸润硬块，平均直径10mm左右，逐渐软化称白色脓疱，可自行破溃，直径3~5mm，8~12周后大部分愈合，结痂脱落后在局部形成一个稍凹陷的瘢痕（卡疤），整个过程持续2~3个月•一般无全身反应，少数人在接种后1~3个月内接种侧腋下淋巴结（少数在锁骨上或对侧腋下淋巴结）可出现轻微肿大，但不超过10mm，有时出现破溃化脓•局部反应形成机制–卡介苗正常剂量接种人体后：在局部繁殖，4周左右接种部位发生丘疹状红肿，结核病样组织反应（局部反应）平均直径10mm左右；随后逐渐化脓形成白色脓疱（干酪样变），破溃后脓汁排出，形成溃疡后结痂，约2个月左右脱痂，愈后可留圆形瘢痕（卡疤），直径3～5mm•局部反应治疗–一般不需处理，注意局部清洁，防止继发感染–脓疱或浅表溃疡可涂1%龙胆紫促进干燥结痂–继发感染者：创面撒布消炎药粉，不要自行排脓或揭痂四、卡介苗接种后的强烈反应（1）1.强烈反应：局部脓肿或长期不愈（＞12周）：接种后脓疱和溃疡直径超过10mm，愈合时间超过12周称为BCG加重反应或强烈反应。

–发生原因：•疫苗活力：冻干BCG活菌数应在100万/mg以上，太高可引起淋巴结肿大•注射剂量：疫苗稀释后静置时菌体下沉，使用前未充分摇匀或未摇散的颗粒注入体内，均会出现加重反应或强烈反应•注射技术：皮内注射过深、注入皮下或肌内•接种部位：接种于三角肌上面容易形成凸起的瘢痕；三角肌外侧下缘，反应轻微•继发感染：注射器、针头消毒不严，炎症阶段洗澡，接种局部用手搔抓•个体因素：免疫状态和年龄。

结核菌素试验强阳性者、年龄越小者，反应越重–临床表现：局部脓肿直径超过10mm，愈合时间超过12周；或接种处形成直径达10mm以上的较深溃疡–治疗：•水疱或脓疱：小水疱或小脓疱用1%龙胆紫涂抹；大水疱或大脓疱，先用灭菌注射器抽取渗出液后再涂抹1%龙胆紫，必要时5%~10%硼酸软膏涂敷•溃疡或结痂：异烟肼粉或利福平粉剂涂撒于溃疡面，无菌纱布包扎；保护好痂皮，待其自然脱落2.淋巴结强反应（强烈反应的一种）：–发生原因：与疫苗因素、接种方法、接种技术、儿童年龄有关–临床表现：•干酪型：淋巴结单纯肿大超过10mm，不与周围皮肤粘连，早期可移动，稍有硬感，病理检查有大量浸润和坏死组织•脓肿型：肿大淋巴结内含有脓液，轻压有波动感，淋巴结与周围皮肤粘连，皮肤可呈紫红色•窦道型：淋巴结破溃形成瘘道，愈合时间较长，有结缔组织增生–治疗•脓肿型：–无菌注射器抽出脓液，5%异烟肼溶液冲洗，注入链霉素10~20mg，必要时隔7~10天重复抽脓冲洗–严禁热敷（易致破溃）和切开引流（不易收口）–如淋巴结已有破溃倾向，应及时切开引流→因手术切口比自然破溃的破口整齐，引流通畅，愈合较快–淋巴结已破溃时，应作扩创，排除豆渣样坏死组织，并以凡士林纱布蘸链霉素粉或异烟肼粉或碘仿甘油引流，并用5%异烟肼软膏或20%对氨基水杨酸软膏外敷，每2~3天换药1次，直至愈合•干酪型：局部热敷，每日3~4次，10分钟/次。

早期热敷能使肿大的淋巴结自行消散。

同时口服异烟肼，直至淋巴结缩小稳定为止，一般需服药1~2个月•窦道型：20%对氨基水杨酸软膏或5%异烟肼软膏局部涂敷，1~3个月可痊愈•治疗局部溃疡或淋巴结脓疡时，肉芽组织增生会影响创面愈合，可用枯矾少许撒于创面包好，创面即成清洁的较浅溃疡，再以1%金霉素软膏外敷；也可用硝酸银棒腐蚀或剪除，在创面上撒5%异烟肼粉☼极少数人接种后会出现异常反应，如过敏反应、狼疮、瘢痕疙瘩、骨髓炎和致死性全身卡介菌播散症等，但BCG接种异常反应与许多国家的结核病流行严重程度相比是微不足道的1.过敏性皮疹：接种BCG引起过敏性皮疹的报道较少–发生原因：发生过敏性皮疹者多数有过敏史，在初种或复种时均可发生–发生机制：•BCG是一种抗原性很强的活疫苗，致敏机体可与组织中的肥大细胞和血液中的嗜碱性粒细胞上的IgE抗体结合，并引起组胺、缓激肽等活性介质释放，作用于效应器官，使毛细血管通透性增加，出现皮疹，属于I型变态反应，以斑丘疹、荨麻疹为主•少数发生过敏性紫癜，原因可能是病人对BCG或某些附加剂过敏，引起皮下或黏膜出血而致紫癜，属于II型变态反应（细胞毒性抗体反应）•大疱性表皮松懈性皮炎可能与变态反应有关：抗原附着于表皮（基底膜）细胞间蛋白质或细胞表面，导致机体特异性抗体产生和抗原抗体反应→局部组织遭受免疫损伤，基底膜细胞是损伤的靶部位，可能属于III型免疫复合物变态反应–临床表现：•有BCG接种史，有的有既往过敏史•有一定的潜伏期，初种者发生较晚；复种者常在1天内（不超过2天）发病•皮疹形态多样，可表现为麻疹样或猩红热样红斑性皮疹、荨麻疹样皮疹，也可表现为表皮的水疱；有时可伴有浅表性淋巴结肿大，有继发感染者常有发热•过敏性紫癜一般起病较急，可有发热，并出现各种皮疹，以四肢伸侧多见，对称分布。

有时伴关节痛或腹痛。

血小板计数及出凝血时间大都正常。

预后一般良好–临床表现：•大疱性表皮松懈性皮炎（Lyell）综合征：以发病急剧、病情凶险、病程短暂为特征。

发病前可有轻重不等全身症状，如烦躁、倦怠、腹泻、呕吐、腹痛、咽炎等，突然在颈部、腋下、腹股沟、外阴部伸侧皮肤等易受磨损部位出现红斑，尔后全身对称性皮疹泛发，持续疼痛和触痛。

开始为大片深红紫红斑，迅速发生大疱，皮疹于数天内变为褐色，表皮解离后可见鲜红色湿润糜烂面，持续6~7天，坏死表皮脱落，裸露干燥基底。

脱屑后10~14天可见再生表皮。

如表皮糜烂广泛，可在口腔、咽喉、消化道、支气管、尿道、眼结膜等全身所有上皮组织中见到剥落、损害。

可出现高热及严重中毒症状，肝、肾、心、眼及肾上腺可受累。

中毒性脑炎可为致死的重要原因之一–治疗•一般支持疗法，预防继发感染•抗过敏药物治疗，抗阻胺类药。

如病情严重、皮疹广泛，可在抗过敏治疗基础上，配合应用肾上腺皮质激素类药物静滴•局部治疗，可选用3%硼酸溶液、1%硫酸镁溶液或0.1%明矾溶液冷热敷•出血性紫癜除用抗组胺药物外，可应用大剂量维生素C与路丁以保护血管壁。

严重者也需用激素治疗，效果较好2.过敏性休克：BCG接种引起的全身反应，尤其是过敏性休克极为罕见–发生原因：I型变态反应，多发生于有过敏史、营养不良和病初愈后婴幼儿–临床表现：多在接种后数分钟发生，首先皮肤发痒，出现青紫斑点，继而出现呼吸困难、发绀等周围循环衰竭症状，表现为典型的急性过敏性休克反应–治疗：输氧、抗过敏、激素治疗、防止继发感染，立即注射肾上腺素，必要时输入新鲜血浆和气管切开3.BCG全身播散症：极少数人接种BCG后发生全身广泛性播散，可致死•又名BCG组织细胞病或BCG全身性感染，罕见的异常反应–发生原因：机体免疫功能不全，卡介菌侵入血液，发生全身性播散。

原发性或继发性免疫缺陷者接种后均易于发生–临床表现：•接种后数月至数年发病，1~12个月多见•起病多于周围淋巴结开始：如从接种侧腋下、耳前或颈部淋巴结发生肿大，范围逐渐增大，成为溃疡→累及整个淋巴系统•从淋巴系统又逐步累及到内脏器官，以肝、脾、肺多见•广泛性骨痛：X线骨骼可有囊肿，多发性溶解性病灶，活检显示病灶和囊肿中含有大量抗酸杆菌的化脓性胶状物质•病理切片：免疫功能测定正常者→多为结核样肉芽肿形成，典型的干酪样坏死，上皮样细胞和朗格汉斯巨细胞，周围淋巴细胞浸润；免疫缺陷者→化脓性肉芽肿病变，或仅见个别巨细胞，无典型结核样肉芽肿•病变组织或脑脊液中可找到大量抗酸杆菌•病人免疫力极度低下，消瘦、色素沉着、乳糜腹水、胸腔积液和黑便，可并发各种细菌、真菌感染–诊断：应同时满足以下条件：•卡介苗感染——培养及生化方法确定为卡介苗•播散——除接种部位外，全身至少有两处以上感染(感染证据：培养阳性或组织病理学证实抗酸杆菌阳性)；或者血培养或骨髓培养阳性•与分枝杆菌感染相一致的全身症状，典型临床表现包括发热、体重减轻、贫血和死亡❖诊断依赖于体液标本培养有结核杆菌生长，组织活检可查到结核杆菌和结核病变，菌型鉴定为卡介苗株–治疗：异烟肼、利福平等抗结核+转移因子等免疫增强剂，输血和对症治疗一例全身播散性卡介苗感染CT片（纵膈窗）一例全身播散性卡介苗感染CT片（肺窗）急性粟粒型肺结核HRCT：弥漫分布均匀、大小一致的粟粒样结节，边缘清楚和模糊（模糊者多）五、卡介苗接种后的异常反应（10）4. 其他异常反应：•发生原因：–超剂量接种–接种途径错误，皮下或肌肉注射过深–部位错误–用作其他制剂•临床表现：–接种局部红肿和溃疡：•皮内BCG误种皮下，大部分儿童可发生局部严重反应•出现时间：皮上误种晚于皮内误种，一般在接种后10~16天，平均12天即在局部发生1~2个凸起的直径20mm左右的较硬结节，日渐扩大，局部无红肿热痛感觉,约1个月后在结节中心开始软化，形成溃疡穿孔，溃疡向其他方向延伸，渐成瘘管或窦道，溃疡上覆有渗出物，上有红色肉芽组织增生，病程较长，数月或半年；若BCG误注入肌肉内，则在肌肉深部形成寒性脓肿•临床表现：–局部淋巴结肿大和溃破：•一般发生在误种后2~7天，局部腋下或全身浅表淋巴结肿大，有少数儿童与正常接种后1个月至数月接种的同侧锁骨下也出现淋巴结肿大•大小如黄豆者可视为一般反应，大过蚕豆者视为异常反应•初起时淋巴结较硬，皮肤表面无改变，以后逐渐软化，形成脓肿•严重者局部皮肤渐变暗红，脓液可穿破表皮，形成溃疡，个别可形成瘘管•时间较长，不易愈合，个别可达1年以上•临床表现：–全身症状：•体温升高，低热，37.8~38.5℃•乏力、烦躁不安、食欲减退•可有干性或湿性罗音•X线检查肺纹理增加、肺门阴影增多或出现肺部异常阴影•很少引起肺结核•治疗：–全身治疗：•口服异烟肼，儿童按每日每千克体重8~10mg，1次顿服，每日总量不超过300mg，至局部反应完全消失或局部已化脓破溃在停药•如在服用异烟肼的同时加服利福平，效果更好•适当补充营养和维生素•治疗：–局部治疗：•立即用异烟肼作局部封闭，越快越好，可使局部不发生溃疡或淋巴结肿大等异常反应•方法：用异烟肼50mg加于0.5%普鲁卡因溶液于局部作环状封闭，每日1次，连续3次后改为每3天1次，共计8~10次•溃疡面较严重者，在用异烟肼液冲洗后，可撒异烟肼粉或利福平粉于溃疡面上——利福平除有抗结核作用外，还有广谱抗菌作用，对其他继发感染也有效•其他治疗同BCG的加重反应误种案例•将卡介苗作百白破误注皮下0.5ml,•处理：局封6次•脓肿仍形成，穿破表皮溢出脓液。